Ориентировочная основа действий по диагностике ТЭЛА

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
Догоспитальный этап
1. Оценка общего состояния больного	Визуальные (осмотр). Оцените: - поведение больного во время приступа, состояние сознания, цвет кожи, наличие вегетативных и сосудистых реакций; - общее состояние больного (определяется площадью перекрытия сосудистого русла).	Беспокойное поведение, испуг, тревога, психомоторное возбуждение; пепельно-бледный цианоз, одутловатость лица, набухание шейных вен, гипергидроз. Средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое.
· Помните, что при массивной ТЭЛА состояние больного крайне тяжёлое, сознание отсутствует, наблюдается выраженный цианоз лица и верхней половины туловища вплоть до «чугунного» оттенка. Смерть больного при массивной ТЭЛА может наступить до приезда СМП, поэтому реанимационные мероприятия необходимо начинать на месте.
2. Оценка жалоб больного и анамнеза заболевания	Вербальные(опрос). Выясните: - характер, интенсивность одышки, условия ее возникновения; - наличие эмоциональной окраски приступа; - другие проявления ТЭЛА; - наличие факторов риска ТГВ и ТЭЛА.	Внезапное появление или усиление одышки, переходящей в удушье, кашель, кровохарканье. Тревога, испуг, страх смерти. Резкая ангинозноподобная загрудин-ная боль в сочетании с признаками шока (падение АД, цианоз, тахикардия, возможны другие нарушения ритма); - лёгочно-плевральная боль, усиливающаяся при кашле, дыхании; - церебральный синдром: синкопе, непроизвольные мочеиспускание и дефекация; - абдоминальный синдром по типу «острого живота». См. табл. 23.
· При высокой и средней клинической вероятности немассивной ТЭЛА и невозможности точно установить альтернативный диагноз необходимо обеспечить больному физический, психический покой и начать антитромботическую терапию (гепаринотерапию) еще до верификации диагноза ТЭЛА. · У больных с низкой клинической вероятностью немассивной ТЭЛА необходимо подтвердить диагноз дополнительными методами обследования и только после этого начинать гепаринотерапию.
3. Осмотр больного.	Физикальные методы. Определите: - ЧДД, пульс, АД, температуру тела; - оцените состояние периферических сосудов, проведите аускультацию сердца и лёгких, пальпацию печени. Оцените возможность ТЭЛА по шкале P. Wells.	ТЭЛА – «великая маскировщица», она не имеет специфических клинических признаков и может проявляться множеством клинических «масок».В первую очередьобратите внимание на наличие следующих признаков: - диффузный серый цианоз, особенно лица и шеи; - ЧДД более 20 в 1 мин; - ЧСС более 100 уд. в 1 мин; - возможны другие нарушения ритма сердца; - артериальная гипотония; - набухание шейных вен и патологическая пульсация в эпигастральной области, как проявления острой правожелудочковой недостаточности; - со вторых суток возможно повышение температуры тела; - систолический шум над мечевидным отростком, акцент II тона над лёгочной артерией, ритм «галопа» за счёт появления III тона; - влажные хрипы в лёгких и крепитация; - острое увеличение печени; - признаки ТГВ голени. См. п. 7.
4. Дополнительные исследования.	Инструментальные методы. Запишите и проанализируйте ЭКГ для оценки: а) ритма сердца; б) ЭКГ-признаков ТЭЛА.	Отсутствие изменений на ЭКГ не исключает диагноз ТЭЛА! Тахикардия, аритмии и блокады. Остро развившаяся полная блокада правой ножки пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца: рост амплитуды зубца Р (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF, V₁, отклонение ЭОС вправо, S_IQ_IIIТ_III, смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, подъём сегмента ST в отведениях III и aVF с формированием отрицательного зубца Т, депрессия ST в отведениях V_I – V_III.
· Помните, что изменения ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны. Они выявляются в 15-40% случаев и требуют в первую очередь исключения задне-диафрагмального (нижнего) ИМ. В отличие от задне-диафрагмального (нижнего) ИМ при ТЭЛА: отсутствует патологический зубец Q_II; низкая амплитуда зубец q_aVF; длительность зубца Q_III и q_aVF не превышает 0,03 с; имеется выраженный зубец S_I; динамика сегмента ST и зубца Т в отведениях II, III и aVF при ТЭЛА происходит быстрее, чем при ИМ. · Кроме ИМ, тщательный анализ ЭКГ позволит исключить или заподозрить такие заболевания сердца, как перикардит, миокардит или кардиомиопатию. · Если Вы заподозрили ТЭЛА, то вызовите «на себя» специализированную кардиологическую бригаду СМП, которой передайте информацию о состоянии больного, включая ЭКГ, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности. Дальнейшее наблюдение за больным, его транспортировку и оказание неотложной помощи осуществляет бригада СМП. В стационаре больной госпитализируется в ПИТ или специализированное (сосудистое или кардиологическое) отделение.
Госпитальный этап
На госпитальном этапе необходимо уточнить жалобы больного, анамнез заболевания (при возможности), подсчитать ЧДД, ЧСС, измерить АД, провести аускультацию сердца и лёгких.
5. Дополнительные методы.	Лабораторные методы. Проведите: - определение уровня Д-ди-мера в крови (в норме < 0,5 мкг/мл); - общий анализ крови; - коагулограмму; - определение газов крови. Инструментальные методы. Проведите: - ЭхоКГ для выявления прямых или косвенных признаков ТЭЛА; - обзорную Rg-грамму грудной полости для выявления возможных признаков острого лёгочного сердца и/или косвенных признаков ТЭЛА; - УЗДГ сосудов нижних конечностей; - контрастная флебография; - вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (оценивается в совокупности с данными рентгенографии); - спиральная КТГ; - ангиопульмонография.	Содержание Д-димера в крови при ТВГ и ТЭЛА > 500 нг/мл (чувствительность – 99%, специфичность – 54%). Возможен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. Коагулограмма необходима для контроля тромболитической терапии и выявления тромбофилий. Характерная артериальная гипоксемия. Непосредственная визуализация тромбоэмбола (наблюдается редко). Дилатация и гипокинезия ПЖ; - аномальное движение (выбухание в ЛЖ) межжелудочковой перегородки; - трикуспидальная регургитация; - дилатация лёгочной артерии; - значительное снижение степени спадения (не менее 50%) нижней полой вены на вдохе; - повышение давления в лёгочной артерии. Возможности метода ограничены, но он необходим для исключения заболеваний органов дыхания. Расширение верхней полой вены и ствола лёгочной артерии; - «просветление» лёгочного рисунка - симптом Вестермарка. Высокое стояние купола диафрагмы; - расширение корня легкого; - дисковидные ателектазы; - плевральный выпот или локальное затемнение (классическое клиновидное затемнение «горб Хэмптона» встречается редко). Учтите, что отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не исключает диагноз ТЭЛА. Для выявления ТВГ (чувствительность – 50%, специфичность– 97%). Стандарт диагностики венозного тромбоза (чувствительность и специфичность – 100%). Клиновидные краевые дефекты (сегментарные или долевые) перфузии при нормальной вентиляции. Является эталонным методом диагностики ТЭЛА (чувствительность – 98%, специфичность – 95%); выявляется внезапный «обрыв» легочной артерии либо визуализируется контур тромба.
5. Формулирование диагноза.	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - вариант течения ТЭЛА; - степень тяжести течения заболевания и поражения легочного сосудистого русла;	Согласно МКБ-10 – Легочная эмболия I26.Легочная эмболия с острым легочным сердцем I26.0. Легочная эмболия без острого легочного сердца I26.9. Острейшее, острое, подострое (затяжное), рецидивирующее течение; - массивная ТЭЛА (перекрытие ствола и главных ветвей легочной артерии) и немассивная ТЭЛА (обтурация долевых ветвей и поражение более мелких ветвей), в т.ч. субмассивная.

9. Неотложная помощь и лечение ТЭЛА (табл. 26).

Своевременно начатая антитромботическая терапия при ТЭЛА является высокоэффективным методом лечения, позволяющим снизить летальность с 30% до 2-8%. Стандартом антитромботической терапии является назначение гепаринов (НФГ или НМГ) и оральных непрямых антикоагулянтов (ОАК) при стабильном состоянии больного. В случаях массивной ТЭЛА, нестабильного состояния больного и при наличии возможности лечебного учреждения проводится срочный тромболизис или тромбоэмболэктомия. В дальнейшем проводится гепаринотерапия с переходом на ОАК и решается вопрос о постановке кава-фильтра.

Таблица 26