Конца на переднюю брюшную стенку и фиксацией второго

К париетальной брюшине.

стенку. А. Л.Шор (1983) и Л.Е.Котович и соавт. (1991) в таких случаях рекомендует формировать кожно-перитонеальный канал. Для этого брюшина подшивается к апоневрозу наружной косой митт^ы живота и коже. Кишка вместе с брыжейкой через сформированный канал выводится наружу. Фиксация энтеростомы к брюшной стенке осущес­твляется со стороны полости брюшины (рис.60,рис.61).

Одним из вариантов ретроградной концевой энтеростомии являет­ся интубация тонкой кишки через дивертикул Меккеля (рис.62). По данным В.Т.Зайцева и соавт. (1980) и А.Ю.Сапожкова (1988), такой

 

 

---------------------------------------------- киП1ка у илеоцекального угла и смещается кнаружи и Время левой рукой зонд направляется кнутри и кни- илеоцекальный угол как бы насаживается на ическую трубку. ятих же целях предложен ряд технических приспособлений. В Т Апоян и И.Ю.Геворкян (1992) при выполнении цекоэнте- пользуются специальными троакарами, имеющими по угленным концами Техника проведе-

Верху

130

метод позволяет избежать осложнений, связанный с дивертикула, а кишечные свищи при дренировании че кулостому самостоятельно закрываются вскоре после изьд зонда. Но следует иметь ввиду, что дренирование кишки 4eS! мек келев дивертикул возможно лишь в тех случаях, если он рее! латается на противобрыжеечном крае кишки, находится на стоянии от 10 до 50 см от илеоцекального угла, имеет длину оЪл 1,5 см, а ширину — до 1,0 см.

Во избежание заворота петли кишки вокруг оставшейся част» дивертикула стенка ее фиксируется к брюшине. Особенно это каса­ется тех случаев, когда длина дивертикула превышает 5 см.

2.2.6. Цекоэнтеростомия

Малая подвижность купола слепой кишки и невозможность вывести его в лапаротомную рану без мобилизации восходящего отдела ободочной кишки, значительные трудности, возникающие при проведении зонда через баугиниеву заслонку, а также большая вероятность инфицирования операционной раны кишечным содер­жимым являются сдерживающими моментами для широкого при­менения цекоэнтеростомии. Тем не менее, многие хирурги отдают ей предпочтение, считая цекоэнтеростомию операцией выбора для декомпрессии тонокй кишки при перитоните и кишечной непрохо­димости.

Техника дренирования тонкой кишки через цекостому состоит в следующем. Купол слепой кишки выводится в операционную рану. При необходимости слепая кишка и начальный отдел ободоч­ной кишки мобилизируются. Операционное поле тщательно отгра­ничивается тампонами.

На переднюю стенку слепой кишки ближе к ее латеральному краю накладывается кисетный шов диаметром 2—2,5 см так, что­бы баугиниева заслонка оставалась напротив и кнутри от шва. В центре шва делается прокол, через который в просвет слепой киш­ки вводится металлический наконечник электроотсоса и эвакуиру­ется содержимое слепой и восходящей кишок.

В слепую кишку вводится энтеростомический зонд диаметром 0,6—0,7 см. При толстокишечной непроходимости, когда имеется недостаточность баугиниевой заслонки, можно воспользоваться зондом большего диаметра (до 1 см). Перед заведением зонда на расстоянии 3—5 см от его начала наносится одно боковое отверс­тие. Для успешного проведения энтеростомической трубки из сле­пой кишки в тонкую пальцами правой руки захватывается под-

«ЗМИИ ПОЛьаул«*-» •»» —.---------------.

• ландрена с острым и закругленным концами. Техника проведе?я зонда через баугиниеву заслонку состоит в следующем. На яболее подвижный край слепой кишки накладывается кисет­ный шов, в центре которого рассекается серозная и мышечная обо­лочки. Слизистая оболочка прокалывается троакаром с острым стилетом. Кисетный шов затягивается вокруг гильзы. Остроконеч­ный стилет заменяется на закругленный, и через баугиниеву за­слонку троакар проводится в подвздошную кишку.

При интубации через фиксированную или малоподвижную слепую кишку Т.В.Нарциссов (1985) предложил использовать интубатор в виде дугообразно изогнутого троакара, а Ю.П.Свиргуненко и соавт. (1982) — эндотрахеальную трубку.

Более совершенной конструкции интубатора добился В.А.КОСТОВСКИЙ (1978). Инструмент представляет собой жесткую конструкцию, разъединяющуюся в продольной плоскости на две полутрубки, изогнутые на дистальном конце в виде клюва и соеди­ненные замками. Длина инструмента 23 см. Через просвет слепой кишки клювом вперед инстумент проводится через баугиниеву заслонку. Тонкая кишка «нанизывается» на него путем гофрирова­ния. После удаления содержимого из кишечника через просвет инструмента в подвздошную кишку вводится дренажная трубка с боковыми отверстиями. Кишка вместе с продвижением дренаж­ной трубки стягивается с инструмента, который по завершении ^Манипуляции разбирается и по частям удаляется из просвета кишки.

Нередко многократные попытки провести зонд через илеоце-Кальный угол ведут к травматизации тканей, рефлекторному спаз-*У и отеку слизистого и подслизистого слоев баугиниевой заслон­ки, что делает невозможным проведение зонда в подвздошную кишку. Немаловажное значение при этом имеет угол впадения ^ПоДвздошной кишки (рис.63). Неблагоприятным считается острый Илеоцекальный угол, который может быть врожденного или при­обретенного происхождения, однако чаще всего это связано с рас­ширением и опущением слепой кишки вследствие спаечного или

опухолевого процессов.

попытки пройти через баугиниеву заслонку оказываются

 

 

.

 

■

 

Рнс, 63. Типичная проекция баугинмевой заело вкн,

безуспешными, можно воспользоваться способом, который предло­жил L.Sanderson (1978)l, В 3—5 см от илеоцекального угла произ­водится энтеротомия, через которую интубируется тонкая кишка. После завершения интубации энтеростомическая трубка с по­мощью жесткого проводника антеградно проводится через бауги-ниеву заслонку в слепую кишку. Энтеротомическое отверстие уши­вается двухрядным швом. В тех случаях, когда цекоэнтеростомия

аяе без использования технических средств, проведение по тонкой кишке осуществляется аналогично методике тнюка. Последнее боковое отверстие в трубке располагает- подвздошной кишке в 10—15 см от илеоцекального угла. ^в _оКончания интубации на дренажной трубке завязывается ый шов. Отступя 1,0—1,2 см, накладывается второй сероз- _шечнЫй кисетный шов, который завязывается после погру- в тгоосвет предыдущего шва вместе с дренажной трубкой, таком же расстоянии накладывается третий кисетный шов. образом, цекостома формируется по типу «чернильницы-

. ■ ■

цекостому.

^_____

 

 

 

 

Рис. 65. Дренирование тонкой кншкн через аппеядикостому.

непроливайки». Через небольшой разрез в правой подвздошной области энтеростомическая трубка вместе с концами нитей кисет­ного шва выводится на переднюю брюшную стенку. Концами ни­тей прошивается апоневроз наружной косой мышцы живота. Меж­ду слепой кишкой и париетальной брюшиной вокруг дренажной трубки накладывается 4—5 серозных швов. Слепая кишка подтя­гивается к передней брюшной стенке. Вначале завязываются кон­цы нитей кисетного шва на апоневрозе, затем — швы, наложенные

Рис. 66. Дренирование тонкой кишки через культю ободочной кишки.

между слепой кишкой и передней брюшной стенкой (рис.64). За­вершающим этапом операции является пальцевое растяжение сфинктера прямой кишки.

Цекоэнтеростомия может быть выполнена и через аппенди-костому (Рухляда Н.В., 1987; Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992; Unger К. et al., 1981). В детской хирургической практике используется метод, предложенный G.Scheide (1967), при котором интубация производится без удаления червеобразного отростка. Энтеростомическая трубка проводится в слепую кишку через про­дольный разрез на противобрыжеечной стенке основания отростка. У взрослых первоначально выполняется аппендэктомия, а дрени­рование тонкой кишки осуществляется через культю червеобразно­го отростка (рис.65). После окончания дренирования культя отрос­ла вместе с зондом погружается в просвет слепой кишки. Первый кисетный шов фиксируется вторым, нити которого вместе с зондом выводятся через отдельный разрез наружу. Со стороны живота ^слепая кишка фиксируется к париетальной брюшине. А.Ю.Сапожков и В.И.Никольский (1992) рекомендуют завершать ^лпендикостомию формированием серозного канала из стенки кишки по Витцелю. Такой вид аппендикоцекостомы, по данным Авторов, закрывается в первые 5 суток после извлечения зонда.

 

 

1зе________________________________________ гла

Имеются сообщения об успешном дренировании тонкой катГ с формированием стом для выведения энтеростомической труб * на восходящем и поперечном отделах толстой кишки (Сапожков Ало* Никольский В.И., 1992; Jones P.P. et al., 1983). Так, при пра&ос' торонней гемиколэктомии интубация тонкой кишки может бьп выполнена через культю ободочной кишки (рис.66), при левосто ровней — через концевую трансверзостому. Такими способами можно воспользоваться при радикальном вмешательстве на толс­той кишке.

2.2.7. Комбинированные способы дренирования тонкой кишки

Для выполнения комбинированного дренирования кишечной трубки используются открытые и закрытые способы и их сочета­ния. П.Н.Напалков и Б.И.Мирошников (1973), ссылаясь на то, что различные отделы желудочно-кишечного тракта иннервируются и кровоснабжаются из трех раздельных источников, предложили для борьбы с послеоперационным парезом у больных разлитым перитонитом использовать тройственное дренирование. Тощая кишка дренируется назоэнтеральным способом или через гастрос-тому по Ю.М.Дедереру, подвздошная — через цекостому, а толстая — путем трансректального заведения в ее просвет толстой трубки. А.А.Шалимов и В.Ф.Саенко (1982) в таких случаях выполняют интубацию всей тонкой кишки через гастростому в сочетании с дренированием толстой кишки трансректальным способом до иле-оцекального угла. В.И.Шапошников (1991) при тяжелых формах перитонита предлагает дренировать тонкую кишку через гастрос­тому и аппендикостому, а толстую — через прямую кишку.

О.К.Скобелкин и соавт. (1983) в комплексном лечении перито­нита и кишечной непроходимости для декомпрессии желудочно-кишечного тракта сконструировали зонд, с помощью которого осу­ществляется дренирование желудка, всей тонкой и толстой кишок. Зонд представляет собой двухпросветную трубку, конечная часть которой снабжена баллоном из латексной резины. Во время опера­ции осуществляется трансназальная интубация всей тонкой киш­ки, затем зонд проводится через баугиниеву заслонку в слепую кишку, и далее иятубируется вся толстая кишка. Через анус зонд выводится наружу и подтягивается до тех пор, пока проксималь­ный конец его не окажется в желудке. С помощью шприца разду­вается баллон, а зонд дополнительно продвигается в аборальном направлении до тех пор, пока баллон не закроет выход из желудка. Таким образом, через открытый проксимальный конец зонда дре-

Рис. 67. «Сквозное» дренирование тонкой кишки по Зауэру.

^ВиРуется желудок, а наличие раздутого баллона предупреждает вр&кдевременное смещение его при восстановлении перистальти­ки кишечника.

К. Д.Тоскин и соавт. (1990) рекомендуют трансназальную инту- тонкой кишки завершать выведением зонда через цекосто-?У* Для этой цели предложен полихлорвиниловый зонд длиной *»б—4 м с шириной просвета 0,8 см. Боковые отверстия на нем "баются таким образом, чтобы начальная часть зонда была лише-^ Их на протяжении 60—80 см, а дистальная — 30—40 см. После

 

 

 

 

ГЛАВ.

 

 

Рис 68 «Сквозное» дренирование тонкой кишки иазоэнтеральвым зовдом.

того, как зонд окажется в слепой кишке, тонкая киштса опорожня­ется от содержимого. Формируется цекостома, через которую зонд выводится на переднюю брюшную стенку и подтягивается до тех пор, пока дистальный конец его не окажется в просвете желудка. За рубежом широкое распространение получил метод «сквозного» дренирования по Зауэру (Sauer H., 1971). Инту­бация тонкой кишки осуществляется через гастростому ^с последующим формированием цекостомы. Зонд из слепой кишки выводится на переднюю брюшную стенку (рис.67).

Рве. 69. Раздельное дренирование тонкой кишки с использованием методов И.Д.Житнюка н Ю.М.Деаерера-

Особенно широкое распространение этот метод получил в детс­кой хирургической практике при лечении тяжелых форм перито-^нита и кишечной непроходимости (Meissner К., 1976; Нескег W.|Ch., Dietz H.G., 1984; Waclawiczek H. et al., 1987; Karner-Ha-ftusch J. etal., 1988). Так, K.H.R6meretal. (1987) с успехом исполь­зовали метод «сквозного» дренирования при лечении 24 больных Детей с разлитым перитонитом и 31 — с кишечной непроходи­мостью. При этом во избежание инфицирования операционной Р ими предложено выполнять вначале назоэнтеральное дрени-

 

 

ГЛАВА

Рис. 70. Раздельное дренирование тонкой кишки назоэвтералыплм способом

по И.Д.Жктаюку.

рование, а затем уже выводить дистальный конец через аппенди-костому. Проксимальный конец трубки выводится через гастросто-му. К кобинированным способам длительной декомпрессии тонкой кишки относится раздельная интубация ее проксимальных и дис-тальных отделов. Э.П.Легков и соавт. (1981) предложили способ раздельного дренирования, при котором начальная часть кишки на протяжении 60 см от связки Трейца дренируется назоэнтеральным

ГЛАМ

-— ~^_я ^рминальныи отдел подвздошной кишки — через цекос-^зовД°'т1ля дренирования подвздошной кишки авторы используют сдабженный обтурирующей манжеткой.

% послеоперационном периоде манжетка раздувается, и через

JhhS 3°^ производится капельное введение растворов. Автора-^яИЙ^авовлено, что уже при вливании 1000—1200 мл жидкости ^чявается адекватный отток кишечного содержимого и отхожде-^ рдзов через верхний трансназальный дренаж. Продолжитель-^s*J_CTb промывания составляет 3—4 часа. За этот период удается jдностью удалить из кишечника застойное содержимое и добиться поступления из трансназального дренажа прозрачной жидкости. Всего на одно промывание уходит 5—6 литров растворов. С нашей точки фения, наиболее рациональным является антеградное промывание тонкой кишки. С его помощью удаление кишечного содержимого осу­ществляется беспрепятственно в физиологически выгодном направ­лении. При этом исключается инфицирование верхних отделов пищеварительного тракта несвойственной для них микрофлорой.

Кроме вышеизложенного способа комбинированное дренирова­ние может быть осуществлено с помощью ретроградной подвесной энтеростомии по И.Д.Житнюку и дренирования тощей кишки че­рез гастростому по Ю.М.Дедереру или трансназально (рис.69, рис.70).

Неоднозначно трактуется вопрос о протяженности интубации встречными зондами. По мнению О.Б.Милонова и соавт. (1990), адекватной декомпрессии от встречных энтеральных зондов можно добиться, дренируя тощую кишку на протяжении 30—40 см от связки Трейца, а подвздошную — на протяжении 15 см от илеоце-кального угла. Разница диаметра просвета зондов, по мнению авто­ров, существенной роли не играет. В то же время H.G.Dietz (1989) считает необходимым дренировать максимальное количестов пе­тель тонкой кишки. При этом, по мнению автора, ретроградное Дренирование должно занимать не менее 1/3 длины тонкой киш­ка. Антеградно зонд заводится на 50—70 см за связку Трейца. Однако такое расположение зондов не может предупредить ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Поэтому в случаях спа-^ечного процесса в брюшной полости или разлитого гнойного пери­тонита следует стремиться проводить встречные зонд до их сопри­косновения. При этом зонд, заведенный ретроградно, должен занй-*&?*> не менее половины длины тонкой кишки.

В тех случаях, когда причиной энтеральной недостаточности ^Является толстокишечная непроходимость, ретроградное дрениро-^в&ние может быть ограничено терминальным отделом тонкой киш-** что позволит избежать дополнительного обсеменения верхних

\ ^^

ее отделов фекалиями. Остальная часть кишки ни» из антеградных способов.

После устранения эндогенной интоксикации и восстановле функций тонкой кишки вначале извлекается зонд, введенный теградно, а через 1—2 суток — зонд, введенный ретроградно

*,

.

 

 

.

 

■

■

■

'

ГЛАВА 3