В терапевтическом процессе

Поскольку наши пациенты приносят нам, как правило, далеко не самые радостные чувства и эмоции, вряд ли нуждается в обосновании, что вся терапевтическая работа связана с негативными переживаниями. Существует множество вариантов таких чувств, возникающих у обеих сторон. Но одновременно с этим есть и особые ситуации, когда терапевтическая ситуация осложняется ярко выраженной ненавистью пациента, которая в отдельных случаях провоцирует столь же яркую реакцию аналитика. Именно такие варианты и предполагается рассмотреть в кратком сообщении.

Первое упоминание о так называемых «негативных терапевтических реакциях», нередко заводящих всю проделанную работу в «тупик» мы находим уже у Фрейда (5), который в 1918 году в работе посвященной Человеку-Волку упоминает о том, что всякий раз, когда пациентом было что-то понято (из ранее существовавшего лишь в бессознательном), его симптомы на какое-то время усиливались. Анализируя эту специфику, Фрейд делает предположение, что негативная терапевтическая реакция в данном случае является следствием вины и потребности в наказании, как например, в случае осознания Сергеем Панкеевым его тайного торжества, что теперь, после смерти сестры Анны, он остался единственным наследником. То есть, в данном случае негативная терапевтическая реакция связывалась исключительно с осознанием интрапсихического конфликта, но проецировалась в межличностные отношения терапевта и пациента.

Позднее Карл Абрахам (8) и Мелани Кляйн (1) предпринимают попытку объяснить эти феномены с точки зрения зависти, в частности, к аналитику. Когда пациент чувствует, что аналитик приобрел для него какой-то особый авторитет, и одновременно опасается зависимости от своего терапевта, по мнению вышеупомянутых авторов, он вынужден попытаться отвергнуть его, чтобы не признавать собственной зависти к его интуиции и глубине познаний, избегая, таким образом, усиления аффекта беспомощности и зависимости. В другом случае Кляйн указывает на связь между ревностью и завистью, источником которых являются представления, что другой пациент находится с аналитиком в более близком межличностным контакте, а данный пациент считает себя менее интересным для терапевта. Как мы видим, в этом случая негативная терапевтическая реакция исходно связана с межличностными отношениями и проецируется на них же.

В качестве ситуации, требующей самостоятельного анализа, Абрахам указывает на специфику нарциссической личности, у которой внешняя готовность пройти анализ сочетается с мощным протестом против аналитика, как родительской фигуры. Свободные ассоциации таких пациентов остаются контролируемыми, они пытаются быть аналитиками не только самим себе, но и своему терапевту, не позволяя развиваться позитивному переносу. Абрахам связывает происхождение такой реакции с фиксацией на орально-садистической стадии развития и подчеркивает, что такой пациент воспринимает анализ как атаку на его нарциссизм, и нередко все терапевтические усилия разбиваются об эту «скалу». Опыт показывает, что такая ситуация не так уже редко встречается в процессе учебного анализа, который требует, как правило, от вполне сохранной личности отказа от присутствующих в каждом из нас фантазийного и идеального в пользу реального. И первый этап в преодолении такого сопротивления, вероятно, мог бы быть связан с его вербализацией аналитиком и обсуждением.

Со сходных позиций этот процесс рассматривает и Хайман Спотниц (3), указывая на случаи, когда тяжело нарушенные пациенты сопротивляются прогрессу терапии, чтобы не позволить аналитику достигнуть успеха, и таким образом – сохранить свою связь с ним.

Обращаясь к известному выражению Фрейда о терапевтическом процессе, как «доращивании» пациента, мы могли бы объединить все упомянутые случаи тезисом о том, что по достижении определенного «возраста» и обретении тех или иных защит, многие люди не хотят принимать свою новую взрослость, а если точнее - расставаться с иллюзией своей предшествующей взрослости, или – еще точнее – не хотят еще раз взрослеть.

Они готовы мстить родителям, Богу или судьбе, близким или аналитику за все реальные и мнимые психические травмы детства, и исходят при этом из вполне понятных побуждений: сохранить (пусть и не вызывающие радости, но нередко - единственно имеющиеся) объектные отношения. А для этого надо чтобы страдали оба объекта, и в переносе пациент остается связанным с аналитиком до тех пор, пока он страдает, а еще лучше, если страдают они оба.

Такие ситуации очень не просто переносить, и здесь уместно представить несколько клинических иллюстраций.

Пациентка, страдающая депрессией, с весьма не простым анамнезом: повторяющиеся развратные действия со стороны одного из близких родственников в детстве, оставление родителями (в связи с учебой в вузе) у бабушки (что было воспринято как: «Я такая плохая, что меня невозможно любить»), в последующем постоянный негативизм матери, проявляющийся в отношении и фразах типа: «Какая ты некрасивая, грязная, неопрятная, неумелая и т. д.». После каждого, даже малейшего шага вперед в терапевтическом процессе, на протяжении 7 лет регулярно обвиняет аналитика в том, что он просто издевается над ней, что ничего хорошего не происходит, и она собирается уйти из терапии. Но не уходит.

В процессе одной из сессий срывается на неукротимые рыдания с громким криком, как если бы она хотела быть услышанной кем-то, находящимся где-то очень далеко: «Вы - мерзавец! Вы никогда не любили меня! Вы всегда врете мне! Я вас ненавижу!» и т.д. Аффект длится около 15 минут, в течение которых аналитик не предпринимает никаких действий. Когда пациентка немного успокаивается, продолжая всхлипывать, аналитик интересуется: может ли он что-то сказать? Когда пациентка соглашается, аналитик говорит: «Сейчас произошло что-то очень важное. Вы выразили очень много чрезвычайно мощных чувств, которые, скорее всего, долго держали в себе, не позволяя им вырваться наружу. Несмотря на наши уже давние отношения, я вряд ли мог быть их причиной. И думаю, что они относятся не совсем ко мне или даже совсем не ко мне. Я не знаю – к кому, но вы – знаете. Вы можете сказать к кому?» Пациентка тут же отвечает: «Конечно, знаю. К моей матери». Но и это аффективное признание не существенно сказалось на прогрессе терапии.

Другая пациентка, соблазненная отцом, который теперь, по ее словам, пытается загладить свою вину, предоставляя дочери возможность учиться там, где она хочет, проводить время так, как она хочет, делает дорогие подарки (квартира, машина и т.д.). Девушка (что с точки зрения психоаналитика – естественно) бросает один вуз за другим, заводит «нехорошие» знакомства, имея квартиру, живет у подруги, машиной не пользуется. На мой вопрос: «Он так богат?» - пациентка отвечает: «Нет, ему приходится напрягаться». А когда я задаю следующий вопрос: «Почему бы не наказать его другим способом: попросить еще лучшую квартиру или еще одну машину и т.д. Пусть понапрягается», - пациента говорит: «Если у меня все будет хорошо, и я стану успешной, это будет значить, что я простила его за то, что этот подонок делал со мной в детстве. Ему станет легче или лучше, а я не позволю, чтобы ему стало легче».

Пациентка не имеет своих желаний. Она даже не думает: чего бы она хотела сама? Все ее мысли заняты тем, чего хочет от нее отец, чтобы помешать ему осуществить задуманное в ее благо и искупить чувство вины. То же самое происходит в трансфере: она пытается выяснить: «Чего бы я хотел от нее?» Я, естественно, сообщаю ей, что вообще ничего от нее не хочу, кроме того, чтобы она приходила и уходила во время, говорила в процессе сессий и своевременно их оплачивала. Само собой разумеется, она тут же начинает все это нарушать, но эта тема намного доступнее для обсуждения. Вообще, надо признать, что мы нередко недооцениваем обсуждение сеттинга и его нарушений, а это – один из самых благодатных способов перехода от «здесь и сейчас» к «там и тогда».

А теперь сделаем переход к чувству мести, которые может становиться способом защиты или избегания иных – более тяжких - чувств. Мы не так уж часто вспоминаем о мести, но нередко охваченность этим чувством составляет самую большую проблему наших пациентов. Пациентам бывает очень трудно прийти к осознанию, что они мстят самим себе, отказываясь реализовать свой личностный потенциал. Как можно было бы объяснить такую ситуацию?

В работе «Тотем и табу» (6) Фрейд предлагает весьма убедительную интерпретацию. Он говорит о потребности в наказании, которое неизбежно следует за нарушением табу, даже если это нарушение было вынужденным или непреднамеренным. В таких ситуациях терапия, как показывает опыт, должна строиться на принятии того, что прежде чем пациент перестанет мстить другим (что всегда гипотетично), он должен научиться не мстить себе. В некотором смысле такие ситуации можно было бы характеризовать как расщепление: пациент относится к себе, как к другому, и наказывает себя с такой же яростью и неукротимостью, как другого. По этой же причине пациенты всегда с некоторой опаской относятся к интерпретациям, так как бояться, что им придется услышать о себе нечто не очень лестное, и им придется затем наказывать себя. Как многим коллегам известно, мной вообще не используются интерпретации (2).

Еще одна иллюстрация. Муж пациентки относится к ней достаточно тепло и заботливо, но уже на протяжении нескольких лет отказывает ей в сексуальной близости под самыми различными предлогами (усталость, нездоровье, истощение, возможно - импотенция). Через некоторое время пациентка узнает о том, что у него есть любовница, и даже не одна. В процессе сессий она многократно рассказывает о навязчивой фантазии, как ее муж попадет в аварию, после которой он будет прикован к постели и, наконец, поймет, что ее любовь – это единственное ценное, что было в его жизни. Я замечаю, что, в общем-то – она рисует довольно мрачную картину ее будущей жизни: парализованный муж, горшки-бинты, никакого секса, вообще никакой заботы и внимания со стороны мужа, да и лишение большей части семейного бюджета. И затем добавляю: «Почему бы в ваших фантазиях не развестись с ним или дать, например, ему погибнуть в той же аварии?» Пациента тут же отвечает, что это никак не входит в ее планы: «Я хочу, чтобы он страдал, и долго». Мое высказывание о том, что, таким образом, она наказывает скорее себя, чем его, встречается полным приятием: «Ну и пусть». Чувство мести оказывается таким же ненасыщаемым, как и любовь.

Со временем мне все-таки удается уговорить ее попробовать расширить варианты ее фантазий и преодоления сложившейся ситуации (повторю еще раз – варианты фантазий). Через какой-то период она приходит и сразу заявляет: «Ну вот, я завела любовника, как вы и хотели». Я спрашиваю: «Я когда-нибудь говорил об этом?» - «Нет, - отвечает она, - не говорили. Но я чувствовала, что вы этого хотите». Честно говоря, я не думал об этом и, зная о типичных ситуациях «полу-ухода» супругов с последующим возвращением в семью, больше рассчитывал на этот (примирительный) вариант. Но я также понимал ее потребность проекции вины вовне, и на этом этапе не стал исследовать эту проблему. В последующем она ушла к своему любовнику, оставив дочь-подростка с весьма тяжелым характером (как результат их супружеских проблем) на попечение мужа. Месть таки состоялась.

Фантазии о мести очень часты в аналитическом материале. И, как представляется, их следовало бы поощрять, и одновременно контролировать, чтобы они оставались только фантазиями. Фантазии о мести – это способ защиты от чувства унижения, безнадежности и бессилия. В определенном смысле фантазии играют роль замещающего действия и одновременно это регресс к магическому мышлению, которые в совокупности предотвращают реальную месть. Это возможность (хотя бы в своих ментальных представлениях) не чувствовать себя жертвой и сохранять контроль над ситуацией.

Еще один демонстративный случай. Пациент на протяжении нескольких лет («перестроечного периода») вместе с другом детства создал солидный бизнес: от торговли с лотка до нескольких солидных магазинов. И на этом этапе друг «кинул» его, оставив практически ни с чем. Обратился по поводу депрессия от понесенных моральных и материальных утрат. На протяжении нескольких лет пациент вербализует на сессиях планы все более и более изощренной мести – от поджога автомобиля бывшего друга до его физического устранения. На вопросы: «А что это даст?» - реагирует адекватно: «Ничего не даст. Только злобу вымещу, и пойду в тюрьму». Постепенно тема мести в материале пациента истощается, и появляются планы превзойти обидчика экономически, и наказать его таким образом. Через 5 лет эта задача оказывается близкой к выполнению, и в этот же период бывший друг, решает как бы «вернуть долг», и передает пациенту в собственность один из больших магазинов (чтобы прояснить мотив, добавим: передает пациенту и в равной доле своей бывшей жене – которую этот друг недавно оставил, и которая ничего не смыслит в коммерции). После некоторых колебаний, пациент принимает это предложение, а затем вступает еще и в кратковременные любовные отношения с бывшей супругой бывшего друга, хотя и сознает, что это – не более чем еще один вариант удовлетворения чувства мести. Через 9 лет терапии пациент признает, что она была его единственной «отдушиной» и спасла его от параноидального стремления к мести и реализации катастрофических решений.

Повторим еще раз, что понятие «негативная терапевтическая реакция», как определял ее Фрейд, применимо только в тех случаях, когда пациент демонстрирует усиление симптомов или разочарование и отказ от терапии сразу после определенного облегчения или даже решения его проблемы (то есть, когда у терапевта есть все основания полагать, что пациент должен почувствовать себя лучше). Фрейд также отмечает, что такая реакция содержит в себе определенный намек на негативный прогноз терапии, особенно если к ней присоединяется установка на обесценивание аналитика с демонстрацией неприкрытой враждебности, вплоть до выражений типа: «То, что вы говорите, мог мне сказать любой дурак», - или даже более жестких. Карен Хорни в своей работе 1936 года «Проблема негативной терапевтической реакции» (9) описывает динамику таких ситуаций следующим образом: а) сначала явное облегчение; б) затем бегство от перспективы улучшения; в) за которым следует разочарование в терапии и ощущение безнадежности; г) с закономерным желанием прекратить терапию. И даже если эта динамика не так явна, негативная терапевтическая реакция может манифестироваться резким повышением уровня тревожности. Это обусловливается тем, что невротическое страдание выполняет слишком ценные для пациента функции, чтобы он мог легко от него отказаться.

Карен Хорни также указывает на то, что негативная терапевтическая реакция часто связана с определенной структурой характера, а именно – мазохистическим характером, и в этом случае такую реакцию можно прогнозировать заранее. Акцентируя внимание на том, что нередко негативная реакция появляется сразу после хорошей интерпретации аналитика, Хорни выделяет несколько типов реакций пациентов и их генез, но в качестве одной из главных причин автором отмечается ориентация на соперничество с аналитиком и направление всех усилий на то, чтобы не допустить его превосходства над собой. Поскольку соревновательность играет чрезвычайно важную роль в нашей культуре, то ее можно считать одной из «заданных» характеристик человеческой природы. Невротическая соревновательность, по Хорни, побуждает человека сравнивать себя с каждым, и ненавидеть всех, кто является более успешным, более почитаемым, более способным и т. д. Самооценка таких пациентов строиться только на фантастических ожиданиях своих собственных достижений, результатом чего должно стать слепое поклонение всех окружающих. С этим обычно сочетается желание компульсивно обесценивать или безжалостно сметать со своего пути всех реальных или потенциальных соперников, включая своего аналитика. Такие пациенты не могут пережить даже того, что у аналитика есть другие пациенты, и они защищаются тем, что полностью игнорируют этот факт («Никого кроме мня!»).

Одновременно с этим, Карен Хорни обосновывает, что негативная терапевтическая реакция может быть особой формой страха успеха. Она отмечает, что повышенная тревожность в нашей культуре обычно компенсируется двумя основными способами: стремлением к власти и стремлением к любви, что может объясняться тезисом: «Если у меня будет абсолютная власть, никто не сможет мне навредить», - или - «Если ты меня любишь, ты мне не навредишь». Надо признать, что это очень сомнительное положение, ибо любовь сама по себе стимулирует тревожность, и самые большие разочарования нам приносят именно те, в чьей любви мы хотели бы быть бесконечно уверены.

Поскольку в статье Хорни основное внимание уделяется все-таки неудачной интерпретации аналитика, а мне не близок интерпретационный подход, думаю, этим можно было бы огриничиться, но стоит упомянуть, что после семидесяти лет почти полного забвения, негативная терапевтическая реакция вновь привлекла особое внимание специалистов, и вышло сразу несколько статей, посвященных как самой проблеме (11, 12), так и уже исторической работе Карен Хорни (13, 14).

В заключение несколько слов о ненависти аналитика. Мы такие же люди, и ничто человеческое нам не чуждо. Ненависть к пациенту может быть как отражением его ненависти к аналитику, так и появляться вследствие упорной ориентации пациента на нежелание никакой позитивной динамики. В последнем случае аналитик становится лишь безразмерным контейнером для бесчисленных и бесконечных жалоб пациента на превратности судьбы. Форм проявления такого сопротивления – бесчисленное множество, но самая мучительная из них – молчание пациента (иногда на протяжении десятков сессий). И если аналитику не удается преодолеть этот вариант сопротивления, его ненависть также становится безграничной. Самостоятельную группу источников ненависти составляют проблемы платежеспособности, адекватной затрачиваемым душевным силам, а также ситуации, когда пациент оказывается примитивной личностью, не способной осознавать психологическую природу его страдания и принимать психологическую помощь.

Чтобы быть хоть немного защищенными от отраженной (собственной) ненависти, уместно периодически вспоминать известное выражение Жака Лакана, заметившего, что когда пациент говорит с вами, то не себе, а когда – о себе, то не с вами, - а значит, его ненависть относится не к нам, а к тем, кого, как отмечал Фрейд (7), он любил или любит, или должен был бы любить, но не может.

Второй возможный вариант защиты терапевта представляется методически не менее важным. Большинство людей приходят к нам, чтобы решить какие-то свои проблемы, и многие специалисты оказываются пленниками этого запроса, предпринимая попытки осуществления этой задачи – принять решение за пациента, предлагая ему все новые и новые варианты интерпретаций. А он последовательно отвергает их, потому что это ваши интерпретации и решения, а не его, и даже есть вы однажды найдете подходящий ему вариант – ответственность за это решение будет вашей, а пациент так и останется ребенком, за которого решают другие. Намного более рациональным представляется подход ориентированный не на решение, а на совместное исследование проблем пациента; подход, исходящий из того, что конкретные решения всегда глубоко индивидуальны, а, следовательно: как и сама проблема, так и способ ее решения всегда принадлежат пациенту, а мы лишь помогаем их найти. Этот способ всегда есть у пациента, но сопротивление не позволяет его обнаружить. Поэтому мы работаем преимущественно с сопротивлением и, как не раз отмечал Хэролд Стерн: каждый раз когда мы преодолеваем сопротивление, личность растет.

Еще один нередкий повод для провокации ненависти со стороны аналитика – требование от терапевта гарантий успеха и доказательств его квалификации или того, что ему можно доверять. У различных специалистов здесь могут быть разные подходы. Мне ближе вариант: «Никаких гарантий и никакого доверия», - и тогда уместен (в той или иной форме) такой вопрос к пациенту: «Судя по вашему рассказу, вы никогда особенно не доверяли ни себе, ни своим родителям, ни своим друзьям, более того – многие из тех, кого вы считали самыми близкими людьми, вас предавали. Почему вы должны доверять мне? Все что я могу попытаться сделать, помочь вам научиться доверять хотя бы одному человеку – самому себе». Давая гарантии в любой форме, мы принимаем ответственность на себя, а наша главная задача научить пациента принимать ответственность хотя бы за одного человека – самого себя – на себя.

Анализ – это не только работа с воспоминаниями и травмами. Это всегда пересмотр истории. Нам, живущем в государстве, где история пересматривалась не раз на протяжении жизни одного поколения, намного легче понять, как болезненно пересмотр прошлого влияет на настоящее. Помочь пациенту стать другим, это отчасти еще и убийство его прежнего, отнюдь не метафорическое. И хотя эта идея вряд ли осознается пациентом, но страх небытия «меня прежнего», всегда присутствует.

Мы сами тоже меняется вместе с каждым пациентом и с каждым завершенным или прерванным случаем. Страх разрушения собственной личности в результате работы с пациентами – это также один из нередких вариантов, но здесь уже нет никаких готовых рецептов, и мы признаем, что единственным способом сохранения своего психического здоровья и профессионального долголетия – это регулярные супервизии и повторный анализ, к которому, как показывает современный опыт, прибегают все больше российских специалистов, имеющих солидную практику.

Библиографический список

1. Кляйн Мелани (Klein Melanie). Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. Пер. с англ. А.Ф.Ускова. – СПб.: Б.С.К., 1997. – 96 с

2. Решетников М.М. Психоанализ - без интерпретаций? / В кн. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий. - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. -С. 267-290

3. Спотниц Хайман (Spotnitz Hayman). Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория, техники. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004. – 296 с.

4. Стерн Харольд. (Stern Harold). Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии. Пер. с англ. Е.Замфир и О.Лежниной. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2002. – 212 с.

5. Фрейд Зигмунд (Freud Sigmund). Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. / Собр. соч. в 26 томах. Том 4. / Пер с англ. С.Панкова. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2007. – 376 с.

6. Фрейд, Зигмунд (Freud Sigmund). Тотем и табу / Пер. с нем. М. Вульфа. - СПб.: Азбука-классика, 2005.

7. Фрейд Зигмунд (Freud Sigmund). Скорбь и меланхолия. Вестник психоанализа, № 1 - 2002. – C. 13-30.

8. Abraham Karl. The Influence of Oral Eroticism on Character Formation. Selected Papers. – London, Hogarth Press, 1927. – pp. 440-457.

9. Horney Karen. The Problem of the Negative Therapeutic Reaction – Psychoanalytic Quarterly, LXXXVI, 2007. - pp. 27 - 42.

10. Bernstein June. A Resistance to Getting Better. – Modern Psychoanalysis, 2004. - Vol. 29, # 1. – pp. 37 – 42.

11. Goldberg Jane G. Fantasies of Revege and Stabilization of the Ego: Acts of Revenge and the Ascension of Thanatos. – Modern Psychoanalysis, 2004. - Vol. 29, # 1. – pp. 3 – 21.

12. Newsome Faye. Envy and the Negative Therapeutic Reaction. – Modern Psychoanalysis, 2004. - Vol. 29, # 1. – pp. 43 - 48.

13. Orgel Shelley. Commentary on “The problem of the Negative Therapeutic Reaction” by Karen Horney – Psychoanalytic Quaterly, LXXVI, 2007, pp. 43-58

14. Spilliius Elizabeth. On the Influence of Horney's “The Problem of the Negative Therapeutic Reaction” - Psychoanalytic Quaterly, LXXVI, 2007, pp. 59-75.