Биоэтика в контексте научного прогресса

Исключительным фактором, повлиявшим на возникновение биоэтики, являются последствия научно-технического и технологичес-

кого прогресса, а также стремительное саморазвитие биомедицины. Именно это очень часто понуждает современных ученых и медиков философски переосмысливать традиционные понятия и представления о роли и месте медицины в лечении пациентов, а также о начале и конце человеческого существования. Биоэтика дает им образцы интеллектуально-нравственного обоснования и социально-культурного оформления тех научных дискуссий, в ходе которых широкая мировая общественность принимает вместе с учеными решение о том, где же пролегают естественные границы модификации человеческого развития. Это все открытые вопросы, не имеющие однозначного решения. Вопрос в биоэтике ставится таким образом, чтобы парадигмально заключить, что значит быть человеком? Именно он становится одним из самых жгучих не только в научно-познавательной деятельности. От характера его разрешения зависит сегодня морально-правовая оценка творческих инновационных действий ученых и медиков, а также правовая и нравственная роль пациентов и их родственников в конкретных ситуациях исследования, диагностирования и лечения.

Как известно, в 1967 г. южноафриканский хирург К. Бернард (1922-2001) впервые в мире пересадил пациенту сердце. Он извлек бьющееся сердце у женщины, мозг которой был уже необратимо поврежден в результате автомобильной катастрофы. Общественная реакция на это революционное событие оказалось крайне противоречивой. Одни люди считали К. Бернарда чуть ли не героем, создавшим научный метод спасения сотен тысяч неизлечимых больных. Другие же, напротив, обвиняли его в убийстве: ведь он изъял еще бьющееся сердце, прервал одну жизнь, чтобы спасти другую. Имел ли он на это моральное право? Или убийства не было, поскольку, если у человека погиб мозг, то он фактически уже не человек, независимо от того, бьется его сердце или нет? На эти вопросы не может быть однозначного ответа. Всю полноту ответственности берет на себя специалист. Тем самым он реализует принципы биомедицинской этики.

Или пример другого свойства, но тоже не имеющий однозначной оценки и, соответственно, решения. В 1996 г. в Англии методом клонирования была создана овечка Долли. Ее появление на свет стало возможным благодаря прорыву в области биотехнологий: овечка была зачата не в результате слияния яйцеклетки и сперматозоида, а путем внедрения ядра клетки молочной железы взрослой овцы в неоплодотворенную яйцеклетку, лишенную своего ядра.

Таким образом, Долли имела гены, идентичные генам донора ядра, т.е. была клоном - генетически идентичным организмом. На сегодняшний день удалось успешно клонировать карпа, крысу, мышь, овцу, быка, лошадь, собаку, мула и некоторых других животных. В природе встречается немало естественных клонов. Все они возникают при вегетативном размножении растений, при делении одноклеточных. Однояйцовые человеческие близнецы также являются клонами друг друга. Они возникают в результате разделения оплодотворенной яйцеклетки на два зародыша.

Создание Долли и других клонов стало причиной всевозможных научных, философских и этических дискуссий касательно возможностей последующего клонирования животных и человека, а также моральной допустимости внедрения этого метода в практику. Однако никуда не уйдешь от вопроса, разрешено ли будет заводить потомство людям, чьи дети заведомо будут больными. И пока непонятно, какие могут существовать нравственные основания запрещать создание клона, который, скорее всего, будет здоров. Здесь традиционная этика и деонтология абсолютно бессильны. Только современное биоэтическое мышление ученых и медиков в ответе за подобные новации.

Клонирование человека делится на репродуктивное и терапевтическое. Первое используется для получения потомства. Проблема репродуктивного клонирования особенно актуальна для бесплодных людей, а также людей нестандартной половой ориентации, не способных или не желающих заводить детей естественным путем. Создание клона потребует хорошо обдуманного решения взрослого человека, а значит, клон будет желанным ребенком. А вот при половом размножении беременность нередко бывает нежелательной, особенно в наше время. Терапевтическое клонирование связано с получением эмбриональных стволовых клеток с идеальной генетической совместимостью для трансплантации больному. Полученные клетки могут быть использованы для лечения таких пока неизлечимых заболеваний, как болезнь Паркинсона, Альцгеймера, врожденные болезни сердца, мышечная дистрофия, диабет и др.

Вторая причина исключительного интереса к этой проблеме - появившаяся надежда на решение проблемы бесконфликтной трансплантации клеток и тканей и таким путем создание принципиально новой клинической практики. В сущности, речь идет о создании новой крупной ветви современной медицины. Однако следует заметить, что в настоящее время надежды и ожидания терапевтиче-

ского клонирования существенно превышают скромные реальные достижения. Область применения клеток или тканей, полученных из стволовых клеток, в клинической практике определены пока в самых общих чертах. Поэтому медикам еще только предстоит создать морально-правовые нормы по изучению стволовых клеток и коллекцию (банк) стволовых клеток для исследовательских и клинических целей. «Изучение стволовых клеток, - пишет академик РАН и РАМН М.А. Пальцев, - приближает нас к пониманию глубинных основ жизни. В то же время проблема стволовых клеток имеет огромный общественный резонанс, она обсуждается с точки зрения политики, религии, этики и экономики».

Сегодня хорошо изучены три вида стволовых клеток: гемопоэтические, из которых происходят все виды клеток крови, мезенхимальные, дающие жизнь клеткам, из которых строится кость, хрящ, соединительная, жировая и другие ткани, и эмбриональные, обладающие способностью к бесконечной пролиферации и плюрипотентностью. Эффект от введения стволовых клеток в органы и ткани осуществляется в основном не за счет передифференцировки их в клетки соответствующей ткани, а благодаря выделению стволовыми клетками определенных химических соединений. Этот коктейль, включающий множество ростовых факторов и цитокинов, попадая в кровь больного, оказывает трофический эффект и фактически является катализатором, который способен нормализовать биохимические процессы в органах и тканях. Короче говоря, использование стволовых клеток обещает, по сути, совершить революцию в клинической медицине. Однако интерес медиков и общественности связан не только с потенциальной возможностью использования стволовых клеток для лечения сложных болезней, а также с озабоченностью этическими проблемами.

Несомненно, стволовые клетки имеют хорошую перспективу в ближайшие годы стать одним из эффективных инструментов лечения различных заболеваний и повреждений. «Можно уверенно сказать, - заявляет академик М.А. Пальцев, - что наступившее столетие будет и «веком стволовых клеток». Использование стволовых клеток избавит людей от многих тяжелых, а иногда и неизлечимых болезней. Создание новых клеточных технологий позволит обойтись без трансплантации органов, которые всегда находятся в дефиците. Клеточные технологии помогут впервые создать «запасные части» для человеческого организма». Однако, предупреждает ученый и философ медицины, «новые технологии несут в себе известный риск

и непредвиденные осложнения», которые необходимо решать на правовом поле и на принципах биомедицинской этики.

В будущем весьма актуальной окажется и генная терапия, потому что развитие современной медицины не самым лучшим образом отразилось на числе генетических заболеваний людей: болезни, ранее не совместимые с жизнью, теперь уже не мешают оставлять потомство. Избавить последующие поколения от болезней предков смогут современные инновационные биотехнологии.

Основная задача биомедицинской этики - способствовать выявлению различных точек зрения на сложнейшие морально-правовые проблемы, обусловленные развитием науки, техники и биомедицины. Это проблемы, которые в разной степени связаны с сохранением естественной жизни на Земле или возможностями ее радикальной модификации. Так возникли вопросы: «Допустимы ли в принципе попытки создания генетическими методами новой природы человека, который смог бы приобрести высокие физические, психические и умственные качества?»; «Эвтаназия - преступление или акт милосердия?»; «Можно ли сообщать пациенту диагноз, особенно если болезнь неизлечима?»; «Нужно ли спрашивать разрешения у родственников умершего при заборе его органов для пересадки другим людям?». Эти и многие другие вопросы волнуют не только ученых, медиков, но и широкую общественность. Биомедицинская этика призвана способствовать поиску морально и социально приемлемых решений этих и подобных им вопросов.

Любой практический врач одновременно является ученым. В каждом конкретном случае он осуществляет научный поиск истины, т.е. устанавливает характер и причину заболевания - ставит диагноз, распознает болезнь и самостоятельно определяет пути и средства лечения. Все это требует не только научных знаний и умений, но и искусства анализировать полученные первичные сведения о пациенте и характере его заболевания, а затем самому осуществлять все необходимые экспериментальные действия. Научно-технический прогресс и современные высокие технологии во многом облегчили познавательную работу врача, но при этом обострили многие проблемы в сфере моральных отношений, особенно в научном сотрудничестве ученых и практических врачей.

Если профессиональная этика ученого всецело подчинена решению научных проблем, поиску истины, то этика врача - еще и обеспечению физического и духовного (особенно в психиатрии) здоровья

человека, его эффективного лечения. Как в морали исследователей, так и в морали всех медицинских работников особое место занимает этика взаимоотношений между коллегами, так как сегодня лечение людей - дело коллективной ответственности. В сфере медицины, несмотря на своеобразие, действуют преимущественно общие морально-нравственные принципы, особенно если возникают научные споры и дискуссии. Во врачебной деятельности имеются и сугубо свои моральные принципы: «уважай автономию пациента», «храни врачебную тайну», «согласовывай с пациентом и его родственниками клинические эксперименты». Те или иные новаторские действия врача подлежат нравственной оценке, а порой и оценке правового характера.

Сегодня нет сомнения в том, что вследствие углубления и расширения научных, технических и технологических возможностей решения жизненных проблем, особенно проблемы сохранения здоровья людей, возникли острые моральные проблемы, разрешить которые весьма нелегко. Знаменитый физик-теоретик, один из создателей квантовой механики В. Гейзенберг (1901-1976) поставил перед учеными и врачами вопросы, обусловленные небывалыми достижениями науки и техники XX в.: «Упомяну для примера вопрос об ответственности исследователя за практическое применение результатов его исследовательской работы или еще более трудный вопрос из области современной медицины: сколь долго врач обязан или имеет право продлевать жизнь умирающего пациента. Размышление над такими проблемами не имеет ничего общего с расшатыванием этических принципов. И я не могу себе представить, чтобы на подобные вопросы можно было ответить просто путем оценки прагматической целесообразности наших действий».

Сегодня в условиях развития науки, техники и биомедицины возникает потребность в консолидации естественнонаучного и гуманитарного знания на нравственной основе, имеющей жизнеутверждающее значение и для самого человека, и для общества в целом. Во все времена этому способствовала философия как олицетворение гуманности. Главный вопрос биомедицинской этики как части человеколюбивой философии - это вопрос о ее социальном и культурном признании научно-медицинским сообществом и обществом в качестве некоего нравственного барометра научно-технического прогресса. Внедрение гуманистических идей и идеалов биомедицинской этики в медицину, науку и практику не может быть отложено ныне на отдаленную перспективу. Причем гуманистические идеалы и принципы,

уважение к людям, их правам, чести, достоинству, духовная свобода личности, невозможно привнести в здравоохранение извне. Во многом это выбор самой личности, прежде всего каждого врача, каждого медицинского работника.

Таким образом, можно говорить о взаимосвязи и взаимозависимости биоэтики и ее прикладной области - биомедицинской этики. Это обусловлено тем, что сегодня многие научные исследования и действия специалистов, биологов и медиков, затрагивают непосредственные жизненные интересы каждого человека и всего человечества. Поэтому потребовалась морально-правовая определенность в отношении феноменов сбережения жизни и упреждения преждевременной смерти - всего, что входит в проблемное поле и биоэтики, и особенно биомедицинской этики. Вместе с тем смысловым стержнем биомедицинской этики, определяющим морально-правовое содержание научно-биологических исследований и инновационных медицинских манипуляций, является повседневная конкретная клиническая практика врачей, выходящая за рамки биоэтики.

Если традиционная медицинская этика стремится к нормативности, то в биомедицинской этике возможны и даже необходимы взаимоисключающие точки зрения, основывающиеся на так называемых открытых проблемах науки и медицины, плюрализме мнений профессиональных врачей и даже отсутствия у них согласия на нормативном уровне. В связи с этим в биомедицинской этике обращается внимание на необходимость морально-правовой консолидации во взаимоотношениях, складывающихся между пациентами и медицинскими работниками. Для этого и врачам, и пациентам следует помнить о следующем.

• Пациенты обладают правом на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские данные о возможном риске применения предлагаемых и альтернативных методов лечения, сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о прогнозе и плане лечебных мероприятий.

• Пациент имеет моральное право ознакомиться и с иным мнением о его заболевании и способах лечения.

• Полная информация может быть и сокрыта от пациента, но только лишь в тех случаях, когда есть все основания полагать, что эта информация вместо пользы может причинить пациенту вред.

• Медицинскую информацию пациенту следует давать в доступной для него словесной форме, сводя до минимума использова-

ние непривычных для него терминов. А если пациент не владеет языком данной страны, то необходимо обеспечить ему ту или иную форму перевода.

• Пациент имеет право отказаться от информации, и это его желание должно быть выражено в явной форме.

• Пациент обладает правом выбрать лицо или лица, которым он считает возможным сообщать необходимую информацию о своем здоровье.

• Во всех случаях любое медицинское вторжение в личную жизнь пациента предполагает уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает сам пациент.

• Пациенты, поступающие в лечебно-профилактическое учреждение, могут рассчитывать на наличие в нем инвентаря и оборудования, необходимого для гарантированного сохранения медицинской тайны, но особенно когда его работники осуществляют исследовательские и лечебные процедуры.

• Пациент при поступлении в лечебно-профилактическое учреждение должен получить сведения об именах и профессиональном статусе тех, кто будет оказывать ему медицинские услуги, и правилах внутреннего распорядка.

• При выписке из лечебного учреждения пациент получает выписку из истории болезни с указанием диагноза и лечения.

• У пациента есть право отказываться от медицинской помощи или приостановить ее проведение. Возможные последствия отказа следует разъяснить пациенту.

• Если же пациент не в состоянии сам выразить свою волю, а медицинское вмешательство необходимо по неотложным показаниям, то решение принимает компетентная медицинская сторона.

• В случаях, когда требуется согласие законного представителя пациента, но получить его не представляется возможным, медицинское вмешательство может быть осуществлено без согласия законного представителя пациента.

• В случаях, когда законный представитель пациента не дает согласия на медицинское вмешательство, а врач или иной производитель медицинских услуг считает, что в интересах пациента вмешательство следует произвести, решение должно быть принято судом или другой арбитражной инстанцией.

• Во всех иных случаях, когда пациент сам не в состоянии осознано дать информированное согласие, а его представитель, уполномоченный на это пациентом, отсутствует, надо сделать все возможное, чтобы процесс принятия решения был в моральном и правовом плане полноценным.

• Любая информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и способах лечения, а также любые другие сведения о личности должны сохраняться в секрете даже после смерти пациента.

• Все данные о пациенте, способные раскрыть его личные тайны, должны быть защищены. Степень этой защиты должна быть адекватна форме хранения данных о пациенте как личности.

• Конфиденциальную информацию можно раскрыть только в случае, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента либо этого требует закон.

• Врачам запрещается вторжение в личную и семейную жизнь пациента, за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого.

Вопросы для самопроверки

1. Каковы главные проблемы биомедицинской этики?

2. Как соотносятся биоэтика и биомедицинская этика?

3. Какова главная идея биомедицинской этики?

4. Как проявляется биологическое учение о жизни в биомедицинской этике?

5. Моральные аспекты применения стволовых клеток в медицине?

6. В чем новизна во взаимоотношениях медиков и пациентов в свете идеологии биомедицинской этики?

7. Как в биомедицинской этике рассматривается проблема свободы выбора и ответственности врача и пациента?