Топографо-анатомические особенности поясничных позвоночных сегментов

Приходится сказать, что основоположником анатомической путаницы в строении позвоночного сегмента явился сам Г.Шморль, составивший такую его схему, которая совершенно неправильно отражает топографо-анатомические взаимоотношения (рис. 11). Этой схемой в последующем пользовались многие авторы работ по патологии позвоночника, в том числе и Н.С.Косинская (1961). Пользовались ею и мы (1983, 1994), пока не выяснили полное её несоответствие объективной реальности.

Рис. 11. Схема позвоночного сегмента

(по Г.Шморлю и Юнгхансу, 1932).

Неправильно отображены топографоанатомические детали:

размеры и взаимоотношения диска с межпозвонковым отверстием

и спинномозговым нервом. Показана гипотетическая

возможность повреждения нерва грыжей диска.

Межпозвонковые отверстия в каждом поясничном межпо­звонковом сегменте (рис. 12) ограничены сверху нижней по­верхностью дуги верхнего позвонка, снизу — верхней поверхно­стью дуги нижнего позвонка, сзади его ограничивает дугоот-ростчатый (межпозвонковый) сустав, спереди — задняя стенка тела верхнего позвонка и межпозвонковый диск.

Рис. 12. Схема позвоночного сегмента, правильно отражающая взаимоотношения различных анатомических образований в области межпозвонкового отверстия. Гры­жа диска не может повредить спинномоз­говой нерв, так как располагается в другой поперечной плоскости.

1 — тело позвонка; 2 — межпозвонко­вый диск; 3 — передняя продольная связка; 4 — задняя продольная связка; 5 — грыжа диска; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — спинномозговой нерв.

В норме средняя высота межпозвонковых отверстий L1-L5 при измерении на 50 рентгенограммах взрослых людей (без учёта проекционного увеличения) составила от 22 до 33 мм в зависимо­сти от индивидуальных размеров позвонков и высоты межпо­звонковых дисков (рис. 13). При измерении межпозвонковых по­ясничных отверстий на 10 скелетированных позвоночниках, их вертикальный размер составил 17—25 мм (рис. 14). На долю межпозвонкового диска приходится 5—8 мм, т.е. около 1/3 высо­ты отверстия. Причём диск располагается на уровне нижней тре­ти и уж, во всяком случае, нижней половины отверстия.

Как показали КТ и МРТ-исследования, проведённые по по­воду других заболеваний, диск и в норме выпячен кзади на 2—5 мм. Степень выпячивания межпозвонкового диска меняет­ся в зависимости от высоты межпозвонкового диска, положения тела человека, а также возрастного тургора диска. В среднем возрасте он выпячен больше, чем в молодом. Степень выпячи­вания дисков кзади у пожилых людей пока ещё не изучена. Вперёд и в стороны поясничные диски у пожилых людей могут выпячиваться до 1 см и более, о чём можно судить по подсвя-зочному костеобразованию при фиксирующем гиперостозе (синдроме Форестье) (рис. 15).

Задняя часть нижней половины межпозвонкового отверстия час­тично заполнена капсулой и связками дугоотростчатого сустава. Между ней и диском — небольшое количество жировой клетчат­ки. Верхние 1/2—2/3 полностью ограничены неподвижными ко­стными образованиями тела и дуги позвонка. Именно эта часть межпозвонкового отверстия и предназначена природой для спин­номозговых нервов (именно нервов, а не корешков, (см. 4.6) и сосудов. Эта часть межпозвонкового отверстия не меняет формы

и размеров не только при всех движениях позвоночника, но и при выраженном остеохондрозе, выпячиваниях и грыжах межпо­звонковых дисков (рис.16). Образующиеся при остеохондрозе ко­стные разрастания направлены, главным образом, вперёд и, в меньшей степени, в стороны. Располагаются они под передней продольной связкой, имеющей на уровне дисков складки за счёт запаса длины (рис. 12), что и делает возможным разгибательные и боковые движения позвоночника. Этими разрастаниями пояс­ничные спинномозговые нервы также не могут быть травмирова­ны, так как сразу от межпозвонкового отверстия они уходят на­ружу, в поясничную мышцу. Именно поэтому можно часто ви­деть людей с выраженнейшим остеохондрозом, продолжающих заниматься тяжёлым физическим трудом и не страдающих ника­кими болями (рис.1).

Рис. 16. Схема, показывающая, что спинномозговой нерв не может быть повреждён ни при остеохондрозе,

ни при движениях позвоночника.

а) нормальный сегмент б) сегмент при остеохондрозе; в, г) сег­мент при разгибании и сгибании позвоночника.

1 — передняя продольная связка; 2 — межпозвонковый диск; 3 — межпозвонковое отверстие; 4 — межостистая связка; 5 — надостистая связка; 6 — спинномозговой нерв.

Таким образом, изучение анатомо-топографических деталей строения поясничного позвоночного сегмента по имеющимся данным в анатомических руководствах, атласах, на скёлетиро-ванных препаратах и рентгенограммах показало, что спинномоз­говые нервы одноименного сегмента в межпозвонковом отверстии не могут быть ущемлены 1) ни выпяченным диском, 2) ни его зад-небоковой грыжей, даже если она доходит до задней стенки меж­позвонкового отверстия (рис. 39), 3) ни в случае даже полного дистрофического истончения диска при остеохондрозе.