Способы и техника дренирования тонкой кишки

Впервые идея наложения отверстия, которое бы сообщало пол­ость кишки с внешней средой с целью ее декомпрессии, получила свое практическое воплощение в виде операции энтеростомии, ко­торая была выполнена больному с ущемленной грыжей французс­ким хирургом Renaut в 1772 году. Вашп в 1879 году сообщил о наложении разгрузочной илеостомы больному со стенозирующей опухолью восходящего отдела ободочной кишки. Исход операции оказался неблагоприятным вследствие отравления ртутью, приня­той больным накануне операции в качестве слабительного средст­ва. Благоприятного исхода после такой операции впервые добился МаусН в 1883 году. С этого момента энтеростома, как метод лечения кишечной непроходимости, стала применяться в медицинских учреждениях Европы и Америки. В 1902 году на съезде германс­ких хирургов Heidenhain доложил о применении у шести больных с паралитической непроходимостью энтеростомии, четверо из ко­торых выздоровели. К 1910 году Krogis уже имел опыт 107 таких вмешательств. Термин «илеостома» предложил в 1913 году Brown, сообщив при этом об успешном лечении таким способом 10 боль­ных неспецифическим язвенным колитом и кишечной непроходи­мостью. В России использование илеостомии при лечении перито­нита и кишечной непроходимости поддержали А.А.Бобров (1899) и В.М.Зыков (1900).

Однако по мере накопления клинического материала многие хирурги стали сдержанно относиться к подобным операциям, что было связано с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью после наложения стом. Так, И.И.Греков в 1912 году рекомендовал заменить энтеростомию опорожнением перерастянутых петель кишки путем ее пункции с последующим Ушиванием пункционного отверстия. К этому времени появляются первые сообщения об успешном лечении парезов кишечника с по­мощью зонда, заведенного в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Уже в 1910 году Westermann обобщил опыт лечения 15 боль­ных перитонитом с помощью активной аспирации желудочного

ГЛАВА 2

содержимого и дал ей высокую оценку. По предложению Kanavel (1916) для этой цели стали использовать дуоденальный зонд. Wan-gensteen к 1913 году имел опыт лечения аналогичным способом 32 больных перитонитом и кишечной непроходимостью. Важным со­бытием в совершенствовании способов декомпрессии кишечника следует считать предложение T.Miller et W.Abbott (1934) использо­вать для дренирования тонкой кишки зонд с резиновой манжетой на его конце. Перистальтические волны, проталкивая раздувае­мую через отдельный канал манжету в аборальном направлении, должны были обеспечить продвижение зонад по кишечной трубке. Ввиду того» что зонд нередко сворачивался в желудке и не прохо­дил в двенадцатиперстную и тощую кишки, он получил в дальней­шем целый ряд усовершенствование. Так» М.О.Cantor в 1946 году предложил заменить манжету на баллончик, заполненный ртутью. Продвижение зонда по желудочно-кишечному тракту осуществля­лось за счет текучести ртути. В 1948 году G.A.Smith предложил гибкий стилет для управления верхушкой занда. Проведение зон­да в тощую кишку осуществлялось под рентгеновским контролем. D.L.Larson et al. (1962) изобрели кишечный зонд с магнитом на конце. Передвижение зонда осуществлялось с помощью магнитно­го поля. Однако, несмотря на технические усовершенствования зонда Миллер-Эббота, этот сопособ в дальнейшем оказался малоп­ригодным для дренирования тонкой кишки в условиях стойкого пареза. Он требовал продолжительных и сложных манипуляций, связанных с вынужденным положением тяжелобольных, частыми контрольными рентгенологическими исследованиями, и, кроме того, требовалось наличие перистальтической активности кишеч­ника. По предложению G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner et al. (1958) зонд Миллер-Эббота начали использовать для трансназаль­ной интубации тонкой кишки во время операции.

Интерес к энтеростомии как дренирующей операции возобно­вился после разработки Richardson (1927) подвесной энтеростомии с заведением в просвет кишки зонда для питания больных, страда­ющих опухолями желудка, а также предложения Heller (1931) использовать гастростому для лечения паралитической кишечной непроходимости. В это же время F.Rankin (1931) предложил фор­мировать илеостому вне лапаротомной раны. В России впервые подвесную энтеростомию для лечения перитонита и кишечной не­проходимости выполнил Б.А.Петров в 1935 году. Но более значи­тельный вклад в разработку и пропаганду этого метода внес С.С.Юдин. Подробное описание наложения подвесной энтеросто-мы он изложил в работе «Как снизить послеоперационную смер-

ГЛАВА 2

1Гость у раненых в живот», вышедшей в 1943 году. Эта методика нашла широкое распростанение во время Великой Отечественной войны при оказании хирургической помощи раненым в живот.

По данным А.А.Бочарова (1947) и С.И.Банайтиса (1949), она была сделана не менее чем в 12,8% операций по поводу огнестрель­ных ранений живота с повреждением кишечника. В послевоенные годы началось постепенное снижение интереса к энтеростомии по С.С.Юдину. Многие авторы ссылались на то, что при параличе кишечника она приводит к разгрузке лишь той части кишки, на которую наложена. Кроме того, формировавшиеся высокие тонко­кишечные свищи зачастую приводили к истощению и гибели боль­ных. Отношение к этому вопросу изменилось после того, как J.W.Baxer в 1959 году предложил использовать при наложении подвесной энтеростомии длинные кишечные зонды и проводить интубацию всей тонкой кишки.

В нашей стране методика декомпрессии тонкой кишки через подвесную илеостому с использованием длинных кишечных зон­дов детально разработана в начале шестидесятых годов профессо­ром И.Д.Житнюком. С тех пор она получила название «ретроград­ная интубация тонкой кишки по И.Д.Житнюку» и тридцать лет с успехом используется в лечении перитонита и кишечной непрохо­димости.

J.M.Farris et G.K.Smith в 1956 году впервые дали глубокий анализ и обосновали преимущества дренирования тонкой кишки через гастростому. Среди отечественных хирургов этот метод полу­чил широкое распространение после опубликования Ю.М.Дедерером в 1962 году результатов лечения с помощью гас-троэнтеростомии больных паралитической кишечной непроходи­мостью.

И.С.Мгалоблишвили в 1959 году предложил использовать для интубации тонкой кишки аппендикостому. Однако более широкое распространение получил метод энтеростомии через цекостому, предложенный в 1965 году G.Scheide.

С появлением новых конструкций назоэнтеральных зондов многие хирурги стали отдавать предпочтение закрытым способам интраоперационного дренирования тонкой кишки. Даже такие сторонники и пионеры открытых способов дренирования, как O.H.Wangensteen и J.W.Baker, начали использовать в лечении перитонита и кишечной непроходимости назоэнтеральное дрени­рование.

Таким образом, в конце пятидесятых — начале шестидесятых годов хирурги уже имели на вооружении целый ряд способов де-

J

Ftl 0

ГЛАВА 2

компрессии тонкой кишки, а кишечный зонд, по мнению H.Hamelmann und H.Piechlmair (1961), стал таким же обязатель­ным инструментом в операционном наборе, как скальпель и пинцет

Несмотря на то, что с момента одного из первых сообщений о применении дренирования тонкой кишки при лечении паралити­ческой непроходимости прошло шестьдесят лет, широкое распрос­транение этот метод получил в последние два десятилетия. Это стало возможным благодаря глубокому изучению лечебных воз­можностей дренирования тонкой кишки и внутрикишечной чрез-зондовой терапии, а также совершенствованию методов и техники интубации, улучшению конструкции энтеростомических зондов и использованию при их изготовлении высококачественных поли­мерных материалов. Установлено, что лечебный эффект дрениро­вания тонкой кишки не ограничивается устранением внутрики­шечной гипертензии и удалением токсичных веществ из кишки. Экспериментально установлено и клинически подтверждено, что длительное дренирование тонкой кишки улучшает микроциркуля­цию и кровоснабжение слизистой оболочки, снижает общую ин­токсикацию и токсемию, способствует устранению дистрофичес­ких изменений в стенке кишки, уменьшает транссудацию в ее просвет жидкости, восстанавливает двигательную активность и всасывательную способность, предупреждает рецидивы паралити­ческой и спаечной кишечной непроходимости.

Различают однократное опорожнение тонкой кишки и дли­тельное ее дренирование. Однократное опорожение производится во время операции.

Длительное дренирование может быть выполнено как неопера­ционным, так и операционным способами. Неоперационные спосо­бы включают: дренирование тонкой кишки с помощью зондов типа Миллер-Эббота, назоэнтеральную эндоскопическую интуба­цию и интубацию толстой и тонкой кишок трансректальным спо­собом. В свою очередь операционные способы дренирования под­разделяются на закрытые, которые осуществляются без вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, и открытые, когда дрени­рование тонкой кишки связано с формированием искусственных свищей желудка или кишечника. Кроме того, дренирование тон­кой кишки подразделяется на антеградное и ретроградное. При антеградном дренировании интубация осуществляется со стороны верхних отделов пищеварительного тракта в аборальном (каудаль-ном) направлении, при ретроградном — кишка интубируется сни­зу вверх. К закрытым операционным способам относятся назоэнте-ральное дренирование и трансректальная интубация тонкой киш-

__________________ 69

операционным — дренирование тонкой кишки, энтеростому и цекостому, В отдельную группу комбинированные способы, которые предусмат-раздельное дренирование верхних и нижних отделов тон- - кшпкиГа также сквозное дренирование всего кишечника. При «бинированном дренировании одновременно может быть вьшол- ^Ж открытая и закрытая, а также антеградная и ретроградная интубация кишки.

 

21 НЕОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

V»

 

Неоперационный способ дренирования тонкой кишки с по­мощью зондов типа Миллер-Эббота. Т.МШег и W.Abbott в 1934 году сообщили об успешном применении в целях декомпрессии тонкой кишки специального зонда, который представляет собой длинную (до 3,5 м) мягкую резиновую трубку диаметром до 1,5 см с одним или несколькими боковыми отверстиями на конце. Конце­вая часть зонда снабжена манжеткой, которая раздувается по мере продвижения зонда по желудочно-кишечному тракту. Больной за­глатывает зонд и укладывается на правый бок. Постоянно отсасы­вая содержимое желудка и тонкой кишки, зонд постепенно, через каждые 30—40 мин продвигается на 5—7 см. Положение зонда в кишечнике контролируется с помощью рентгенологического ис­следования. Перистальтические волны, проталкивая раздуваемую манжету в аборальном направлении, обеспечивают продвижение зонда до нужного уровня. Вся процедура дренирования тонкой кишки занимает три-четыре часа. Последующее усовершенствова­ние зонда путем замены резиновой манжеты баллончиком со ртутью (зонд Кантора) способствовало более быстрому его продви­жению по кишечнику.

По мнению Ю.М.Дедерера и соавт. (1971), этот метод может оказаться эффективным лишь при наличии перистальтической активности кишечника. Кроме того, он требует продолжительных и сложных манипуляций, связанных с переменой положения тя­желобольных и частыми контрольными рентгенологическими ис­следованиями, но при этом удачные попытки заведения зонда в тощую кишку не превышают 60%. R.E.Brolin et al. (1987) счита­ют, что применение закрытого метода дренирования с помощью зонда Миллер-Эббота показано при наличии частичной проходи­мости. При этом различие между непроходимостью и частичной проходимостью основывается на трактовке рентгенограмм живота.

 

 

 

ГЛАВА

Основным рентгенологическим признаком авторы считают опреде­ление газа в тонкой и толстое кишках. Полная непроходимость характеризуется наличием газа в тонкой кишке с уровнями жид. кости и отсутствием газа в толстой кишке, тогда как в случаях частичной проходимости наряду с раздутыми петлями тонкой кишки имеется газ в толстой. Эффект лечения после заведения зонда в кишку оценивается в течение первых 6—12 часов. Опера­тивное вмешательство потребовалось 38 из 193 (19%) больных с частичной проходимостью и 125 из 149 (84%) больных с рентгено­логическими признаками полной непроходимости.

Хорошие результаты от неоперационной декомпрессии тонкой кишки получены F.G.Quatromoni et al. (1989) у 41 больного с пос­леоперационной тонкокишечной непроходимостью. У10 больных, которые были повторно оперированы, диагностирована механичес­кая форма непроходимости, у одного — причиной стойкого пареза являлся абсцесс брюшной полости.

Имеются сообщения об успешном лечении с помощью зондов Миллер-Эббота и Кантора больных со спаечной кишечной непрохо­димостью (Норенберг-Чарквиани А.Е., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Заведение ригидного зонда с оливой в двенадцатиперстную и тощую кишки широко применяется для экстренной зондовой энте-рографии при диагностике острой кишечной непроходимости. Зонд в таких случаях снабжается металлическим проводником, конец которого располагается на 10 см проксимальнее начальной части зонда. Продвижение зонда из желудка в двенацатиперстную кишку контролируется рентгеноскопически. Прохождению зонда через привратник способствуют глубокие дыхательные движения, а также положение больного на правом боку с поворотом на живот. Для устранения спазма пилорического жома подкожно вводит­ся 1 мл прозерина. После того, как зонд проходит за связку Трей-ца, металлический проводник извлекается. В просвет кишки вво­дится от 500 до 1000 мл 20% взвеси бария сульфата. Как правило, 20—30-минутное рентгенологическое исследование дает полную информацию о характере непроходимости (Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., 1980). При неясной картине рентгенографическое исследова­ние повторяется через два часа. По данным К.Д.Тоскина и А.Н.Пака (1988), диагностическая эффективность зондовой деком-прессионнои энтерографии составляет 96,5%. Обнаружение следов или скопление бариевой взвеси в слепой кишке, а также изображе­ние рельефа слизистой оболочки толстой кишки на рентгенограм­мах отвергают острую непроходимость. Зонд в таких случаях вы-

ГЛАВА_£.

няет декомпрессионную функцию и используется для введения б

роср

В связи с широким внедрением фиброскопическои техники в яяическую практику появилась возможность неоперационного азоэнтерального эндоскопического дренирования начальных отделов тонкой кишки. К настоящему времени разработаны два особа заведения зонда в тонкую кишку с помощью фиброскопа: через инструментальный канал аппарата и параллельно с ним под визуальным контролем.

В первом случае заведение зонда осуществляется для энтераль-ного питания и чреззондовой внутрикишечной коррекции метабо­лических нарушений. Диаметр просвета зонда в этом случае со­ставляет 0,2 см, что вполне достаточно для проведения инфузий. Второй способ предусматривает заведение зонда для декомпрессии начальных отделов тонкой кишки и требует применения зондов диаметром просвета от 0,4 до 0,8 см.

В обоих случаях манипуляции осуществляется врачом-эндос­копистом. По мнению Ю.М.Панцырева и Ю.И.Галлингера (1984), методика введения зонда по инструментальному каналу эндоскопа более эффективна и безопасна по сравнению со способом проведе­ния зонда параллельно с эндоскопом. Из 111 наблюдений ни в одном авторы не наблюдали каких-либо осложнений. Число не­удачных попыток не превышает 1,3%.

Показанием для проведения зонда через инструментальный канал эндоскопа являются органические или функциональные нарушения проходимости гастродуоденальной зоны пищевари­тельного тракта (язвенный или опухолевый стеноз, нарушение пас­сажа через гастроэнтеро- или гастродуоденальное соустья, атония желудка, послеоперационный панкреатит и др.).

Анестезия слизистой глотки и премедикация осуществляются в объеме, обычном для диагностической гастродуоденоскопии. Вначале проводится осмотр слизистой оболочки желудка и двенад­цатиперстной кишки, устанавливается причина нарушения прохо­димости. При сохраненном дуоденальном пассаже кончиком эн­доскопа достигается нижнегоризонтальный отдел двенадцатипер­стной кишки, после чего через инструментальный канал вводится кишечный зонд. По мере продвижения зонда в просвет кишки эндоскоп извлекается. У больных с гастроэнтероанастомозом эн­доскоп проводится на 40—50 см в отводящую петлю тощей кишки Дистальнее соустья. Если через область сужения эндоскоп провести ^не удается, то следует попытаться провести зонд через видимое отверстие. Необходимо отметить, что у больных после резекции

fin'

ГЛАВА

желудка с атонией культи и отеком области анастомоза найти со устье не представляет трудности. При раздувании воздухом оно легко открывается и свободно преодолевается эндоскопом. Така* же ситуация может возникнуть при формировании пилоропласти-ки двухрядным швом и послеоперационном панкреатите. При яв­лениях анастомозита эндоскоп проводится путем осторожного раз­двигания стенок анастомоза. После извлечения эндоскопа свобод­ный конец зонда проводится через носовой ход и фиксируется к коже лица лейкопластырем или подшивается к крылу носа. В желудок дополнительно заводится зонд. Перед введением пита­тельных смесей и инфузионных растворов положение зонда и его проходимость контролируются рентгенологически с использовани­ем жидких рентгеноконтрастных веществ.

Эндоскопическое декомпрессионное дренирование начальных отделов тонкой кишки проводится при уверенности в отсутствии. необходимости экстренного оперативного вмешательства. По мне­нию R.E.Brolin et al. (1987), основным показанием для его выпол­нения является необходимость срочной дифференциальной диаг­ностики между острой тонкокишечной непроходимостью и други­ми заболеваниями, которые сопровождаются нарушением пассажа по тонкой кишке. G.F.Gowen et al. (1987) и L.Stilianu et al. (1988) ставят более широкие показания к эндоскопическому дренирова­нию тонкой кишки и рекомендуют проведение декомпрессионного зонда как этап предоперационной подготовки в большинстве слу­чаев кишечной непроходимости. Это позволяет, по мнению авто­ров, избежать напрасных лапаротомий, обезопасить проведение эндотрахеального наркоза, менее травматично проводить ревизию органов брюшной полости и тем самым сократить продолжитель­ность хирургического вмешательства. Как свидетельствуют дан­ные Т.П.Гурчумелидзе и соавт. (1990), наибольшего успеха с по­мощью эндоскопической интубации можно добиться при лечении больных с послеоперационным парезом или ранней спаечной тон­кокишечной непроходимостью. Авторами у 40 из 54 больных пос­леоперационная тонкокишечная непроходимость была разрешена эндроскопическим заведением зонда в проксимальные отделы то­щей кишки. Остальным больным оперативное вмешательство было выполнено в сроки от 12 до 48 часов ввиду отсутствия положитель­ной динамики.

В то же время следует считать нецелесообразным применение данного метода больным с явной клиникой механической кишеч­ной непроходимости, при подозрении на нарушение кровообраще­ния в стенке кишки, при перитоните.

"тГя проведения декомпрессионных зондов следует использо-

"Ллисие и длинные гастроинтестинальные аппараты (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 фирмы «Olympus», ТХ-7, ТХ-8 slim фирмы ACM» или их аналоги).

•^ jq в.синев и соавт. (1988) предлагают предварительно встав­ канал зонда металлическую струну, что позволяет манипу- кончиком зонда. Жесткость зонда уменьшается путем Постепенного извлечения струны. Ю.М.Панцырев и К) И.Галлингер (1984) рекомендуют в начальной части зонд про­шивать 5—6 шелковыми лигатурами или накладывать тесемки, которые располагаются на расстоянии 4—5 см друг от друга. Они служат для захвата их биопсийными щипцами. Таким образом можно легко придать нужные направления начальной части зонда, особенно при проведении его из желудка через изгибы двенадцати­перстной кишки.

Перед началом эндоскопического дренирования желудок опо­рожняется.

В положении на левом боку через носовой ход в кардиальный отдел желудка проводится кишечный зонд диаметром 0,6—0,8 см.

В желудок вводится фиброскоп и под контролем зрения зонд продвигается к привратнику.

Непременным условием успешного проведения зонда вдоль большой кривизны к пилорическому каналу является хорошее расправление воздухом желудка. Наличие фиксированных к зонду лигатур облегчает продвижение зонда в двенадцатиперстную киш­ку. Для этого используется следующий прием. После обнаружения начального конца зонда биопсийными щипцами захватывается первая лигатура, подтягиванием за нее зонд прижимается к эндос­копу и в таком положении проводится в двенадцатиперстную киш­ку. После снятия биопсийных щипцов с лигатуры эндоскоп возвра­щается в желудок, где производится захват следующей лигатуры. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока зонд не дойдет до ни­жнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки или не пройдет за связку Трейца. При отсутствии фиксированных к зонду лигатур зонд захватывается щипцами за боковые отверстия.

Убедившись, что зонд проведен в тонкую кишку, эндоскоп уда­ляют. После удаления эндоскопа из зонда извлекается струна. Положение зонда и состояние кишки контролируются с помощью рентгенологического исследования. Для облегчения проведения зонда Ю.М.Панцыревым и Ю.И.Галлингером (1984) разработана эндоскопическая методика интубации по металлическому напра-вителю. Эндоскоп под контролем зрения максимально проводится

в двенадцатиперстную кишку. Затем через___ _г#—«»-«дыай

нал в просвет кишки вводится длинный и жесткий с закрут ** ным концом металлический спиралевидный зонд — провод ' диаметром 0,2 см. Эндоскоп извлекается, а кишечный зонд наи зывается на металлический проводник и вводится по нему в той кую кишку.

Дренирование с помощью фиброскопа обычно удовлетвори тельно переносится больными и занимает сравнительно непродол­жительное время — от 10 до 30 мин. Наибольшие трудности возни­кают при прохождении зондом области связки Трейца. Облегчить эту манипуляцию позволяет использование зонда с воздушным баллончиком на начальной его части (GowenG.F. etal., 1987). Зонд заводится до нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Бал­лончик раздувается, и дальнейшее продвижение зонда осущес­твляется за счет перистальтических волн, возникающих по мере опорожнения кишки. Тем не менее, Т. П. Гурчумелидзе и соавт. (1990) считают интубацию завершенной лишь в том случае, когда кончик зонда находится дистальнее связки Трейца или на уровне дуоденоеюнальной складки. Проведенный ими анализ серийных рентгенограмм показал постепенную спонтанную миграцию зонда в диотальном направлении.

Обязательным условием после окончания дренирования явля­ется активная декомпрессия кишки. Для этой цели Б.Г.Смольский и соавт. (1980) и Ю.В.Синев и соавт. (1988) предложили использо­вать зонд, имеющий два канала — перфузионный и аспирацион-ный. Оба канала открываются на разных уровнях в просвете киш­ки, что дает возможность проводить не только декомпрессию, но и активный кишечный диализ или энтеросорбцию.

При адекватной декомпрессии начальных отделов тонкой киш­ки в течение первых суток после интубации количество аспираци-онного содержимого при создании отрицательного давления в 30—40 мм вод.ст. составляет-не менее 1500 мл, на вторые сутки — около 1000 мл, на третьи — 800 мл.

Кроме того, двухпросветный зонд позволяет обследовать пище­варительную и всасывающую функцию верхних отделов тонкой кишки и в соответствии с данными обследования осуществлять подбор сред для энтерального питания.

Неоперационная трансректальная декомпрессия толстой и тонкой кишок чаще всего используется для разрешения обтураци-онной толстокишечной непроходимости или с целью устранения заворота сигмовидной кишки.

Полная обтурация кишки опухолью бывает редко, однако при-

«проходимости появляются при сужении просвета до ее д_ео<5_х0д_ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает ^& *_{0 не} только самой опухолью, но и воспалением окружа-^об^уСЛ°тканей _и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г⁰¹¹¹* еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * чабросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, механи­ческому ее перерастяжению и развитию пареза. Развившаяся та­ким образом толсто-тонкокишечная непроходимость усиливает эн­догенную интоксикацию и токсемию и может сопровождаться раз­витием эндотоксинового шока.

Декомпрессию толстой кишки с помощью ректоскопа можно осуществить лишь при низкорасположенных опухолях прямой кишки. После очистительной клизмы больному производится рек-тороманоскопия, и через канал в стенозирующий просвет опухоли проводится обильно смоченный вазелиновым маслом желудочный зонд с двумя-тремя боковыми отверстиями и закругленным кон­цом. При локализации опухоли выше 30 см от анального отверстия для выполнения декомпрессии можно воспользоваться фиброколо-носкопом. Однако промывание кишки через манипуляционный канал эндоскопа, как правило, малоэффективно. Чаще всего с по­мощью фиброколовоскопа отыскивается и расширяется место су­жения и затем под контролем зрения через видимую щель канала проводится энтеростомическая трубка выше места препятствия. При этом можно воспользоваться теми же приемами, что и при эндоскопическом дренировании начальных отделов тонкой киш­ки. Эндоскоп через стенозйрующую опухоль можно провести в тех случаях, если она имеет экзофитный рост, а просвет деформирован за счет полиповидных разрастаний на поверхности опухоли. Для расширения просвета канала в опухоли предлагается использовать электро- и лазерную фотокоагуляции (Мамиконов И.Л. и Саввин Ю.Н., 1980). Однако необходимо помнить, что чрезмерно насиль­ственные манипуляции могут вызвать повреждение стенки кишки ^и интенсивное кровотечение из опухоли.

По мере продвижения зонда содержимое толстой кишки эваку­ируется шприцем Жане или с помощью вакуумного отсоса. В боль­шинстве случаев без контроля фиброколоноскопа пройти зондом селезеночный или печеночный изгибы ободочной кишки не пред­ставляется возможным. Однако для декомпрессии толстой кишки ^и разрешения непроходимости часто бывает достаточным опорож-

 

 

 

_76__________________________________________ ГЛАВА 2

нение диетальных ее отделов. Зонд из просвета кишечника извле­кается на вторые сутки.

Дренирование тонкой кишки путем проведения зонда через баугиниеву заслонку с помощью фиброколоноскопа пока рассмат­ривается лишь теоретически и в ближайшее время вряд ли найдет широкое клиническое применение. По данным Ю. В. Синева и соавт. (1988)» заведение зонда таким образом в дистальные отделы тонкой кишки становится возможным лишь при тщательном опо­рожнении толстой кишки от содержимого. При этом через биоп-сийный канал диаметром 0,5 см можно провести эятеростомичес-кий зонд с просветом не более 0,3 см, что недостаточно для полно­ценной декомпрессии.

2.2. ОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

2.2.1. Однократные способы декомпрессии тонкой кишки

Существуют различные способы однократного опорожнения тонкой кишки во время операции.

В одних случаях декомпрессия тонкой кишки осуществляется без вскрытия ее просвета путем последовательного выдавливания («сдаивания») содержимого ретроградно в желудок или чаще — антеградно в толстую кишку. Несмотря на то, что большинство авторов высказывается против такого метода, считая его травма­тичным и малоэффективным, существуют и его сторонники. Так, П.Д.Рогаль и А.А.Пляпук (1977) у больных кишечной непроходи­мостью рекомнедуют применять щадящую методику однократного перемещения содержимого кишечника в нижележащие отделы.

Рис. 17. Перемещение содержимого кишки методом«сдаивания»

 

ГГ дсостоит в том, что после устранения причины непроходимое -перирующий хирург влажной марлевой салфеткой удерживает ¹¹¹ лю кишки между первым и остальными пальцами левой кисти, ^П гякрывая ее просвет, а между вторым и третьим пальцами пра-аой РУ«^И протягивает ее, легко сближая стенки (рис.17). Таким пбоазом содержимое кишечника передвигается в нижележащие отделы. В это время ассистент перехватывает освобожденную от содержимого кишку через каждые 15—20 см.

Б некоторых случаях для освобождения кишки от содержимого ее пунктируют толстой иглой. Однако таким способом не всегда удается освободить даже отдельную петлю кишки от газов и тем более от жидкого содержимого. Для того, чтобы добиться достаточ­ного опорожнения кишечника, его необходимо пунктировать во многих местах, что малоэффективно и опасно в отношении инфи­цирования брюшной полости. Поэтому этот метод применяется

. '

Рис, 18. Однократная декомпрессия кишки спомощью специальносконструнро ванн ого троакара(по Ю.М. Дедереру.)

-

fti ">

ГЛАВд

L_

Рис 19. Опорожнение тонкой кншкн е помощью электроотсоса,

очень редко. Значительно чаще для этой цели используют специ­ально сконструированный троакар с двумя боковыми отверстиями (Дедерер Ю.М., 1971). Одно из них с широким просветом подсоеди­няется к электроотсосу, второе меньших размеров, служит для промывания трубки, если она забивается плотным содержимым. Стилетом троакара прокалывается стенка перерастянутой тонкой кишки в центре предварительно наложенного кисетного шва. Сти­лет поднимается в верхнее положение, а гильза продвигается по просвету кишки (рис.18). Кишечное содержимое эвакуируют с помощью электроотсоса. Для опорожнения близлежащих петель производится либо «сдаивание» кишечного содержимого к месту пункции, либо в кишку вводится зонд через торцевое отверстие троакара. После эвакуации кишечного содержимого троакар из­влекается, кисетный шов затягивается, и дополнительно наклады­ваются два-три серозно-мышечных шва.

Многие хирурги для опорожнения тонкой кишки производят энтеротомию. Между двумя нитями-держалками вводят в просвет кишки наконечник электроотсоса и с его помощью сначала осво­бождают ближайшие участки кишки, а затем на наконечник отсоса нанизывают другие перерастянутые петли кишки (рис.19). N.Balsano и M.Reynolds (1970) для аспирации содержимого из тон­кой кишки предложили использовать катетер Фоллея № 22. Бал-

 

 

■

Рнс. 20. Однократное опорожнение кншкн катетером Фоллея.

лон катетера наполняется 3 мл воды, что обеспечивает его свободное продвижение, препятствует присасыванию слизистой оболочки к отверстию зонда и предотвращает подтекание тонкокишечного со­держимого через энтеротомическое отверстие помимо зонда (рис.20). По окончании процедуры отверстие в кишке зашивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Опорожнение тонкой кишки через один из концов резециро­ванного ее участка — достаточно распросраненный способ однок­ратной декомпрессии. Удаление содержимого кишки при этом осу­ществляется с помощью наконечника электроотсоса или путем проведения в просвет кишки зонда. После опорожнения кишки восстанавливается ее непрерывность или проксимальный конец выводится наружу в виде энтеростомы.

Несмотря на кажущуюся простоту перечисленные методы име­ют ряд существенных недостатков. Они не асептичны и могут при­вести к микробному загрязнению операционного поля. Этими спо­собами можно опорожнить только ближайшие петли кишки. Кро­ме этого, возникает опасность несостоятельности швов, наложен­ных на измененную стенку кишки. Поэтому вполне оправданы рекомендации производить однократную декомпрессию тонкой кишки закрытыми способами трансназально или трансректально.

ГЛАВА

2.2.2. Назоэнтеральное дренирование

Серийный выпуск стандартных назоэнтеральных зондов, о ствие необходимости специального вскрытия просвета полых o нов и формирования наружных желудочных или кишечных щей позволили рекомендовать назоэнтеральное дренирование» качестве метода выбора для профилактики и лечения энтеральной недостаточности.

С этой целью в настоящее время используются зонды, изготов­ленные из прочного эластичного материала, устойчивые к воздей­ствию желудочного и кишечного содержимого, обладающие термо­лабильностью, рентгеноконтрастностыо и не содержащие в своем составе вредных химических примесей. Их диаметр не превышает 1,2 см, просвет канала — 0,8 см. «Рабочая часть» зонда с нанесен­ными через 6—8 см боковыми отверстиями имеет протяженность 160—170 см при общей длине 250—300 см. Конец зонда оснащен проводником в виде оливы, которая изготовлена из того же мате­риала, имеет такой же диаметр и гантелевидно соединена с основ­ной частью зонда (рис.21). При температуре 37°С и выше зонд становится мягким и не травмирует кишечную стенку. При отсут­ствии стандартного зонда назоэнтеральное дренирование может быть выполнено с помощью длинной (250—300см) резиновой или силиконовой трубки с просветом 0,4—0,8 см. Для придания зонду упругости в его просвет проводится мандрен из нержавеющей про­волоки. Начальная часть зонда закрывается выкроенной из резины или силикона заглушкой, что делает манипуляции безопасными. Конец мандрена целесообразно выполнить в виде оливообразного утолщения, что в значительной степени уменьшает травмирование слизистой оболочки при проведении зонда по просвету пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишке. Для свободного скольже­ния проводника внутренняя поверхность зонда смазывается вазе­линовым маслом или глицерином. В качестве проводника могут быть использованы биопсииные щипцы фиброгастродуоденоскопа или фторопластовый катетер диаметром от 0,2 до 0,3 см.

Имеются сообщения о дренировании тонкой кишки с помощью растворимого зонда, созданного из синтетического белка (Jung D. et al.» 1988). Растворение зонда в просвете кишки наступает на 4-й день от момента интубации. Авторы использовали зонд при лечении 52 боль­ных со спаечной кишечной непроходимостью. Осложнений, связан­ных с пребыванием такого зонда в просвете кишки и желудка, а также рецидивов спаечной непроходимости не наблюдалось.

После принятия решения о назоэнтеральном дренировании хирург

Рис. 21. Одиопросветный назоэнтеральный зонд.

ревизует верхний отдел брюшной полости. Освобождает подпеченочное пространство от спаек и сращений. Палышторно оценивает состояние брюшного отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Осматривает область дуоденоеюнального изгиба.

При спаечном процессе тонкая кишка выделяется во всем про­тяжении. Десерозированные участки ушиваются до начала инту­бации. При наличии опухоли кардиопищеводной зоны, хроничес­кой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стенозирую-щей опухоли выходного отдела желудка следует отказаться от про­ведения зонда через желудок и выполнить интубацию тонкой киш­ки одним из ретроградных способов.

Перед заведением кишечного зонда в пищевод анестезиолог контролирует растяжение манжеты эндотрахеальной трубки. Зон-Дом опорожняется желудок. Достигаются полная релаксация и глубина наркоза. Олива кишечного зонда обильно смазывается вазелиновым маслом, а свободный его конец присоединяется к системе электроотсоса.

Анестезиологом через наружное отверстие носового хода зонд продвигается в пищевод. Можно вводить зонд и через рот. Однако в послеоперационном периоде такое положение зонда может вы­звать рвоту и нарушить акт глотания. Поэтому после окончания интубации свободный конец зонда переводится в носовой ход (рис.22).

■

смешением кверху щитоввдвотв хряща.

.

 

 

Рис. 22. Перевод назоэвтералыогозонда из ротовой полости водин из восовых ходов.

В 80% случаев зонд без особых усилий вводится в пищевод. Но иногда возникают трудности при интубации, обусловленные дав­лением интубированной трахеи на переднюю стенку пищевода, недостаточной или чрезмерной упругостью зонда, узким носовым ходом, искривлением носовой перегородки,

Для устранения сдавления пищевода интубированной трахеей эф­фективным может оказаться смещение кверху щитовидного хряща (рис.23). При отсутствии эффекта можно воспользоваться следующим приемом. Указательный палец правой руки заводится в полость рта, нащупывается кончик зонда и прижимается к задней стенке глотки, и зонд проталкивается в пищевод (рис,24).Иногда проведение зонда кон­тролируется с помощью ларингоскопа (рис.25).

Ю.П.Свиргуненко и соавт. (1982) и Б.К.Шуркалин и соавт. (1986) для успешного продвижения зонда по пищеводу предложи­ли интубировать его эндотрахеальной трубкой (рис.26). По мнению авторов, эндотрахеальная трубка, установленная в пищеводе, над­ежно выполняет роль проводника» облегчает проведение зонда в желудок и предохраняет слизистую носоглотки и пищевода от пов-

Рис 25. Проведение назоэнтералиого зонда в пищевод под

ларингоскопа.

2,

 

г

контролем

 

гл.

Кроме того, с помощью надувной манжеты дыхатель-^_ггИ Защищаются от попадания в них желудочно-кишечного

яые

^ые_пЖИмого. С такой же целью Е.С.Бабиев (1983) предложил ис-%ивать зонд-проводник длиной до 100 см и диаметром 1,5 см.

' го просвет вводится начальная часть кишечного зонда, после го оба зонда продвигаются в желудок. Зонд-проводник удаляется

осле того* как конец наэоиятестинального зонда с боковыми от­верстиями оказывается в двенадцатиперстной кишке. В Г.Дорофееев и соавт. (1986) в качестве зонда-проводника с успе­хом используют толстый резиновый желудочный'зонд.

В.В.Изосимов и В.А.Борисенко (1984) рекомендуют проводить зонд-проводник по всей длине тонкой кишки. В качестве кишечно­го зонда используется тонкая полихлорвиниловая трубка. Зонд-проводник удаляется после окончания интубации. П.Ю.Плевокас (1989) в значительной степени усовершенствовал зонд-проводник, снабдив его металлическими кольцами. Кольца создают на стенке зонда выступы, удобные для захвата, удержания и проведения зон­да по кишке. Длина зонда-проводника составляет 170—200 см, наружный диаметр —1,2 см. Внутренняя трубка, которая оставля­ется в просвете кишки для ее декомрессии, имеет длину 300—350 см, а диаметр — 0,5 см.

По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полос­ти направляет его вдоль большой кривизны желудка и правой рукой фиксирует в области выходного отдела. Левой рукой конец зонда направляется через привратник в луковицу двенадцатипер­стной кишки. Нередко спазм пилорического жома мешает продви­жению зонда. Причиной этому могут быть травматичные манипу­ляции и отсутствие согласованных действий хирурга и анестезио­лога. В таких случаях помочь манипулировать зондом может сле­дующий прием. Правой рукой через переднюю стенку желудка на границе его тела и антрального отдела зонд захватывается на рас­стоянии 2—3 см от оливы. Пилорический жом фиксируется двумя пальцами левой руки со стороны двенадцатиперстной кишки. Кольцо пилорического жома под контролем пальцев левой руки «нанизывается» на оливу зонда (рис.27). Как только конец зонда окажется в луковице двенадцатиперстной кишки, хирург правой рукой синхронно с движениями анестезиолога продвигает энтерос-томическую трубку в дистальном направлении. Пальцами же ле­вой руки контролирует и направляет ее конец вниз и кзади до нижнего горизонтального изгиба и далее влево по направлению к связке Трейца.

Форсирование продвижения зонда по кишке при ощущении

________

ГЛАВА 2

"

Рис. 27. Проведение зонда в двенадцатиперстную кишку.

препятствия недопустимо. В таких случаях двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру (рис.28).

При появлении зонда в начальном отделе тощей кишки он за' хватывается тремя пальцами правой руки и продвигается на 10—15 см. В желудке зонд укладывается по ходу малой кривизны.

Препятствием продвижению зонда в области дуоденоеюнально-го перехода могут быть дополнительные изгибы начального отдела тощей кишки, фиксированные связочным аппаратом брюшины или спайками. В таких случаях следует попытаться захватить оли­ву зонда и нанизывающими движениями провести ее в дистальном направлении (рис. 29).

Для удобства захвата зонда через стенку кишки рекомендовав ряд приспособлений. Так, А.Л.Прусов и Н.С.Пошшдопуло (1983) предложили через каждые 4 см на «рабочую часть» зонда надевать кольца из красной резины. Интубацию осуществляют через рот. После ее завершения зонд переводят в один из носовых ходов. А.И.Антух (1991) для формирования утолщений использует пище­вод желатин. По данным автора, желатиновые муфты под действи­ем кишечных соков на третьи сутки растворяются и не мешают извлечению зонда. С этой же целью было предложено снабжать начальную часть зонда одной или несколькими манжетками из

Рис. 28. Проведение зонда к связке Тренда.

латексной резины (зонд Миллер-Эббота) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Манжеты раздуваются в желудке и таким образом создаются удобства при проведении зонда через изгибы Двенадцатиперстной кишки.

Для облегчения интубации кишки и профилактики поврежде­ний некоторые авторы раздувают ее кислородом или воздухом (Прусов А.Л.,ПапандопулоН.С, 1983; Веллер Д.Г. с соавт., 1985). С этой целью перед интубацией в просвет зонда проводится тонкая полихлорвиниловая трубка диаметром 2—2,5 мм с несколькими боковыми отверстиями в ее начальной части, через которую во ^вРемя интубации подается кислород или воздух. С помощью ука­занного приема Д-Г.Веллеру и соавт. (1985) удалось значительно Уменьшить травму кишки, а саму процедуру дренирования выпол-^Вять в течение 30 минут.

Если зонд сворачивается в желудке в виде колец, то расправить ⁶¹⁴¹ Удается гофрированием начального отдела тонкой кишки с пос-

Рис. 29. Проведение зоняа в начальный отдел тонкой кишки-

ледующим подтягиванием зонда в дистальном направлении. Ме­нее выгодным является подтягивание зонда анестезиологом.

При отсутствии пареза кишки (рис.ЗО) зонд продвигается за счет «нанизывания» на него кишечных петель. Сгофрировав 8—10 см кишки, хирург синхронно с анестезиологом проталкивает зовд, расправляя кишку в проксимальном направлении. Интубацию кишки в таких случаях можно ускорить* если хирург будет мани-

Рнс. 30. Проведение назоэнтерального зонда по просвету кишки.

 

пулировать в области связки Трейца, а ассистент направлять оливу зонда по просвету кишки.

 

Трансназальную интубацию следует считать завершенной при появлении последнего бокового отверстия зонда в начальном отде­ле тощей кишки (рис.31).

 

Дренирование тонкой кишки трансназальным способом осу­ществляется в большинстве случаев на всем ее протяжении (то­тальное назоэнтеральное дренирование). Однако имеются сообще­ния (Гауенс Я.К. с соавт., 1985; Пашкевич И.Ф., Шестопалов А.Е., 1989; Werner R. et al., 1984) об успешной длительной деком­прессии тонкой кишки путем дренирования только начального ее отдела на протяжении 20—70 см (проксимальное назоэнтеральное Дренирование). В этих целях сотрудниками Московского город­ского НИИ скорой помощи им. КВ.Склифосовского разработан ^Ухканальный полифункциональный назоэнтеральный зонд с не­сколькими отверстиями в дистальной его части. Зонд заводится во ^вР^емя операции за связку Трейца на 50—70 см. Аспирация кишечного ^ЭДбржимого осуществляется через один из каналов зонда путем созда-^авя вакуума в 20—40 мм вод.ст.

Однако добиться таким образом адекватной декомпрессии **Ппш возможно лишь при умеренном перитоните и сохраненной ^КВ1печной перистальтике. В условиях стойкого пареза кишечника

	-

Рис. 81. Положение назоэнтеральиого зонда в пищеварительном тракте-

необходима интубация всей тонкой кишки. В связи с этим Н.С.Утешев и соавт. (1985) предложили выполнять вначале то­тальную интубацию тонкой кишки, а после ее опорожнения заво­дить двухпросветный зонд на 50 см за связку Трейца.

Следует отметить также» что даже в случаях тотальной интуба­ции кишки вскоре после восстановления ее моторики происходят смещение начальной части зонда в проксимальном направления.

 

91

*rvm сутки после операции при наличии перистальтической ^е_о^ти зонд смешается на 15—20 см, а к пятым суткам инту-^ВВ ыми остаются 2/3 тонкой кишки. Для удержания зонда в *^ положении M.Regent et al. (1974) и H.W.Waclawiczek ^iS?) считают необходимым проведение его за баугиниеву заслон-слепую кишку. При использовании зонда Миллер-Эббота?Кегп (1980) и L.Nitzche et E.Hutter (1984) его фиксацию осущес­твляли путем раздувания манжетки в слепой кишке. В таком пол­ожении авторы оставляли зонд в течение 7—8 суток.

Невозможность одновременного раздельного дренирования тонкой кшпки и желудка является основным недостатком стандар­тных назоэнтеральных зондов. Разница внутрипросветного давле­ния в тонкой кишке и желудке не только нарушает дренажную функцию зонда, но и приводит к застою желудочного и дуоденаль­ного содержимого, которое в результате пареза кишки и наруше­ния запирательной функции пилорического жома скапливается в желудке. Переполнение желудка усиливает рвотный рефлекс и требует дополнительного его опорожнения.

Так, из 114 наблюдаемых нами больных, которым в процессе трансназальной интубации по тем или иным причинам боковые отверстия зонда были оставлены в просвете желудка, у 67 (58%) дренажная функция зонда была возможна лишь при условии ак­тивной аспирации с помощью шприца Жане или вакуумного отсо­са. Тем не менее, у 23 больных (20,8%) полноценной декомпрессии получить не удалось, и эвакуация содержимого желудка осущес­твлялась с помощью дополнительного зонда. Кроме того, этим больным невозможно было произвести полноценную интестиналь-ную терапию. Вводимые энтеросорбенты по пути наименьшего со­противления через боковые отверстия прежде всего попадают в желудок.

Рвота при дренировании однопросветным зондом отмечена у 36% больных. При этом она возникала с одинаковой частотой как в случаях оставления боковых отверстий зонда в желудке, так и без них. Среди послеоперационных осложнений у этих больных чаще всего наблюдаются пневмония и гнойные трахеобронхиты, Удельный вес которых составляет 21,1% и 12,7%, соответственно (табл.22).

По данным аутопсий, регургитация желудочного содержимого ^Дыхательные пути во время рвоты явилась причиной смерти 5 °°льных, оперированных по поводу кишечной непроходимости.

В связи с этим при проведении назоэнтеральной интубации °Днопросветным зондом необходимо стремиться во время операции

Таблица 22 Частота послеоперационных ннфекциоино-воспалнтельных

осложнений со стороны дыхательных путей при трансназальном дренировании тонкой кишки

Вид дренирования

пневмония

Осложнени я Число

[наблюдеш

S. 12,7 14,3 10,0 7,7 8,8 7,0 10,8

7о	число
22,1
21,4
23,3
12,1
14,7
10,5
18,5

91 34 57, 249

35 21 11 5

Наэоэнтеральная интубация однопросветным зондом:

С оставлением отверстий

зонда в желудке

Без оставления отверстии

зонда в желудке Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка:

Отдельными зондами

Двухпросветным наэогастро-

энтеральным зондом

Всего:

■ i i

Примечание. Зонд в просвете тонкой кишки у представленных групп боль­ных находился не юнее трех суток послеоперационного периода.

заводить дополнительный зонд в желудок. С его помощью легко эвакуируется скапливающееся при интубации в желудке кишеч­ное содержимое. Технически сложнее завести зонд в желудок при выполненной назоэнтеральной интубации. В таких случаях ис­пользуется прием, при котором зонд продвигается в пищевод ука­зательным пальцем, введенным в полость рта. Для придания зонду упругости в его просвет вводится металлическая струна. Свободные концы обоих зондов помещаются в один носовой ход и раздельно фиксируются к крыльям носа.

В исключительных случаях накладывается разгрузочная гастростома.

Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка позволяет не только осуществлять декомпрессию желудочно-кишечного тракта, но и в полном объеме производить чреззондовую интести-вальную терапию. Однако, как показал опыт, дренирование тон­кой кишки и желудка отдельными зондами имеет ряд недостатков. Больные тяжелее переносят нахождение двух зондов в глотке и

При этом возникающее непреодолимое желание яосо»*-^^^ _не останавливает даже подшивание их к крыльям ^яЗВЛвОсобе^нНО тяжело переносят нахождение двух зондов в иосог-^я0СЙ* _и пищеводе больные пожилого и старческого возрастов, стра-^ЛОТ1п1ие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и ды-^дй!1_льной систем. У этих больных большая вероятность возникно-¹ пролежней пищевода, а нарушение замыкательной функции ^пдиального жома чаще, чем при дренировании одним зондом, приводит к рефлюкс-эзофагиту и срыгиванию желудочным содер­жимым. В связи с этим в отечественной и зарубежной литературе предлагались различные виды зондов с раздельным дренировани­ем желудка и тонкой кишки (Гауенс Я.К. с соавт., 1986; Тамазаш-вили Т.Ш., 1986; Schmoz G, et al., 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Однако большинство из них имеет сложную техническую конструкцию и рекомендации многоразового исполь­зования, что малоприемлемо для стационаров, занимающихся не­отложной абдоминальной хирургией. Так, в целях одновременного и раздельного дренирования желудка и тонкой кишки Т.Ш.Тамазашвили (1986) предложил использовать назоэнтераль-ный зонд, который на уровне тела желудка имеет камеру, снабжен­ную шариковым клапаном. Клапан пропускает содержимое же­лудка и в то же время препятствует одновременному поступлению кишечного. Зонд, предложенный E.J.Seidmon et al. (1984), кроме двух каналов снабжен манжетами, одна из которых с целью пред­упреждения регургитации кишечного содержимого в желудок раз­дувается в просвете двенадцатиперстной кишки. Желудок дрени­руется через дополнительный канал зонда.

Следует подчеркнуть, что основным недостатком предлагаемых многоканальных зондов является малый диаметр каналов, предна­значенных для дренирования кишки и желудка. Как показали экспериментальные и клинические исследования, диаметр просве­та, позволяющий осуществлять адекватную декомпрессию желу­дочно-кишечного тракта, должен быть не менее 0,4 см, что в насто­ящее время технически допустимо при изготовлении лишь двух-просветных зондов. Создание трех и более каналов ведет к увеличе-■**> диаметра зонда, что затрудняет проведение его через носовые *АЦы и пищевод.

В этой связи нами был разработан двухпросветный назогастро-энтеральный зонд для одновременного раздельного дренирования ловкой кишки и желудка (приоритетная справка на изобретение ^№ 4935940 от 12.05.91) (рис.32, рис.33). Зонд представляет собой ^аластичную термолабильную и рентгеноконтрастную полихлорви-

 

$2Ј~~~~~^ f~9 мм. В выходной части (С) каждый из каналов просвета ьнЫЙ> отличающийся друг от друга буквенным обозна-й*|ееТ °'йли цветом просвет. Предложенный двухпросветный назо-чеЯИеМ1ггеоальный зонд был использован при лечении 57 больных га(ГГ^ОЭиятом и кишечной непроходимостью. Зонд прост и удобен в пери1'*' и интубация им малотравматична. Время интубирова-8—15 мин. В послеоперационном периоде такой зонда поз-осуществлять одновременную и раздельную декомпрессию i и тонкой кишки, производить внутрикишечную терапию, видно из представленных в табл.22 данных, число пневмо <лт*п& гпжттептк TTOVXllDOCBeTHbH

Ркс 32. Технический рисунок двухпросветногояазогастроэвтерального зонд».

Рис. 33. Общий вид наэогастроэвтерального зонда в серийной изготовлении, ниловую трубку с заглушённым рабочим концом и булавовидной направляющей частью (А). Рабочая часть зонда содержит канал (Б) с 40—50 боковыми отверстиями, расположенными на расстоянии 5 см друг от друга, который служит для дренирования тонкой кишки, и канал (В), в начальной части которого имеются 3—4 отверстия для дренирования желудка. Переходная часть (Д) пред­ставляет собой цельную трубку длиной 30 см, что соответсвует длине двенадцатиперстной кишки. Она лишена боковых отверс­тий и является продолжением кишечного канала. Желудочный канал зонда в начальном отделе переходной части закрыт силико­новой втулкой, диаметр которой соответствует 1/2 просвета зонда. Длина рабочей части кишечного канала — от 1,6 м до 2 м. Диаметр

k видно из представленных в табл.22 дан, яяй у больных с дренированной тонкой кишкой двухпросветным нязогастроэнтеральным зондом снизилось до 10,5% и было досто­верно меньше, чем в группах больных, которым осуществлялось дренирование однопросветным зондом или раздельно кишечным и желудочным зондами. Уменьшилось число гнойных трахеоброн-хитов. Это позволило расширить показания к интубации тонкой кишки трансназальным способом больным пожилого и старческого

возрастов.

В большинстве случаев больные плохо переносят длительное нахождение зонда в носоглотке и нередко саомстоятельно извлека­ют его уже в первые часы после операции. Поэтому необходима надежная фиксация зонда у носового хода. Чаще всего, учитывая важность длительного дренирования кишечника, зонд фиксирует­ся путем подшивания его к крылу носа. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возрастов, больных с неустойчивой психи­кой, а также при тяжелом интоксикационном синдроме и дели­рии. Г.-А.Ш.Каган (1982), ссылаясь на травматичность этого мето­да, предложил для фиксации зонда использовать лигатуру, пред­варительно проведенную вокруг носовой перегородки. Больные в таких случаях, по мнению автора, испытывают меньше неприят­ных ощущений. E.J.Seidmon et al. (1984) предложили специаль­ную конструкцию, которая предусматривает фиксацию зонда в носовых ходах с помощью раздувания манжеты, изготовленной из мягкой латексной резины. Кроме того, зонд можно фиксировать тесемками бинта, концы которого проводятся и завязываются во­круг головы. Р.Ш.Вахтаигишвили и М.В.Беляев (1983) предлага­ют использовать зонд с петлей, специально предназначенной для проведения тесемки бинта.

2,2.3. Трансректальная интубация тонкой кишки Трансректальная интубация тонкой кишки с целью ее длитель­ной декомпрессии получила распространение в детской хирургии

1 V *

(Долецкий С.Я. с соавт., 1973; Топузов B.C. с соавт., 1982; Ва^ Г.А., Рошаль Л.М., 1991). Это связано с физиологическими и аш* томо-топографическими особенностями кишечника ребенка, а так же с трудностями ведения послеоперационного периода у этой *■ тегории больных при назознтерал ьном и чрезфистульных метода дренирования. У взрослых заведение зонда через толстую в тонкую кишку представляет собой более травматичную манипуляцию, осо­бенно при проведении зонда через селезеночный угол и баугиниеву заслонку. Кроме того, трубка, имеющая боковые отверстия, в про­свете толстой кишки быстро закупоривается калом и перестает дренировать кишечник. Тем не менее имеются сообщения об ус­пешном использовании длительной трансректальной интубации при лечении кишечной непроходимости и перитонита у взрослых (Зайцев В.Т. с соавт., 1977; Любенко ЛА. с соавт., 1987; Griffen W., 1980). По данным этих авторов, удельный вес трансректального дренирования тонкой кишки составляет от 9 до 11%.

Для трансректальной интубации в зависимости от возраста больного и предполагаемого уровня дренирования используются полихлорвиниловые зонды длиной от 250 до 350 см и диаметром 0,8—1,5 см, снабженные оливой на конце. Предварительно на ра­бочую часть зонда (150 см) спиралевидно на расстоянии 5—6 мсм друг от друга наносятся боковые отверстия диаметром 0,3 см. Пе­ред началом манипуляции в прямую кишку вводится 30—50 мл глицерина или вазелинового масла, и умеренно растягивается анус. Зонд вводится в прямую кишку и продвигается до ректосиг-моидного отдела. Хирург со