Критические состояния в клинике инфекционных болезней 8 страница

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

535

ИТШ, острой недостаточности коры надпочечников, выраженному ДВС-синдрому. Поэтому ОПН у таких больных развивается преиму­щественно по ренальному типу, характеризуется более доброкачес­твенным течением и меньшей летальностью.

При гемоглобинурийной лихорадке, осложняющей лечение маля-рии-vivax, отложение гемоглобина в просвете канальцев является не столько причиной, сколько следствием олигоанурии. При этом основной причиной развития ОПН является гемолитический криз с шоковой реакцией, что вызывает снижение почечного кровотока и нарушение микроциркуляции в сосудах почек. Массивный гемолиз при тропической малярии или лекарственный гемолиз при vivax-ма-лярии сопровождается образованием продуктов распада гемогло­бина, вызывающих «цитокиновый взрыв»: выброс большого коли­чества цитокинов, резко ухудшающих микроциркуляцию в почках, снижающих кровоток в клубочках и повышающих проницаемость их мембран. В результате этого продукты распада гемоглобина и эритроцитов попадают в ультрафильтрат и мочевые канальцы, дав­ление в которых снижается, что способствует образованию цилин­дров и преципитатов с последующей вторичной обструкцией моче­вых канальцев.

Факторами, поражающими почки при тропической малярии, яв­ляются:

— гемодинамический (при развитии ИТШ или малярийного алги-да);

— гемолитический (острый внутрисосудистый гемолиз эритроци­тов);

— поражение печени;

— в одно-электролитные нарушения, ацидоз, гипоксия (особенно при малярийном алгиде и малярийной коме);

— нарушения микроциркуляции в капиллярах почки вследствие сладжа пораженных паразитами эритроцитов;

— спазм афферентных артериол почек во время малярийного па­роксизма.

Сходные черты имеет патогенез ОПН при инфекциях, сопровож­дающихся гемолизом эритроцитов (гемолитический компонент жел­тухи при лептоспирозе, сепсисе и генерализованных формах инфек­ций, протекающих по типу сепсиса).

Патогенетические механизмы ОПН при инфекциях, сопровож­дающихся выраженной гибелью исчерченных мышц (лептоспироз, столбняк) — рабдомиолизом, идентичны механизмам ОПН при ге­молизе эритроцитов. Продукты распада миоглобина оказывают действие на микрососуды почек, аналогичное действию продуктов распада гемоглобина. Обструкция мочевых канальцев миоглобином также является вторичной. Массивный рабдомиолиз описывают ча-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

536 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

ще всего при столбняке, однако сообщалось об ОПН такого же ге-неза при тяжелом лептоспирозе, трихинеллезе, легионеллезе и даже гриппе. О развитии ОПН вследствие массивного рабдомиолиза сле­дует помнить при всех инфекциях, которые могут сопровождаться поражением мышц любого генеза (микроциркуляторные, гипокси-ческие, трофические поражения, чрезмерная работа, непосредс­твенное воздействие возбудителей или их токсинов, иммунокомп-лексные поражения).

В Украине особенно часто ОПН развивается при лептоспиро­зе. Основной причиной при этом является интерстициальный неф­рит (см. соответствующий раздел). Однако иногда преобладают и другие механизмы поражения почек при иктерогеморрагическои форме лептоспироза с последующим развитим ренальной ОПН. Непосредственное действие токсинов лептоспир и иммунных ком­плексов на эпителиальные клетки канальцев и основную мембрану (некроз) приводит к повреждениям канальцев, коркового и подкор­кового вещества почек. Наиболее выраженные поражения почек могут начинаться при исчезновении лептоспиремии и высокой ли­хорадки — с 6—8-го дня болезни. Они обусловлены длительным со­хранением лептоспир в почках (до 2—3 нед, иногда— до 40 дней). При этом может страдать преимущественно эпителий мочевых ка­нальцев, особенно отделы нефрона коркового вещества почек, где наиболее интенсивен кровоток. Однако лептоспиры не проникают внутрь клеток почечного эпителия, а располагаются на поверхности мембран клеток мочевых канальцев. Продукты гибели лептоспир, их токсины вызывают гибель эпителия, повышение проницаемости ос­новной мембраны канальца с выходом ультрафильтрата в паренхиму почки, что вызывает отек, сдавление мочевых канальцев и повыше­ние внутриканальцевого давления, вплоть до канальцевого коллапса и обратного тока мочи. Снижается скорость клубочковой фильтра­ции, усиливаются гипоксия, ацидоз, что вызывает замедление кро­вотока в клубочках и капиллярах почки, повышение проницаемости мембран клубочков, гибель эндотелия клубочков, попадание эритро­цитов в ультрафильтрат и последующую выраженную эритроциту-рию и цилиндрурию, характерные для лептоспироза. Наибольшее повреждающее действие на почечный эпителий оказывают иммун­ные комплексы, содержащие IgM к лептоспирам и антигены леп­тоспир. Эти комплексы, благодаря наличию у части лептоспир спе­цифических белковых рецепторов, не блокирующихся иммуногло­булинами, фиксируются на поверхности мембран клеток мочевых канальцев и активируют систему комплемента и лизосом почечных клеток. Однако аналогично может происходить поражение эпителия клубочков, что сопровождается, помимо эритроцитурии, еще и аль­буминурией. Последняя развивается более постепенно (параллель-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

537

но нарастанию иммунных реакций замедленного типа), менее выра­жена, но сохраняется более длительно, чем протеинурия при ГЛПС. Указанные факторы в основном определяют развитие «поздней» ОПН при лептоспирозе — на 2-й неделе болезни. Однако, помимо перечисленных, факторами, способствующими (а иногда и опреде­ляющими) развитию ОПН при лептоспирозе, являются:

— гемодинамический (раннее, на 2—4-е сутки развитие ОПН вследствие ИТШ);

— микроциркуляторный (выраженные нарушения микроцирку­ляции в почках без ИТШ и при давлении в почечных артериях не ниже 60 мм рт. ст., но с микротромбозами, эритроцитарны-ми и тромбоцитарными сладжами в микрососудах почек, осо­бенно при развитии ДВС-синдрома, что может отмечаться уже к концу 1-й недели болезни);

— рабдомиолиз вследствие массивного поражения исчерченных мышц;

— массивные некрозы тканей, особенно поджелудочной желе­зы, с высвобождением большого количества протеаз, которые в последующем оказывают повреждающее действие на почеч­ный эпителий, мембраны клубочков и мочевых канальцев;

— печеночная недостаточность с образованием соединений, обла­дающих не только нейротоксическим, но и нефротоксическим действием, с выбросом в кровь большого количества протеаз вследствие разрушения лизосом печеночных клеток, с наруше­ниями гормонального (нарушение инактивации альдостерона в печени), белкового (гипоальбуминемия со снижением онкоти-ческого давления плазмы крови) и других видов обмена, что вы­зывает нарушения функции и гибель клеток соответствующих отделов нефрона;

— водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз (к которым весьма чувствительны клетки почечного эпителия), развивающиеся при лептоспирозе вследствие обильной рвоты центрального генеза, гипертермии в первые дни болезни и т. д.

Таким образом, при лептоспирозе к развитию ОПН приводит очень много повреждающих почку факторов, действующих почти одновременно. Это определяет необычную тяжесть ОПН при леп­тоспирозе с очень высокой летальностью.

Особенности патогенеза редко развивающейся ОПН при дифте­рии обусловлены различным возможным поражением почек. Ранняя ОПН развивается при гипертоксической форме дифтерии вслед­ствие ИТШ и ДВС-синдрома, начинается преимущественно по пре-ренальному типу с последующим присоединением канальцевых ме­ханизмов. По пререналъному типу развивается и ОПН при тяжелой дифтерии, осложненной тяжелым миокардитом с явлениями выра-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

538 -------------------------------------------------------------------------------------

женной сердечной недостаточности и нарушениями гемодинамики, в том числе и почечной (см. соответствующий раздел). В дальнейшем развитию ОПН способствует поражение дифтерийным токсином в первую очередь нервных волокон, регулирующих тонус почечных сосудов, трофику паренхимы почки. Дополнительными повреждаю­щими факторами являются циркулирующие иммунные комплексы и почечные аутоантитела, вызывающие поражения главным образом на уровне клубочков с развитием ОПН преимущественно по реналь-ному типу. Не исключают и прямое повреждающее действие дифте­рийного токсина на эпителий мочевых канальцев.

Особенность ОПН при желтой лихорадке (см. соответствующий раздел) заключается в большом количестве повреждающих почки факторов — тех же, что и при лептоспирозе, за исключением прямо­го повреждающего действия возбудителя и иммунных комплексов на эпителий мочевых канальцев и выраженного гемолиза и рабдо-миолиза. Несколько чаще, чем при лептоспирозе, ОПН при желтой лихорадке развивается вследствие гиповолемического, геморраги­ческого шока и ДВС-синдрома.

Этим же отличается патогенез ОПН при геморрагических лихо­радках Ласса, Эбола, Марбург. Помимо специфического поражения почек (вирусами и иммунными комплексами), при этих заболевани­ях ОПН может быть вызвана:

— гемодинамическими факторами (ИТШ, дегидратационный шок);

— микроциркуляторными нарушениями и ДВС-синдромом;

— поражением печени;

— водно-электролитными нарушениями, ацидозом и гипоксией паренхимы почек, эпителия мочевых канальцев вследствие де­гидратации, гипертермии;

— активацией протеолитических ферментов.

Эти же факторы, за исключением дегидратационного шока и вы­раженного поражения печени, могут обусловить развитие ОПН у больных тяжелой лихорадкой Конго-Крым. Однако при ней они вы­ражены в меньшей степени, чем при африканских геморрагических лихорадках, а ОПН чаще всего развивается вследствие гиповолеми­ческого геморрагического шока на фоне массивных кровотечений.

ОПН на фоне вирусных гепатитов, осложненных ОПЭ, может присоединяться в терминальных ее стадиях, за исключением ВГЕ, при котором признаки тяжелого поражения почек иногда опережа­ют первые симптомы печеночной прекомы, особенно у беременных (при ВГЕ не исключают как прямое вирусное, так и иммунокомплекс-ное поражение почек). При ОПЭ, осложняющей течение вирусных гепатитов, ОПН развивается вследствие:

— выраженного поражения почек токсическими продуктами, в

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------ ₅₃д

том числе ароматическими соединениями, в норме обезврежи­ваемыми печенью;

— снижения белковосинтетической функции печени и гипоаль-буминемии с последующим снижением онкотического давле­ния плазмы крови и фильтрационного давления в клубочках;

— выраженного увеличения протеазной активности крови, осо­бенно при сопутствующем поражении поджелудочной железы, что вызывает лизис эндотелия клубочков и эпителия мочевых канальцев, повышение проницаемости мембран, отек парен­химы почек и последующее вторичное сдавление мочевых ка­нальцев, повышение внутриканальцевого давления и снижение СКФ;

— нарушения эндокринной регуляции функции почек в результа­те нарушения инактивации в печени гормонов (например, аль-достерона);

— водно-элекролитных нарушений (гипокалиемия) и ацидоза (у пожилых людей — алкалоза);

— нарушения микроциркуляции, в том числе и в сосудах почек, нередко с развитием ДВС-синдрома.

При инфекциях, осложняющихся дегидратационным шоком (хо­лера, ПТИ, гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, кишеч­ного иерсиниоза, кампилобактериоза, эшерихиозов, гастроэнтеро-колитическая форма шигеллеза и др.), развивается преренальная ОПН, ее патогенез обусловлен относительной и абсолютной гипово-лемией, снижением почечного кровотока вследствие дегидратации и потери электролитов.

Гемодинамическим фактором с развитием ОПН преимуществен­но по преренальному типу обусловлено поражение почек и при ин­фекциях, часто осложняющихся инфекционно-токсическим шоком (менингококцемия, брюшной и сыпной тифы, чума, септическая форма сибирской язвы, генерализованный сальмонеллез, тяжелая колитическая форма шигеллеза и т. д.). Однако при этих инфекциях важную роль, в отличие от холеры и других инфекций, осложняю­щихся дегидратационным шоком, играют к тому же развитие ДВС-синдрома, активация протеаз, а нередко (например, при генерализо­ванном сальмонеллезе, брюшном тифе, легионеллезе) и поражение самими возбудителями и (или) их токсинами тех или иных отделов нефрона («ренотиф»).

Критерии разграничения преренальной и ренальной ОПН при инфекционных заболеваниях часто весьма условны. Даже при ги-поволемическом (дегидратационном) шоке нельзя говорить о чисто преренальной ОПН.

В табл. 36 представлен патогенез ведущих клинических симпто­мов ОПН, имеющих наибольшее значение для ее диагностики у ин-

540-