Критические состояния в клинике инфекционных болезней. Таблица 36. Патогенез ведущих клинических симптомов ОПН

Таблица 36. Патогенез ведущих клинических симптомов ОПН

Клинические симптомы ОПН

Патогенез клинических симптомов

 

Сухость во рту, жажда, осиплость голоса Повышение АД

Периферические отеки (при поражении почек по типу нефроза) Брадикардия, нарушения ритма сердца

Слабость, головокружение, нарушение сна, неврологи­ческие симптомы Нарушение зрения, «муш­ки», «туман» перед глазами Фибриллярное подергива­ние мышц

Судорожный синдром

Нарушение сознания

Кома

Тошнота, рвота, боль в жи­воте, диарея

Геморрагический синдром Анемия, тромбоцитопения Присоединение вторичной' микрофлоры с развитием гнойно-септических ос­ложнений

Внутриклеточная дегидратация, ацидоз

Повышение образования ангиотензино-гена II, вторичный альдостеронизм Снижение онкотического давления плаз­мы крови Альдостеронизм Гиперкалиемия

Поражение азотистыми шлаками ЦНС, уремия, метаболический ацидоз

Поражение ЦНС, отек дисков зритель­ных нервов

Гиперкалиемия и метаболический аци­доз

Азотемия с поражением ЦНС Отек-набухание головного мозга Уремия, азотемия с поражением ЦНС Отек-набухание головного мозга Отек мозга, терминальная азотемия (уремическая кома)

Поражение ЦНС, азотемия, метаболи­ческий ацидоз, дисэлектролитные нарушения

Азотемия, ацидоз, тромбоцитопения

Азотемия

Иммунодепрессивное действие избытка

продуктов азотистого обмена

Дефицит иммуноглобулинов

фекционных больных и для дифференциации ОПН с другими неот­ложными состояниями.

Клиника. В течении ОПН различают 4 стадии:

— предолигурическая (начальная, или инициальная);

— олигоанурическая, в которой можно выделить фазы:

а) олигурии;

б) анурии;

— полиурическая;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

— реконвалесценции (восстановительная).

/. Клиника начальной стадии соответствует клинической картине того инфекционного заболевания, при котором развивается ОПН, т.е. не имеет каких-либо специфических проявлений. Данный пери­од еще называют инкубационным, хотя в это время ОПН может быть диагностирована инструментальными и лабораторными методами (измерение СКФ, допплерография сосудов почек, радиоизотопная ренография, измерение клиренса креатинина, мочевины, натрия, соотношения осмолярности плазмы крови и мочи и т.д.). Между тя­жестью течения ОПН и длительностью ее начального периода су­ществует обратная зависимость: чем короче этот период, тем тяже­лее ОПН.

//. Олигоанурическая стадия. А. При субклиническом течении ОПН протекает легко, с относительным снижением диуреза (неоли-гурическая форма ОПН, ОПН без олигоанурии), который может составлять более 1000 мл/сут, не сопровождается какими-либо кли­ническими симптомами, характерными для ОПН, выявляется лишь лабораторно и инструментально. Против «чисто» функциональных нарушений почек в таких случаях свидетельствуют результаты при­жизненного морфологического исследования биоптатов почек, а также появление слабо выраженной полиурической фазы у таких больных. Эта форма ОПН чаще всего развивается при сальмонелле-зе с умеренной, вовремя не устраненной дегидратацией, а также при средней тяжести формах ГЛПС, лептоспироза. Продолжительность олигоанурической стадии при субклиническом (малосимптомном) течении ОПН обычно от 1 до 2 сут.

Основные критерии тяжести ОПН:

— степень выраженности неврологических нарушений (затормо­женность или возбуждение, степень нарушения сознания, из­менения сухожильных и брюшных рефлексов, появление пато­логических рефлексов и судорожного синдрома) как проявле­ние уремического синдрома;

— степень желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, боль в животе, развитие острых язв желудка и кишечника, диа­рея или парез кишечника) также как проявление уремии;

— степень выраженности геморрагического синдрома — от мик-рогеморрагий и повышенной кровоточивости до массивных смертельных кровотечений и гематом;

— степень выраженности гемодинамических нарушений;

— степень и длительность азотемии (содержание мочевины, креа­тинина, мочевой кислоты, аммиака в крови);

— степень и выраженность электролитных нарушений, в первую очередь — гиперкалиемии, в том числе по клиническим прояв-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

542 ------------------------------------------------------------------------------------

лениям (частота пульса, наличие аритмии, изменения на ЭКГ, перистальтика кишечника, судорожные подергивания мышц);

— степень ацидоза, внутриклеточной дегидратации и внеклеточ­ной гипергидратации (периферические отеки, отек легких, моз­га, судорожный синдром, повышение ЦВД, одышка, цианоз);

— степень угнетения иммунного ответа при уремическом син­дроме, проявляющаяся частотой и тяжестью бактериальных и грибковых суперинфекций, которые могут быть непосредс­твенной причиной гибели больных.

Б. Олигурическая стадия при легкой форме ОПН ничем принци­пиально не отличается от субклинической формы и также нередко протекает без олигурии, но характеризуется появлением несколь­ких симптомов, характерных для уремии и не характерных для со­ответствующего периода того инфекционного заболевания, на фоне которого возникла ОПН. У больных появляются небольшая сухость во рту, незначительная жажда, слабость, головная боль, подташнива-ние без рвоты, повышенная возбудимость, снижается аппетит, ухуд­шается сон. Нарушения рефлексов, появление патологических реф­лексов не характерны. Может быть небольшое послабление стула и несильная боль в животе. Геморрагический синдром не характерен, однако может усилиться до этого имевшийся (если он закономерно развивается при данной инфекции). Эта стадия при легкой форме ОПН обычно составляет от 1 до 3 сут. Почасовой диурез редко сни­жается ниже 30 мл/ч, отеки, нарушения сердечного ритма, одышка, повышение АД не характерны.

В. При средней тяжести ОПН в стадии олигурии характерны жа­лобы на жажду, сухость языка, глухой голос, что свидетельствуете внутриклеточной дегидратации, а также на головную боль, бессон­ницу, возбуждение, умеренную тошноту (рвота— редко), умерен­ную боль в животе, послабление стула. Объективно выявляют блед­ность кожных покровов без акроцианоза, умеренную тахикардию и приглушенность тонов сердца (может быть брадикардия за счет ги-перкалиемии), незначительно повышенные АД и ЦВД, небольшую одышку в покое, болезненность при пальпации живота, его вздутие, усиление перистальтики кишечника, микропризнаки геморрагичес­кого синдрома, повышение сухожильных рефлексов, анизорефлек-сию, снижение брюшных рефлексов, появление патологических рефлексов Гордона, Бабинского, Оппенгейма и др.

Кроме того, ОПН средней тяжести характеризуется относитель­но менее продолжительным начальным периодом (до 2—4 сут), чем при легком течении, большей продолжительностью олигурическо-го периода (до 4 сут), постоянством развития олигурии со сниже­нием почасового диуреза менее 45—35 мл /ч в течение более суток.