Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

НЯК- хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым

диффузным язвенно-воспалительное поражением ее слизистой оболочки.

Этиология.

Няк является аутоимунным заболеванием. На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды (стресс).

Патоморфология.

Поражение начинается от прямой кишки - зубчатой линии и распространяется в проксимальном направлении. В отличие от болезни Крона при язвенном колите в патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка и подслизистып слои. Характерны узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя - тремя параллельными рядами. Дно мелких язв чистое, у крупных покрыто сероватым налетом фибрина. Описаны редкие случаи перфорации язв. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке).

Классификация

По локализации: ■

- дистальный колит (проктит и проктосигмоидит)

- левосторонний колит

- тотатьный колит

По течению:

- мосниеносная форма

- острая форма

- хроническая форма

рецидивирующая

непрерывная

По степени поражения слизистой оболочки кишки

I степень: минимальная

II степень: умеренная

III степень: резко выраженная

По тяжести клинических проявлений
- лёгкое течение
- течение средней тяжести
- тяжёлое течение

 

Признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая
Частота стула (раз в сутки)	<4	5-6	>6
Ректальное кровотечение	Незначительное	Выраженное	Резко выраженное
Температура тела	Нормальная	Субфебрильная	38 и > в течение 2 дней из 4-х
ЧСС	Нормальная	<90	>90
Hb, г/л	>111	105-111	<105
СОЭ, мм/ч	<26	26-30	>30

КЛИНИКА

Три ведущих синдрома: нарушения стула, геморрагический и болевой. Позже присо­единяются общие симптомы: анорексия, тошнота и рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало заболевания может быть постепенным или острым.

У большинства больных наблюдают учащение стула (в тяжёлых случаях до 20 раз в сутки). Часто при позыве на дефекацию выделяется только кровянистая слизь.

НЯК, начинающийся постепенно, обычно клинически проявляется только ректальным кровотечением. Кровотечения чаще возникают из мелких язв толстой кишки. Заболевание сопровождается значительным кровотечением, если воспалительный процесс распространя­ется в проксимальном направлении на большую часть толстой кишки.

Боли имеют ноющий характер. Локализация зависит от протяжённости патологического процесса (ча­ще в левой половине живота). Интенсивность болей нарастает через 30—90 мин после еды. По мере развития заболевания теряется связь между приёмами пищи и болями в животе (т.е. угасает
гастроколитический рефлекс, при котором вслед за приёмом пищи воз­никает усиленная перистальтика кишечника). Неприятные субъективные ощущения у больных вызывают тенезмы, для которых характерна боль в прямой кишке в сочетании с недостаточным опорожнением кишечника.

Внекишечные проявления язвенного колита:

- артриты, спондилиты,

- поражения органа зрения (ириты, коньюктивиты и блефариты),

- заболевания полости рта (стоматиты),

- печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз),

- заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая
эритема, узелковый полиартериит),

- тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз, амилойдоз.

Диагностика.

Пальцевое исследование прямой кишки - перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.

Эндоскопическое исследование: значительное количество слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую, отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок;утрачивается сосудистый рисунокхарактерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки;исчезает гаустрациятолстой кишки. Различные по величине и форме эрозии и язвы с подрытыми краями и дном покрытым гноем и фибрином. Наличие одиночной язвы должно
настораживать в отношении рака.При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. НЯК лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости - токсический мегаколон, часто выявляется пневматизация поперечной ободочной кишки, при перфорации толстой кишки под куполом диафрагмы можно выявить свободный газ.
2. Ирригоскопия: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная мелкими изъязвлениями ("пушистый вид "), псевдополипы; при длительном течении НЯК, возникает сужение просвета толстой кишки и ее ригидность, симптом "шнура шланга."; при обострениях толстая кишка "укорачивается" вследствие мышечного спазма, но не фиброза.

ОАК:анемия и лейкоцитоз в различной степени,

Биохимия крови: гипо- и диспротеинемия.

Микробиологическое исследование. Выполняются мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений. Изменения облигатной микрофлоры, снижение положительных находок Lactobacillus bifidus до 61% (у здоровых до 98%). резкое возрастание молочнокислых, кишечных, паточек и энтерококков. Значительные изменения в составе микробов факультативной группы - рост патогенных стафилококков (превышает их содержание по сравнению с нормой в 60 и более раз) протея. Дислокация кишечной микрофлоры до желудка включительно.

Данные	НЯК	Болезнь Крона
Клинические признаки
Прямокишечные кровотечения	Около 85% случаев	Около 40% случаев
Потеря веса	непостоянно	Всегда при поражении тонкои кишки
Анальные и перианальные проявления	редко	В 20-80% случаев
Внутренние свищи	редко	В 20-40% случаев
Риск малигнизации	Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания	Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯКе
Макроскопические признаки
Протяженность поражения	непрерывное поражение, нарастающая от дистальных отделов в проксимальном направлении	Сегментарное поражение
Вид слизистой	Псевдополипы, глубокие подрытые язвы	Отдельные язвы, «булыжная мостовая», свищи
Серозная оболочка	нормальная	Часто жировые подвески спаяны
Длина кишки	укорачивается	нормальная
Доброкачественные рубцовые стриктуры	редко	часто
микроскопические признаки
Глубина поражения	Слизистый и подслизистый слой	трансмуральное
язвы	Широкие и глубокие	поверхностные
«резанные» тречины	редко	часто
гранулемы	нет	всегда
Подслизистый фиброз, лимфойдная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов	редко	всегда

Осложнения.

Токсический мегаколон

Перфорация толстой кишки

Стриктуры прямой или толстой кишки.

Профузное кишечное кровотечение.

Острая токсическая дилятацня толстой кишки

Перианальные осложнения: парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.

Рак толстой кишки

Лечение.

Диета №4 - механически щадящая, с повышенным содержанием легкоусвояемых белков (нежирное мясо, рыба, свежий творог). Овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный, небольшими порциями. Избегать горячей и холодной пищи. При тяжелых формах дополнительно парентеральное питание.

Базисная терапия: 5-АСК - Сульфосалазин системно и местно (в виде свечей или клизмы). Кортикостероидные гормоны системно при тяжелых формах НЯК или местно (в виде клизмы).

Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины.

Антибиотикотерапия (с учетом, чувствительности толстокишечной микрофлоры)

Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен)

Противодиарейная терапия: вяжущие средства растительного происхождения (отвары из гранатовых корок, коры желудей, настои из плодов черемухи, ягод черники, корневищ змеевика, шишек серой ольхи).

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений ( массивное кровотечение-перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению и возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии