Общее лечение острых отравлений

В клинической токсикологии тера­певтические мероприятия общего по­рядка играют главную роль в боль­шинстве острых отравлений.

Общие мероприятия неотложной помощи при ост­рых отравлениях включают:

— прекращение дальнейшего поступления в орга­низм и удаление невсосавшегося яда;

— ускоренное выведение из организма всосавше­гося яда;

— применение специфических противоядий (анти­дотов);

— патогенетическая и симптоматическая терапия (восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, гомеостаза, устранение отдельных симптомов и синдромов интоксикации).

 

МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРЕКРАЩЕНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ И УДАЛЕНИЕ НЕВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА:

а) при ингаляционных отравлениях — надевание противогаза, эвакуация из зараженной зоны, при не­обходимости полоскание полости ротоглотки и про­мывание глаз водой, санитарная обработка;

б) при попадании яда на кожу — механическое удаление, обработка специальными дегазирующими растворами или обмывание водой с мылом, при необ­ходимости с последующей полной санитарной обра­боткой;

в) при подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных или ядовитых ве­ществ — иммобилизация, местно холод на 6—8 ч, введение в место инъекции 5 мл 0,5% раствора ново­каина с 0,3—0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

г) при попадании яда в глаза — немедленное их промывание проточной водой (10—15 мин);

д) при поступлении яда внутрь (пероральное от­равление) — провокация рвоты, промывание желудка, очищение кишеч­ника, введение адсорбентов.

Рекомендуется, до принятия этих мер, вводить перорально химический антидот, преципитирующий данное токсическое вещество или инактивирующий его посредством окислитель­ных реакций.

Провокация рвоты самый скорый метод, который можно применять немедленно. К сожа­лению, этот метод недостаточно эф­фективный. Он противопоказан в комато­зных состояниях (немедленная опас­ность асфиксии из-за аспирации же­лудочного содержания), у сердечных больных (может вызвать коллапс), у пожилых лиц с атеросклерозом (опасность кровоизлияния в мозг), у больных с эмфиземой (опасность пневмоторакса) и у беременных (опас­ность наступления родовых схваток). Также, данный метод сравнительно противопоказан у пациентов погло­тивших концентрированные коррозивные вещества в большом количе­стве (опасность желудочной перфо­рации), у лиц, поглотивших дистиляты нефти (опасность аспирации ток­сического вещества в дыхательные пути, за которой возникает химиче­ская пневмония). С целью вызывания рвоты можно использовать подкожное введение апоморфина в до­зе 6—9 мг. Перед введением апоморфина больному даются 1—3 стакана воды. Можно вызывать рвоту рефлекторно раздражая корень языка, предварительно дав пациенту 2 – 3 стакана воды. При возможности лучше осуществлять желу­дочное промывание.

Промывание желудка самое эффек­тивное мероприятие для удаления неабсорбированных токсических веществ, находящихся в желудке. Промыва­ние желудка эффективно, если его применять в течение первых 6 часов, а иногда оно эффективно и спустя 12 часов после отравления. Если желудоч­ное промывание применяется рано, в первые часы, оно оказывает решающее влияние на эволюцию отравления. Однако, промывание желудка противопоказано и опасно при отравлениях коррозивными ве­ществами, потому что введение зонда может вызвать геморрагии или перфорацию пище­вода и желудка. Перед промыванием желудка устраняются угро­жающие жизни состояния, судороги, обеспечивается адекватная вентиляция легких, изо рта удаляются съемные зубные протезы. Пострадавшим, находящим­ся в коматозном состоянии, а также при вероятных ортостатических явлениях желудок промывается в положении на левом боку. При вялых глотательном и кашлевом рефлексах целесообразна предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Зондовое промывание желудка осуществляется 10—15 л воды комнатной температуры (18—20° С) пор­циями не более 0,3 – 0,5 л (чтобы содержимое желудка не попадало в кишечник) с помощью системы, состоящей из воронки объемом не менее 0,5 л, соединительной трубки, тройника с грушей и толстого желудочного зонда (диаметром не менее 1 см). Показателем правильного введения зонда является выделение желудочного содержимого из воронки, опу­щенной ниже уровня желудка. Промывание осущест­вляется по принципу сифона. В момент заполнения водой воронка находится на уровне желудка, затем поднимается на 30—50 см. Потом воронка опускает­ся, промывные воды сливаются и процедура повторя­ется. В систему не должен попадать воздух. При на­рушении проходимости зонда система пережимается выше тройника и проводится несколько резких сжа­тий резиновой груши. Желудок промывается до «чи­стой» воды. Для химического исследования забира­ется содержимое желудка или первая порция промыв­ных вод.

После окончания промывания через зонд вводятся адсорбент (3—4 столовые ложки активированного уг­ля в 200 мл воды) и слабительное: масляное (150— 200 мл вазелинового масла) или солевое (20—30 г сульфата натрия или магния в 100 мл воды; при от­равлениях ядами наркотического действия следует ис­пользовать сульфат натрия, а при психомоторном воз­буждении — сульфат магния). Применение слаби­тельных средств при приеме внутрь ядов, обладаю­щих прижигающим действием, противопоказано. Пе­ред удалением из желудка зонд пережимается у рта больного. После промывания желудка проводится очистительная или сифонная клизма.

Если невозможно зондовое промывание желудка, то вызывают рвоту механическим раздражением зева после приема 3—5 стаканов воды (повторить 2—3 ра­за). Эта процедура противопоказана при угнетении сознания, отравлениях прижигающими ядами, бензи­ном.

Слабительные средства полез­ны не только для удаления погло­щенного токсического вещества, но и для удаления продуктов, образо­вавшихся в результате биологической трансформации уже абсорбиро­ванного токсического вещества или даже токсического вещества, экскретируемого через желчь или через кишечную слизистую. Эти препараты противопоказаны при острых отравле­ниях коррозивными веществами.

Одежду, пропи­танную токсическим веществом, надо немедленно снять с целью прекраще­ния процесса транскутанной абсорб­ции токсического вещества. Кожу надо хорошо очистить водой и мылом путем обмывания в течении не мень­ше 15 минут, предпочтительно под душем.

Ускорение выведения токсических веществ. С этой целью используются: форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемоперфузия и искусственная гипервентиляция.

Форсированный диурез одно из ос­новных терапевтических мероприя­тий, применяемых в настоящее время при отравлениях веществами, которые выводятся через почки.

Благодаря тому, что в механизме почечного выведения токсических ве­ществ участвует множество факторов, для форсированного диуреза необхо­дим ряд условий: нормаль­ная функциональная способность по­чек; нормальная кардиоциркуляторная функция; нормальное электро­литическое равновесие; токсическое вещество должно выводиться глав­ным образом ренальным путем, до­стигать высоких концентраций в сы­воротке, быть свободным или иметь весьма лабильную связь с протеи­нами, обладать низкой жирорастворимостью.

Форсированный диурез показан только в случаях отравлений диализирующимися веществами, которые выво­дятся через почки.

Индуцирование форсированного диуреза можно осуществлять путем введения гиперосмолярных раство­ров (форсированный осмотический диурез) или больших количеств изо­тонических растворов, с добавлением фуросемида, или без такового. В качестве осмо­тически активного вещества исполь­зуется мочевина, манитол. Если темп внутривенной перфузии гиперосмолярного веще­ства превышает его выведение через почки, осмолярность плазмы и интерстициальной жидкости возрастает. В этих условиях осмотическая гипер­тония плазмы, индуцированная ятрогенно может детерминировать пере­нос воды из целлюлярного сектора в интерстициальный или интраваскулярный сектор, вызывая целлюлярное обезвоживание. Это явление можно избежать, если количество гиперосмолярных растворов, перфузируемых внутривенно, не превы­шает 6 литров в сутки у женщин и 8 литров в сутки у мужчин.

Форсированный диурез включает три стадии: предварительную водную нагрузку, введение диуретиков и заместитель­ную инфузию электролитных растворов.

Предварительная водная нагрузка достигается инфузией 1,5—2 л жидкости (гемодез, 0,9% раствор нат­рия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.). Затем внутривенно струйно вводится раствор маннитола (1—1,5г на кг массы тела) в течение 10—15 мин или фуросемид (лазикс) — 80—200 мг (8—20 мл 1% раствора), после чего продолжается инфузия раствора электро­литов (4—5 г калия хлорида, б г натрия хлорида, 10 г глюкозы в 1 л воды) в объеме, соответствующем по­часовому диурезу. При необходимости через 6—8 ч цикл повторяется. Во время форсирования диуреза внутривенно вводится 10—20 мл 10% раствора хлори­да или глюконата кальция. В тех случаях, когда, диу­рез не возрастает соответствующим образом за 5-часовой промежуток времени, вводится лазикс вну­тривенно в дозе 200— 400 мг или больше. Если введение лазикса не вызывает диурез, перфузия жидкостей прекращается и проводятся ме­тоды внепочечного очищения. В зависимости от особенностей токсического вещества в перфузируемые растворы добавляются алкализирующие соединения (молярный раствор би­карбоната натрия, до тех пор, пока рН мочи достигает значения 7,8—8,5) или соединения для ацидификации (хлористый аммоний, перво­начально в дозе 1,5 г в пер­вых 1 000 мл перфузированного раст­вора, рН мочи должно быть около 5).

Форсированный диурез противопоказан при кол­лапсе, острой сердечной недостаточности, хрониче­ской сердечной недостаточности II—III стадии, отеке легких, острой почечной недостаточности (анурии). При отравлениях нефротоксическими ядами (этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др.) предпоч­тительно использовать фуросемнд (лазикс). При про­ведении форсированного диуреза необходим строгий учет количества вводимой и выводимой жидкости! Не следует стремиться к получению более 8—10 л мочи в сутки, что может вызвать необратимые сдвиги гомеостаза организма;

Гемодиализ один из самых эффек­тивных методов, который ускоряет выведение токсических веществ из организма.

Перитонеальный диализ. С целью ускорения выведения диализируемых токсических веществ, можно применять перитонеальный диализ. По сравнению с гемодиализом, пери­тонеальный диализ имеет то преиму­щество, что это прием недорогой, не нуждающийся в сложной аппара­туре и не представляющий трудно­стей при выполнении. Однако не­достаток этого приема в том, что его эффективность намного меньше, чем эффективность гемодиализа и могут быть различные осложнения. Поэтому перитонеаль­ный диализ не используется широ­ко. Обеспечивается многократными введениями в брюшную полость через катетер (каждые 30—45 мин после удаления предыдущей порции) 2—3 л стерильного, подогретого до 37° С раствора элек­тролитов — диализирующей жидкости следующего состава: нат­рия хлорид — 6 г, калия хлорид — 0,3 г, кальция хлорид — 0,3 г, натрия гидрокарбонзт — 7,5 г, глюкоза — 6 г на 1 л воды. Вы­полнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического отделения.

В настоящее широкое распространение получила гемосорбция.

ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ СИНДРОМОВ

Химическое повреждение воздухоносных путей и легочной паренхимы происходит либо непосредственно под влиянием ингалированного токсического ве­щества, которое находится в га­зовом состоянии, либо косвенно, жидкими или твердыми токсическими веществами, которые были поглощены и выводятся затем через легкие. Водо­растворимые газы задерживаются слизью верхних воздухоносных пу­тей, поэтому лишь неболь­шому количеству этих газов удается дойти до альвеол. Наоборот, газовые ток­сические вещества, которые плохо раство­ряются в воде, проникают быстро в альвеолы, поражая альвеолярно-капиллярную мембрану. Это правило действительно и в отноше­нии жидких веществ, обладающих большой летучестью. Частицы, диа­метр которых ниже 0,3 микрона, проникают и поражают легочные альвеолы, а более крупные частицы растворяются в слизи верх­них воздухоносных путей, вызывая поражения на этом уровне. Воспалительный ответ зависит от токсичности газа, от его концентра­ции в ингалированной атмосфере, от продолжительности пребывания в данной атмосфере и от особенностей бронхолегочной ткани. Газовые и летучие водорастворимые токсиче­ские вещества причиняют поражения в виде острого ларинго-трахео-бронхита, а токсические вещества, попа­дающие в альвеолы и проникающие через альвеолярный эпителий, затра­гивают легочные капилляры; они вы­зывают таким образом отек легких, долевую пневмонию и, в некоторых случаях, интерстициальный легоч­ный фиброз. Отдельные токсические вещества поражают только альвеолярно-капиллярную мембрану, при­чем ее реакция выражается образо­ванием многослойных клеточных масс. Острые отравления веще­ствами, действующими непосредст­венно и косвенно на воздухоносные пути и легочную паренхиму вызы­вают ряд респираторных синдромов, в том числе: острый ларингит и трахеобронхит, отек легких, вторично инфицированную химическую пневмонию, острую диф­фузную интерстициальную пневмо­нию, конгестивный ателектаз и ос­трую респираторную недостаточ­ность. После бронхолегочных пораже­ний и острых клинических явлений могут следовать, в некоторых слу­чаях, поздние осложнения, в том числе хронический бронхит, легоч­ный склероз и эмфизема легких.