В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ, УСТРАН1 НИЕ ИНСУЛИНОВОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА, ЛЕЧ1 НИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Регидратация

• При уровне Na⁺ > 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, peгидратацию начинают с 2% раствора глюкозы.

• При уровне Na⁺ 145— 165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия.

• При снижении уровня Na⁺ до значений <145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

Скорость регидратации: 1-й час — 1000—1500 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час — по 500— 1000 мл физ. раствора; последующие часы — по 250 — 500 мл физ. раствора.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 —1000 мл.

Инсулинотерапия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической кои но, учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, имеет следующие особенности:

• в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых доз (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы);

• если через 4 — 5 ч с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na⁺ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы

• при одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6 — 8 и более единиц в возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга! Оптимальная скорость снижения осмолярности — не более 10 мсмоль/ч.

Восстановление дефицита калия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме.

Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного остояния, лабороторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчёт осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае индивидуально.

ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА И ЛАКТАЦИДОЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАКТАЦИДОЗА

Лактацидоз, связанный с тканевой гипоксией	Лактацидоз, не связанный с тканевой гипоксией
Тип А	ТипВ1	ТипВ2	ТипВЗ
Кардиогенный шок	Резко и длительно декомпенсированный сахарный диабет	Бигуаниды	Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке — дефицит Г6ФДГ)
Эндотоксический, гипо-волемический шок, отравление угарным газом	Нарушение функции почек или печени	Парентеральное введение фруктозы, сорбита, ксилита в больших количествах	Метилмалоновая ацидемия
Анемия	Злокачественные новообразования	Салицилаты
Феохромоцитома	Гемобластозы	Метанол Этанол
Эпилепсия	Инфекционные заболевания	Цианиды

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ:

• повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);

• снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем);

• одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств);

• тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии[фолиево-, В_п- и железодефицитные]);

• сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый выраженные поздние осложнения диабета, возраст >65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные злокачественные новообразования);

• беременность.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина	• Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков • Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов • Боли в животе • Слабость, адинамия • Головная боль • Тошнота, рвота • Артериальная гипотония • Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, с пора и комы • Одышка, впоследствии — дыхание Куссмауля
Биохимический анализ крови и КЩС	• Гиперлактатемия • Декомпенсированный метаболический ацидоз • "Анионный разрыв": Na+ - (Сl- + НСО3-,) >16 мэкв/л, а НСО3-<18 мэкв/л.

ЛЕЧЕНИЕ