Некоторые анатомические особенности крестца

Во врачебной неврологической практике в случаях возник­новения болей в области иннервации крестцовых спинномоз­говых нервов в болевой симптоматике.считают повинными не­которые анатомические особенности крестца. Поэтому анато­мию крестца и варианты его строения должен знать каждый врач, имеющий дело с «поясничными» болями. Кроме того, нередко возникает необходимость инъекций в области крест­цовой кости. Сложностей не возникает при определении вы­ходного отверстия крестцового канала (hiatus sacralis). Однако иногда делаются попытки введения лекарственных веществ в позвоночный канал через задние крестцовые отверстия. В та­ких случаях чаще всего приходится ориентироваться на паль­пируемые костные образования, например, на заднюю верх­нюю ость подвздошной кости, поскольку крестцовые отверстия прощупать весьма затруднительно, особенно у тучных пациен­тов. Поэтому нередко, думая, что вводят иглу во второе крест­цовое отверстие, на самом деле попадают в первое отверстие, а чаще не попадают в них вовсе, вводя лекарственное вещество в глубокие или даже поверхностные мышцы спины. Поэтому мы сочли целесообразным уточнить некоторые топографо-анато-мические детали крестца.

Анатомия крестца в общих чертах описана во всех анато­мических руководствах. Средний крестцовый гребень (crista sacralis media) образован слившимися остистыми отростками верхних четырёх крестцовых позвонков. Верхушка каждого из этих отростков выстоит кзади и, как правило, прощупывается. Поэтому остистые отростки крестцовых позвонков можно пе­ресчитать и они могут служить топографо-анатомическими ориентирами.

Примерно на 1,5 см кнаружи от среднего крестцового гребня располагается суставной крестцовый гребень (crista sacralis articu-laris), непосредственно кнаружи от которого расположены зад­ние крестцовые отверстия (foramina sacralia posteriora). Причём расположены они точно на уровне верхушек остистых отростков соответствующих позвонков (рис. 17). В случае планирования введения иглы в крестцовое отверстие, необходимо найти ости­стый отросток соответствующего позвонка, кнаружи от которого в 2—2,5 см располагается заднее крестцовое отверстие. В нор­мальной анатомии описываются только задние и передние кре­стцовые отверстия, тогда как крестец имеет толщину 4—4,5 см на уровне S1 и 1,5—2 см на уровне S4 (рис.18), что предполагает такое же расстояние между передними и задними отверстиями. По существу, на протяжении от переднего до заднего отверстий существует канал длиной от 4,5 см (в S1) до 2 см (в S4). Каждый из этих каналов имеет ответвление, также имеющее форму ко­роткого канала, идущего внутрь и кзади до соединения с крест­цовым каналом (рис.19). Это ответвление, к сожалению, также не имеет специального названия в анатомии. В перечисленных каналах крестца располагаются крестцовые спинномозговые нервы, сосуды и рыхлая жировая клетчатка. Пространственное расположение каналов, соединяющих крестцовый канал с кре­стцовыми отверстиями может объяснить тот факт, что, если в положении пациента лёжа на животе вводят жидкость у входа в заднее крестцовое отверстие, то она может стекать вперёд, в сторону переднего крестцового отверстия, не попадая в крестцо­вый канал (рис.33). Теоретически рассуждая, при проведении этой процедуры на противоположном боку жидкость может за­текать в позвоночный канал, если игла проведена в заднее кре­стцовое отверстие до уровня поперечного канала. Однако это должно быть проверено специальным исследованием, да и риск повреждения нервных стволов и сосудов при такой процедуре вряд ли оправдан. Дополнительным ориентиром при поиске задних крестцовых отверстий может служить задняя верхняя ость подвздошной кости. Если от неё провести линию медиаль­но под углом 45 градусов к горизонтали то на расстоянии 2 см от среднего гребня крестца она окажется над первым задним крестовым отверстием. Этот способ позволяет также точно оп­ределить остистый отросток 1-го крестцового позвонка и, тем самым, упрощает счёт крестцовых позвонков.

До сих пор мы говорили о нормальных топографических взаимоотношениях в нормально сформированном крестце. При

отклонениях от нормального формирования (дисплазиях) — сохранении редуцированных дисков, сакрализации, люмбали-зации и не только симметричной, но и асимметричной, если формирование закончено и протекало без каких — либо кли­нических проявлений, то во взрослом состоянии никаких бо­левых симптомов уже полностью сформированный крестец дать не может, поскольку в процессе роста и формирования все анатомические элементы формируются синхронно и при­спосабливаются к размерам и форме друг друга. Поскольку крестцовая кость — образование неподвижное, то в его преде­лах никаких ущемлений нервов и сосудов происходить не мо­жет. Все разговоры об этом основаны на чисто умозрительных представлениях.

Сдавление корешков в дуральном мешке и спинномозговых нервов в крестцовом канале может быть только при механиче­ских травмах, новообразованиях или воспалительных абсцессах внутри этого канала.