Хронические гепатиты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

ХАГ – это прогрессирующее воспаление печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся наличием антител в сыворотке крови и гипергаммаглобулинемией.

Этиология – неизвестна, генетическая предрасположенность (HLA DR3, DR4)

Патогенез - повышенная иммунореактивность

1 теория: нарушение функции Т-лимфоцитов приводит к неконтролируемой продукции IgG В-лимфоцитами. Действие данных аутоантител направлено против неизмененных белков, входящих в состав мембраны гепатоцитов. Образующийся на поверхности гепатоцита комплекс антиген-антитело является мишенью для лимфоцитов, имеющих Fc-рецепторы к Ig (естественных киллеров). Для активации этих лимфоцитов не требуется предварительного взаимодействия с антигеном-мишенью. Таким образом, антигены гепатоцитов при присоединении к ним аутоантител приобретают специфичность, а лимфоциты завершают разрушение клеток.

2 теория: на поверхности гепатоцитов имеются аутоантигены, специфические для данного заболевания и связанные с HLA-антигенами. При этом происходит сенсибилизация HLA-ограниченных иммуноцитов с последующим увеличением клона сенсибилизированных эффекторных клеток. Активированные иммуноциты (цитотоксические Т-лимфоциты) инфильтрируют ткань печени и разрушают гепатоциты, на поверхности которых представлены аутоантигены-мишени. Лимфокины облегчают клеточные взаимодействия, способствуют новой экспрессии антигенов HLA 2 класса, увеличивают количество аутоантигенов, расположенных на поверхности гепатоцитов, активируют иммуноциты и принимают непосредственное участие в разрушении клеток. Одновременно происходит внутриклеточная молекулярная адгезия, вызванная провоспалительными цитокинами, что способствует прикреплению эффекторных клеток к клеткам-мишеням и облегчает их разрушение.

Клиника:

§ Заболевают преимущественно женщины, обычно выявляется у пациентов моложе 40 лет.

§ У 38 % больных имеются сопутствующие иммунные заболевания (НЯК, ДТЗ, СКВ и т.д.).

§ Имеет бессимптомное, субклиническое течение, поэтому диагностируется на стадии цирроза печени

§ Возможно острое, даже молниеносное течение; при этом иногда ставится ошибочный диагноз острого вирусного или токсического гепатита.

§ Аутоиммунный гепатит не сопровождается выраженным холестазом. Поэтому преобладание таких изменений, как повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, зуд, гиперпигментация и повреждение желчных протоков, выявляемое при гистологическом исследовании, предполагает наличие другого заболевания (например первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита или аутоиммунного холангита) – атипичные формы.

§ Отсутствуют специфические жалобы.

Диагностика:

§ иммуносерологическими маркерами аутоиммунного гепатита являются антигладкомышечные (ASMA) и антиядерные (ANA) антитела. Титр антител может колебаться; иногда они вообще исчезают, особенно во время лечения кортикостероидными гормонами. Минимального титра антител, на основании которого полученный результат относят к сероположительным, не существует, однако у взрослых пациентов титры должны быть > 1:40. Сывороточные титры > 1: 80 подтверждают правильность диагноза. (1 тип ANA — антитела к ядерным антигенам; SMA — антитела к гладкой мускулатуре, 2 тип - anti-LKM-1 — антитела к микросомам печени и почек)

§ отсутствовуют серологические свидетельства вирусных гепатитов В, С и D.

§ гипергаммаглобулинемия (особенно повышении уровня IgG (отличительный признак заболевания)

§ быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов.

§ при гистологическом исследовании ступенчатые некрозы с лобулярным гепатитом (или без такового) или мостовидными некрозами (или без таковых).

Лечение:

Преднизон в сочетании с азатиоприном или только преднизон в более высоких дозах. Обе схемы лечения одинаково эффективны; при этом возникает клиническая, биохимическая и гистологическая ремиссия заболевания, а также увеличивается выживаемость. Комбинированная терапия характеризуется меньшей частотой возникновения побочных эффектов по сравнению с монотерапией высокими дозами, поэтому предпочтительна у тех больных, которые хорошо переносят азатиоприн. При монотерапии стероидными гормонами выраженные побочные эффекты не развиваются, если курс лечения составляет менее 18 месяцев, а доза преднизона не превышает 10 мг/сут

Лечение традиционными методами продолжают до наступления ремиссии, развития побочных эффектов, клинического ухудшения состояния (срыва компенсаторных реакций) или подтверждения факта недостаточной эффективности. Основная проблема лечения больных с аутоиммунным гепатитом — рецидивирование заболевания после прекращения стероидной терапии.

 

ХВГ – персистирующее воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное привести к циррозу печени и печеночно-клеточному раку.

КЛАССИФИКАЦИЯ: - ХВГ В, С, D, неуточненной этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся более 6 мес, вызванное неизвестным вирусом).

КЛИНИКА: течение – латентное. Жалобы – общая слабость, быстрая утомляемость, артралгии, отсутствие аппетита, постоянные боли в правом подреберье. Желтуха, асцит, кровоподтеки при незначительных травмах, продолжительные кровотечения при незначительных травмах – нарушение ф-ции печени в терминальной стадии (цирроз). Внепеченочные поражения: гепетит В - узелковый полиартериит, хр. гломерулонефрит, гепатит С – гриоглобулины (ЦИК) à артралгии, артриты, сосудистая пурпура, мезангиокапиллярный нефрит, В-клеточная лимфома, сухой кератоконъюнктивит, синдром Рейно, миокардит,полимиозит, красный плоский лишай.

ЛЕЧЕНИЕ: Критерии успешного лечения – стойкя элиминация вируса из крови, нормализация активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины в печени.

· Хр. гепатит В

1. α-ИФ (иммуностимулирующее действие) 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 р/нед в/м или п/к. Хр. HbeAg-позитивный гепатит – 4-6 мес, хр. HbeAg-негативный гепатит – 12 мес.

2. ЛС с прямым противовирусным действием, основанном на подавлении репликации вируса – нуклеозидные аналоги (лмивудин 100 мг/сут внутрь) – 1 год и более.

· Хр. гепатит С: пролонгированный ИФ – пэгинтерферон-α 1 р/нед + нуклеозидный аналог рибавирина 12-15 мг/кг ежещневно 6-12 мес.

· Хр. гепатит D: ↑ дозы ИФ 5-10 млн ЕД ежедневно или ч/з день 1 год и более.

Лечение хр. вирусных гепатитов. Критерии успешного лечения – стойкя элиминация вируса из крови, нормализация активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины в печени.

· Хр. гепатит В

1. α-ИФ (иммуностимулирующее действие) 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 р/нед в/м или п/к. Хр. HbeAg-позитивный гепатит – 4-6 мес, хр. HbeAg-негативный гепатит – 12 мес.

2. ЛС с прямым противовирусным действием, основанном на подавлении репликации вируса – нуклеозидные аналоги (лмивудин 100 мг/сут внутрь) – 1 год и более.

· Хр. гепатит С: пролонгированный ИФ – пэгинтерферон-α 1 р/нед + нуклеозидный аналог рибавирина 12-15 мг/кг ежещневно 6-12 мес.

· Хр. гепатит D: ↑ дозы ИФ 5-10 млн ЕД ежедневно или ч/з день 1 год и более.

Лечение хр. циррозов: устранение этиологического фактора, профилактика и лечение его осложнений.

- Первичный билиарный цирроз: урсодезоксихолиевая кислота 15 мг/кг пожизненно – замедление прогрессирования заболевания.

- Печеочноклеточная недостаточность: профилактика и лечение кровотечений (переливание СЗП), инфекционных осложнений (АнБ-терапия), печеночной энцефалоптии. Пересадка печени.