Дифференциальная диагностика диабетических ком.

 

I. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМЫ.

1) Кетоацидотическая кома.

· ПРИЧИНЫ: интеркуррентные заболевания (о. воспалит. процессы, обострение хр. заб-ний, инфекционные болезни); нарушение режима лечения.

· КЛИНИКА: нарастающая сухость кожи и слизистых;

полиурия (олигурия à анурия); жажда; слабость, адинамия; головная боль; отсутствие аппетита, тошнота, рвота; сонливость; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; одышка à дыхание Куссмауля (глубокие дыхательные движения с шумом и подергиванием головы и шеи); 30-50% случае – клиника о. живота.

· ОАК: Лц-тоз.

· ОАМ: глюкозурия, кетонурия, пртеинурия (непостоянно)

· Б/Х крови: гипергликемия, гиперкетонемия, ↑ мочевины (непостоянно), ↑ креатинина (непостоянно).

· КЩС: декомпенсированный метаболический ацидоз.

2) Гиперосмолярная некетоацидотическая кома.

· ПРИЧИНЫ: дегидратация (рвота, диарея, прием диуретиков, нарушение концентрационной ф-ции почек, кровотечения, ожоги). Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность (интеркуррентные заб-я, хир-кие вмешательства и травмы, хроническая терапия антогонистами инсулина – ГКС, половые гормоны,терапия аналогами соматостатина - октреотид).

· КЛИНИКА: сухость кожи и слизистых; выраженная полиурия (олигурия à анурия); выраженная жажда; слабость, адинамия; ↓ тургор кожи. Мягкость глазных яблок при пальпации. Сонливость. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля – отсутствует. Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги)

· Б/Х крови: ↑↑↑ гипергликемия (>30 ммоль/л), нет кетонемии, N-е показатели КЩС, гипернатриемия.

· ОАМ: массивная глюкозурия, ацетонурии нет.

3) Лактацидотическая кома.

· ПРИЧИНЫ: ↑ обазование лактата (прием бигуанидов, декомпенсация СД, диабетический кетоацидоз, ацидоз др. генеза). ↓ клиренса лактата (поражение паренхимы почек). Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии). Беременность.

· КЛИНИКА: стойкие боли в ММ., некупирующиеся приемом анальгетиков. Боли в сердце, некупирующиеся приемом антиангинальных препаратов. Боли в животе. Слабость, адинамия. Головная боль. Тошнота, рвота. Арт. гипотония. Сонливость à оглушенностьàстопорàкома. Одышка à дыхание Куссмауля.

· Б/Х крови и КЩС: гиперлктатаемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, «анионный разрыв».

II. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.

· ПРИЧИНЫ: избыток инсулина – недостаточное поступление У извне или из эндогенных источников, ускоренная утилизация У (мышечная работа): нарушение диеты, передозировка инс-на или препаратов сульфанилмочевины, прием алкоголя, физ. нагрузки, нарушение ф-ии печение и почек.

· КЛИНИКА: - адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, сильный голод, беспокойство, агрессивность. – Нейроглюкопенические симптомы: слабость, ↓ концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома.

· ОАК: гипогликемия <2,8 ммоль/л, при коме - <2,2 ммоль/л

 

14 .Острые осложнения сахарного диабета. Классификация. Причины развития.

I. Острые осложнения.

1. Гипергликемическая кома:

· Кетоацидотическая (сухость кожи, слабость, жажда, запах ацетона, дыхание Куссмауля; ОАМ: глюкоз-, кетон-, пртениурия; б/х: гипергликемия, геперкетонемия)

· Гиперосмолярная некетоацидотическая (сухость кожи, слабость, жажда, полиморфная неврологическая симптоматика, мягкость глазных яблок при пальпации)

· Лактацидотическая (стойкие боли в мм, сердце, животе,↓ АД, дыхание Куссмауля, сонливость à оглушенность à ступор à кома)

2. Гипогликемическая кома (тахикардия, мидриаз, потливость, тошнота, голод, беспокойство, слабость, головная боль, парестезии, поведенческие нарушения, судороги, кома)

II. Диабетические микронгиопатии

1. Диабетическая ретинопатия – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при СД, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения. Стадии: 1) непролиферативная (микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты, макулопатия); 2) препролиферативная (мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии); 3) пролиферативная (неоваскуляризация области ДЗН и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния). Осложнения: тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки, вторичная глаукома.

2. Диабетическая нефропатия – специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого хар-ся развитием ХПН. Стадии: 1) микроальбуминурия; 2) протеинурия с сохраненной азотвыделительной ф-цией почек; 3) ХПН.

III. Диабетические макроангиопатии

1. ИБС

2. ХСН

3. Цереброваскулярные заболевания – нарушения кровоснабжения ГолМ вследствие повреждения сосудов ГолМ. Классификация: инсульт (ишемический, геморрагический – кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние), преходящее нарушение мозгового кровообращения, деменция.

4. Периферические ангиопатии – хр. окклюзионные заболевания аа ↓ конечностей. Классификация по типу окклюзии: 1) тазовый (аорта, подвздошные аа); 2) бедренный (бедренные и подколенные аа); 3) периферический (аа голени и стопы). Стадии: I – бессимптомная (боли отсутствуют); II – боли при нагрузке (перемежающаяся хромота); III – боли в покое (боль постоянная); IV – трофические нарушения (некрозы, гангрена).

IV. Диабетическая нейропатия – поражение НС при СД. Классификация:

· Поражение ЦНС:

1. энцфалопатия

2. миелопатия

· Поражение периферической НС:

1. диабетическая полинейропатия: формы - сенсорная (симметричная, несимметричная), моторная (симметричная, несимметричная), сенсомоторная (симметричная, несимметричная);

2. диабетическая мононейропатия – изолированное поражение проводящих путей черепных или СпМ-нервов;

3. автономная (вегетативная) нейропатия. Формы: кардиоваскулярная, гастроинтестинальная, урогенитальная, бессимптомная гипогликемия и др.

V. Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стопы при СД, хар-ся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов. Классификация – формы: нейропатичская (без остеоартропатии, диабетическая остеоартропатия – сустав Шарко), нейро-ишемическая, ишемическая. Степени: 0 – язвенного дефекта нет, но есть костные и суставные аномалии; 1 – поверхностная язва без признаков инфецирования; 2 – глубокая язва, инфецированная, без вовлечения костной ткани; 3 – глубокая язва + абсцесс с вовлечением костной ткани; 4 – ограниченная гангрена, 5 – гангрена всей стопы.