Задача 36. Пролонгированная беременность

Беременная В., 26 лет, поступила в роддом в 13.00 часов, в сроке беременности 43 недели, по поводу начавшейся родовой деятельности.

Жалобы на схваткообразные боди в животе.

Из анамнеза. Менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Беременность вторая, желанная. Б женской консультации наблюдается регулярно, течение беременности без особенностей Первая беременность закончилась родами в 42 недели, без осложнений, три года назад.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С, Ps 76 в мин, АД 110/70 - 120/70 мм рт. ст.

Status obstetricus. ОЖ 108 см. ВДМ 37 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Пальпаторно: схватки регулярные, интенсивные, по 20-30 секунд, через 4-5 минут. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена вправо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per vaginam: шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, легко растяжимые, по проводной оси таза, открытие 3 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. При осмотре излились светлые околоплодные воды в количестве 100 мл. Мыс не достижим.

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 8 баллов.

В 23.⁰⁰ часа

Родоразрешилась живым ребенком мужского пола, массой 3900 г, длиной 50 см. Кожные покровы розовые, чистые, закричал сразу, громко, рефлексы хорошо выражены, движения активные, сердцебиение 134 уд/мин. На головке определяется большой родничок с гранью 2 см, в области малого родничка родовая опухоль. Пупковые волосы на плечиках. Кожа не мацерирована. Ногтевые пластинки доходят до края ногтевого ложа. Послед осмотрен - цел, без патологии.

Диагноз? Оценка по Апгар?

Диагноз основной: Запоздалые роды в головном предлежании, продольное положение, II позиция. Осложнения: Раннее излитие околоплодных вод.

Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8 баллов

В настоящем случае имела место пролонгированная беременность

Часть VIII

 

ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

 

Выходные акушерские щипцы

 

Акушерские щипцы: виды, показания, техника, осложнения

 

Осложнения при наложении акушерских щипцов Кесарево сечение по сумме относительных показаний Кесарево сечение по абсолютному показанию Кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости

 

Операция кесарева сечения: показания, виды, этапы Плодоразрушающая операция

Задача 37. ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

В роддом бригадой скорой помощи в экстренном порядке 11 апреля доставлена роженица Т., 22 лет.

Жалобы на головную боль, боли в эпигастрии, за последний час дважды была рвота. Со слов женщины родовая деятельность в течение 8 часов, 6 часов назад отошли воды зеленого цвета в небольшом количестве.

Из анамнеза. Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28-29 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19-лет. Настоящая беременность третья. Первая - 3 года назад, осложнилась поздним гестозом, по поводу чего в 36-37 недель были проведены индуцированные роды, родоразрешилась живым недоношенным ребенком женского пола весом 2600 г, длиной 43 см. Вторая - 2 года назад закончилась медабортом в 6-7 недель по желанию женщины, послеабортный период без осложнений.

Последняя менструация 14-18 июля. Данная беременность желанная, в браке, на учете в женской консультации с 6-7 недель, осложнилась ранним гестозом легкой степени тяжести, лечение не проводилось. В 26 недель патологическая прибавка массы тела, проба Мак-Клюра-Олдрича положительная (20 минут), поставлен диагноз - гестоз легкой степени. В 28, 32, 36 недель женщину направляли на стационарное лечение, от которого она отказывалась. Затем в течение 2-х недель на прием в женскую консультацию не приходила.

Status praesens. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. ЧДД 20 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. и 160/110 мм рт. ст. Ps 99 в мин. Отеки голеней, передней брюшной стенки.

Status obstetricus. Размеры таза: 27-29-31-21. Матка овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. ОЖ 98 см. ВДМ 38 см. Схватки по 30-40 сек, через 1-2 мин, тужится. Сердцебиение ясное, ритмичное, 168 уд/мин.

Предварительный диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Срочные роды И, второй период, головное

предлежание.

Осложнении: Преэклампсия. Раннее излитие околоплодных вод.

 _____________Гипоксия плода.

Тактика

Влагалищное исследование проводить нельзя! В приемное отделение вызван анестезиолог с целью нейролептанальгезии внутривенно на 20 мл 20% глюкозы введено 5 мл 0,25% раствора дроперидола и 2 мл 0,005% раствора фентанила, ингаляция через маску смеси закиси азота с кислородом.

АД снизилось до 130/95 мм рт. ст. и 135/95 мм рт. ст., Ps 87 в минуту Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведено 70 мл концентрированной мочи, отправлена в лабораторию. Сердцебиение плода приглушено, 110 уд/мин, ритмичное, ниже пупка.

Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы

сформированы правильно.

Per vaginam: шейка матки мягкая, сглажена, открытие 11 см, стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода малого таза, малый родничок под лоном.

Параллельно была проведена катетеризация подключичной вены, начата инфузионная терапия. Выполнена интубация трахеи и продолжена ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Дальнейшая тактика?

Наркоз, наложение выходных акушерских щипцов.

Показания: преэклампсия, острая гипоксия плода.

Условия: полное открытие шейки матки, головка плода в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере, соответствие размеров плода и таза матери, отсутствие плодного пузыря, живой плод.

Обезболивание: сомбревин 500 мг внутривенно.

Техника наложения акушерских щипцов: проведена катетеризация мочевого пузыря и эпизиотомия. После чего согласно трем тройным правилам (см. стр. 154) введена левая ложка левой рукой в левую половину таза под контролем 4 пальцев правой кисти. Рукоятка передана ассистенту Правая ложка правой рукой в правую половину таза под контролем 4 пальцев левой кисти Ложки сомкнуты, замок закрылся. Пробная тракция положительная. Ложки введены так, что верхушка их обращена кпереди, расположены на головке плода бипариетально, проводная точка «смотрит» на замок, т. е. щипцы наложены на поперечный размер головки в поперечном размере выхода таза. Тракция на колени, на грудь и на лицо. Извлечен живой доношенный ребенок женского пола весом 3400 г, длиной 52 см, передан неонатологу. Оценка по шкале Апгар в конце 1 минуты и через 5 минут 7 баллов.

Как вести III период родов?

Учитывая оперативные роды, проведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Послед осмотрен, цел, оболочки все, кровопотеря по Репи­ной 200x2=400 мл. Матка сократилась, плотная. Послед отправлен на гисто­логическое исследование Шейка матки и влагалище осмотрены в зеркалах, разрывов нет Проведено ушивание эпизиотомного разреза. На кожу наложено 4 шелковых шва.

Акушерские щипцы: виды, показания, техника, осложнения

В современном акушерстве используется модель акушерских щипцов Симпсона-Феноменова, состоящая из двух ложек, имеющих две кривизны: головную и тазовую,

Различают:

- Типичные (выходные) щипцы, накладываются на головку плода, находящуюся в плоскости выхода малого таза;

- Атипичные (полостные) щипцы, накладываются на головку плода, на

ходящуюся в полости малого таза. Показания

Со стороны матери - прогрессирование тяжести гестоза при неэффективности управляемой гипотонии;

- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг. Со стороны плода - острая внутриутробная гипоксия плода. Условия

1. Полное открытие шейки матки;

2. Головное предяежание;

3. Доношенный плод;

4. Головка в полости малого таза или в плоскости выхода малого таза;

5. Соответствие размеров головки плода и таза матери;

6. Живой плод,

7. Отсутствие плодного пузыря;

8. Катетеризация мочевого пузыря.

Техника.

Три тройных правила

I. Введение ложек:

1.Левую ложку,

2.Левой рукой,

З.В левую сторону таза,

П. Размещение ложек:

1. Бипарнетально,

2. Проводная ось таза, щипцов и головки совпадают,

3. Проводная точка смотрит на замок

III Направление тракций:

1. На колени,

2. На себя (на грудь),

З. На лицо. При заднем виде - отличие в обратном направлении тракций.

Пробная тракция, затем тракций через 30-60 секунд, по 20-30 секунд. Через 4-5 тракций перерыв 1-2 минуты (размыкать щипцы).

Техника полостных акушерских щипцов отличается от техники выходных щипцов тем, что одна из ложек щипцов - "блуждающая" (перемещается рукой акушера). При положении стреловидного шва полозки плода в левом косом размере "блуждающая" ложка - левая, при правом косом правая.

В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах размеры головки увеличиваются на 0,8 см и возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов сочетается с эпизиотомией.

Обезболивание общее (внутривенный наркоз). После операции - ручное отделение плаценты и выделение последа. Послеродовой отпуск 86 дней.

Наложение акушерских щипцов является крайне редкой родоразрешающей операцией и расценивается в современном акушерстве как неправильно спрогнозированные роды.