История поиска причин болей в нижней части спины

Обсуждение клинических и анатомических данных

(А.П.Жарков, П.Л.Жарков) 77

Лечение при болях в нижней части спины

(А.Л.Жарков) "Ч 87

6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме 91

6.1.2. Лечение при хроническом болевом синдроме 96

6.1.3. Профилактика болевых синдромов

в области спины 98

7. Кинезитерапия при болях в спине (С.М.Бубновский) 101

Введение 101

Методика кинезитерапии ЮЗ

7.1.1. Терапия при хроническом болевом синдроме 104

7.1.2. Терапия при обострении болевого синдрома 109

Партерная гимнастика 112

7.2.1. При хроническом болевом синдроме 113

7.2.2. При обострении болевого синдрома 115

Профилактика болевого синдрома 116

Заключение (ИЛ. Жарков) 118

Литература 119

Рисунки 129

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вниманию читателя представляется не очередная концеп­ция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формиро­вании всех известных болезней. Такие умозрительные утопиче­ские учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, меди­цине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение — учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех бо­левых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, по­скольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктив­ных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить «поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60—80 % населения Европы и северной Америки (Я.Ю. Попелянский, 1974, 1983; И. П. Антонов, ГГ. Шанько, 1989).

Уже сама боль где то в области спины считается верным при­знаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обяза­тельно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвя­щенных болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз — это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как, например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998). Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфо-логических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению, подобные публикации продолжают появляться до настоящего вре­мени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать о недопустимой в научной литературе анатомической и патомор-фологичбской безграмотности. Почему-то авторов наших отечест­венных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброген-ном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохонд­роз позвоночника — это медленно нарастающие дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел по­звонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позво­ночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того, ос­теохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не одно и то же, Если хондроз — это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз — дистрофическое изменение дис­ка и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологиче-ские состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бы­вают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков (дисков, а не тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах, что мо­жет случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у молодых людей и даже у детей, а у пожилых — редкий результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки грыж дисков у большинства пожилых людей — это, как правило, случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом воз­расте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать через разрыв диска не может.

Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, по-видимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специа­листов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в пол­ной мере не может быть решена без привлечения широкого круга медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, па­тологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая роль первостепенна и без их участия невозможна научно обосно­ванная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу, посвященную остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не может быть по одной простой причине — анатомической. Само­устранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но и зарубежных) от конкретной клинической практики не позволяет им заметить, что в клинической литературе фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степе­ни способствуют сами морфологи, периодически совершенно не­обоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв, что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за анатомической терминологией обязаны следовать клинические дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой ана­томами терминологической чехарде. В результате в клинической литературе господствует старая терминология вперемешку с жаргонной.

Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицинской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа докажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы, требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяе­мая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и зва­ниями они ни обладали, а только на объективных, строго проверен­ных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть веши: наука и мнение; из них первая рождает знание, второе — невежество»¹. Теория, а точ­нее — концепция, в которой имеется хотя бы один непроверенный ар­гумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований, пока такие исследования зависят от творца этой концепции. Поэтому нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого фи­зиолога мира И. П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недос­татки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотеза­ми. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пу­зырь — он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не оста­нется». «Факты — это воздух учёного, без них ваши «теории» — пус­тые потуга». Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу.

В процессе настоящей работы выявилось много фактов, иду­щих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы в полной мере осознают всю меру моральной и юридической ответственна-сти за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю слож­ность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации, они вынуждены называть вещи своими именами.

Гиппократ, 400 лет до рождества Христова.

ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ

Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, — одна из са­мых частых причин обращения больных к невропатологам, орто­педам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражает­ся, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 60 лет, чаще же всего — 30-50 лет. Такие больные в странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом — поясничный (пояснично-крестцовый)' остеохондроз. Реже фигу­рируют диагнозы — люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а при очень сильных или упорных болях — с подозрением на гры­жу диска — на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или на магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медико-социальную экспертизу для установления группы инвалидности, а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных. Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позво­ночника приняло угрожающие размеры.

Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоноч­ника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обсле­дования больных или неполноценному его проведению. Да и в самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное кли­ническое обследование, если всё равно известно, что причина ко­ренится в позвоночном столбе. Поэтому невропатологи ограничи-¹ ваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный» синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень. Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не удалось найти ни в одной монографии или руководстве по невроло­гии. Лишь И.ПАнтонов и Г.Г. Шанько (1989), говоря о люмба­го, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что «...основной причиной болевого синдрома служит механическое давление выпавшей части диска на чувствительный задний коре­шок». Почему выпадающий спереди диск сдавливает не перед­ний, а задний корешок авторы не объясняют.

К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объяснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены го­ворить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значи­тельно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная не­удобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь раз­говор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и, насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномоз­говых нервах.

Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а так­же объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ог­раничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специа­листах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм.

Мы обратили внимание на то, что при самой разной патоло­гии, обнаруженной при рентгенографии, и самой разнообразной их локализации в историях болезни фигурировала одна и та же локализация болевого синдрома — «поясничная» область, а также на случайные рентгенологические находки явно выраженной патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других клинических проявлений.

Примером могут служить следующие наблюдения.

Б-й 83 лет. При обследовании по поводу урологической пато­логии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остео­хондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеоскле­розом. Кроме того — выраженный фиксирующий гиперостоз (рис. I)¹. Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Мно­го лет был на тяжлых физических работах, включая лесоповал. До сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот па­циент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии оказалось бы более чем достаточно для их объяснения.

Б-я 38 лет. 2 года назад оперирована по поводу рака молоч­ной железы.

При плановом контрольном обследовании остеосцинти-графия (радиоизотопное исследование скелета) показала на-

¹ Рисунки, не помещенные в тексте, размещены в приложении в конце книги.

копление радиофармпрепарата в области 3-го поясничного позвонка.

Рентгенография (рис. 2) выявила антеролистез ЬЗ почти на 1/2 переднезаднего размера тела позвонка, спондилолиз (дефект в ду­ге, позволяющий задней части дуги вместе с суставными отростка­ми оставаться на прежнем месте), резкое истончение межпозвон­кового диска за счёт хондроза, субхондральный остеосклероз в те­лах контактных позвонков.

Если бы эта женщина предъявила жалобы на боли в «поясни­це», они, безусловно, были бы объяснены выявленной на рентге­нограммах патологией. Однако она никаких жалоб не предъявля­ет. На животноводческой ферме выполняет тяжёлую физическую работу раздатчицы кормов крупному рогатому скоту.

В то же время при тяжелейшем болевом «поясничном» син­дроме мы нередко не выявляли никакой патологии позвоночни­ка, особенно у молодых (до 45-50 лет) людей.

Примером может служить следующее наблюдение.

Б-й 48 лет. Предъявляет жалобы на невыносимые боли в области «поясницы», отдающие в задне-наружную область правого бедра, ко­лена, голени, невозможность ходить, сидеть. В положении лёжа вы­нужден искать позу, позволяющую хоть немного уменьшить боли. Впервые почувствовал умеренную боль около месяца назад после подъёма тяжести. Боль постепенно нарастала, особенно при ходьбе. Резкое обострение возникло в момент наклона туловища при попыт­ке одеть носок. В течение месяца прошёл все возможные исследова­ния, включая КТ, МРТ. Никакой патологии не обнаружено (рис. 3). Поскольку боли продолжались с прежней интенсивностью и распро­странялись в области иннервации Ь4, Ь5 правых спинномозговых нервов, то подозрение пало на суставные отростки этих позвонков. По поводу артроза дугоотростчатых суставов была предложена резек­ция суставных отростков и жёлтых связок соответствующих сегментов на больной стороне, от которой пациент отказался.

В процессе всего обследования этого больного не было обра­щено внимания на точную локализацию резкой болезненности в области задней верхней ости правой подвздошной кости и в области суставного крестцового гребня на уровне 33-34 и в промежутке ме­жду этими точками. Ниже этой зоны в большой ягодичной мышце пальпировался твёрдый участок спазмированной мышцы.

После прицельного обезболивания, миорелаксации и физио­терапии болевой синдром в течение 2 недель был полностью лик­видирован.

Нам представляется чрезвычайно важным привести ещё один пример.

Б-й 33 лет. В 20-летнем возрасте после физической работы и переохлаждения появились сильные боли в «пояснице». Тща­тельным расспросом удалось установить, что боли локализова­лись не в поясничной, а в крестцовой и ягодичной областях, в связи с чем ревматологом был заподозрен сакроилиит как про­явление болезни Бехтерева, по поводу которой проводилось ле­чение и продолжается наблюдение до настоящего времени. Около трёх лет назад появилась слабость в ногах, нарастала неуверенная походка и ощущение онемения то в одной, то в другой ноге. При последнем плановом ревматологическом ос­мотре, в связи с новыми жалобами, были сделаны рентгено­граммы поясничного отдела позвоночника и обнаружен дефект в заднем отделе тела Ь2, с чем больной был направлен на кон­сультацию.

Неврологическое исследование выявило слабость мышц ног, асимметричное снижение рефлексов, асимметричное раз­личной степени снижение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Рентгенологическое исследование (обыч­ная рентгенография и продольная томография) показали зна­чительное разрушение заднего отдела тела Ь2, в меньшей сте­пени Ы и ЬЗ по типу «атрофии от давления», при котором контуры поражённых поверхностей остаются чёткими, ровны­ми (рис. 4а, б). В прилежащих к дефекту участках тел позвон­ков — функциональный остеосклероз, поскольку оставшаяся часть тела позвонка продолжает нести всю функциональную нагрузку. КТ уточнила объём разрушений, чётко выявила раз­рушение дуг 2, 3 и 4 поясничных позвонков, а также установи­ла заполнение позвоночного канала опухолевым образованием со сдавлением «конского хвоста» и спинномозговых нервов (рис. 4в). Никаких жалоб на боли пациент не предъявляет, от­мечает лишь небольшую болезненность при надавливании на остистые отростки 1-3 поясничных позвонков.

Из всего сказанного можно заключить, что обнаруженная при последнем обращении больного патология не имеет ника­кого отношения к болям, бывшим 13 лет назад.

В связи с этим возникает кардинальный вопрос к невроло­гам: а может ли вообще сдавление спинномозгового нерва, кореш­ка, конского хвоста, спинного мозга, а тем более медленно нарас­тающее сдавление, дать болевой синдром да ещё такой силы, как это бывает при «прострелах»?

Из физиологии известно, что головной мозг не имеет боле­вых рецепторов, не имеют их и спинной мозг, и корешки, и нервы. В небольшом количестве болевые рецепторы имеются в оболочках спинного мозга и периневрии. Именно этим объяс­няется практически отсутствие или крайне малая выраженность болевого синдрома при сдалениях спинного мозга, опухолями, воспалительными абсцессами и даже отломками позвонков при тяжёлых механических травмах, что хорошо известно и невроло­гам, и нейрохирургам, и травматологам, и специалистам по ко-стно-суставному туберкулёзу (А.Н. Белова, О.А. Перльмуттер, 1999). Поэтому же ни в одном руководстве по неврологии, вы­шедшем до 1980-х годов, посвященном спинному мозгу и пери­ферической нервной системе, не фигурирует в качестве ведуще­го — болевой синдром. О боли упоминается лишь в последнюю очередь и как бы'между прочим (А. В. Триумфов, 1965).

В практике почти всех лечебных учреждений, когда выявля­ется хоть какая то приобретённая или врождённая патология (остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гипе-ростоз, клиновидные позвонки, незаращения дуг, переходные позвонки, «гемангиомы» позвонков) или даже варианты нормы (варианты ширины позвоночного канала, симметричная костная или хрящевая сакрализация или люмбализация, незначительная асимметрия половин дуг, и т.п.), всем этим находкам приписы­вается вина в болевом синдроме, если таковой возникает. При этом почему то не смущает ни разнообразие их этиологии, патоге­неза, локализации при одной и той же «поясничной» локализации болевого синдрома.

Во всей просмотренной отечественной и зарубежной литера­туре нам не удалось найти точного обозначения локализации болевого синдрома. Везде фигурирует или «поясничная» область или столь, же неопределённая «нижняя часть спины». Остаётся загадкой: что это? Результат кокетливой застенчивости или про­сто этих больных никто клинически не обследовал, а полагались лишь на слова больного? Лишь в монографии Я.Ю.Попе-лянского (1974) прекрасно описаны болезненные точки в облас­ти крыльев подвздошных костей, крестца, больших вертелов бедренных костей и т.д., которые он называет нейроостеофибро- зом. При локализации болей и болезненности в «нижней части спины» Я.Ю.Попелянский называет их «поясничными». Вслед за демонстративным и убедительным показом точно локализо­ванной автором патологии вдруг следует абсолютно бездоказа­тельное и потому непонятное утверждение, что всё это — результат остеохондроза поясничного отдела позвоночника. А если это так, то незачем тратить столько времени и сил на тщательное клиническое исследование.

Наше исследование показало, что 82% больных, направлен­ных на рентгенографию в поликлиниках и больницах Москвы, вообще не были врачом раздеты и спину у них не обследовали. Часть больных (18%), направленная ортопедами и ревматолога­ми была и осмотрена и обследована. Но при этом врач удовле­творялся приблизительным жестом больного при показе места боли, а объективное исследование проводилось, по-видимому, под гипнозом учения об остеохондрозе как единственно воз­можной причине этих болей, и потому объективная реальность просто игнорировалась. Всё это заставило нас сопоставить рент­генологические находки с точной клинически определяемой лока­лизацией болевого синдрома. Клиническое обследование прово­дилось по методике, заимствованной нами, в основном, у Я.Ю.Попелянского (1974).

Поскольку болевой синдром у обследованных нами 1490 па­циентов в 95,2% локализовался в «нижней части спины», а в 4,8% — в других областях спины, живота и ног, то мы предпри­няли анатомическое исследование с целью, во-первых, анатоми­чески правильно назвать болевые области, а, во-вторых, попытать­ся найти какое-то анатомическое обоснование такой упорной ло­кализации болевых ощущений в нижней части спины. Полученные нами анатомические данные оказались достаточно любопытны­ми и могут представить интерес для многих медицинских специалистов и помочь пониманию причин так называемых «пояс­ничных» болей.

Однако, прежде чем вести конкретный разговор об анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба, необходимо договориться о предмете разговора, о терминологии, которой мы будем пользоваться. Мы полагаем, что разговор целесообразно начать с терминологии, погрешностями в которой грешит не только русская, но, пожалуй, в ещё большей степени, иностран­ная медицинская литература. И оправданий этому не может быть никаких, ибо анатомическая и патоморфологическая номенкла­тура как в научной, так и в практической медицине во всём мире одинаковы. Поэтому мы считаем необходимым дать перечень основополагающих терминов в их правильном современном толковании, поскольку полагаем, что не вправе отсылать читателя к словарям и номенклатурам, которые далеко не всегда могут быть под рукой.

ТЕРМИНОЛОГИЯ В АНАТОМИИ,

ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ

ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

В современной медицинской литературе, к сожалению, час­то встречаются устаревшие или неправильные медицинские термины. Нередко игнорируется лингвистическое значение употребляемых терминов, примером чему может служить сло­восочетание «травматическое повреждение». В любом толковом словаре сказано, что «травма» в переводе с греческого означает «повреждение». Правильные термины часто используются не­брежно, в их бытовом понимании, например «плотность» вме­сто «твёрдость» и т.п.

Не менее редко заимствуют термины из других дисциплин, нимало не заботясь о том, какую смысловую нагрузку они там несут. К примеру, невропатологи, ортопеды, ревматологи, рент­генологи широко используют термины «дистрофия», «дегенера­ция», «дисплазия», «плотность» и др., не учитывая их значения в патологической анатомии и физике, из которых эти термины заимствованы.

Часто в медицинской литературе можно встретиться с обра­зованием новых терминов, состоящих из двух и более простых. При этом не учитывается значение простых терминов в основ­ной специальности, где их уже давно используют. Примером такого терминотворчества могут служить словосочетания «деге­неративно-дистрофический» или «нейроостеофиброз». Значение первого термина указано в приведённом ниже словаре, о втором же термине следует сказать следующее. В патологической анато­мии под фиброзом понимают замещение какой-либо основной тка­ни фиброзной тканью. Поэтому данный термин должен означать замещение нервной и костной ткани фиброзной тканью. Автор же этого термина Я.Ю.Попелянский утверждает, что «клиниче­ская характеристика нейроостеофиброза отражает его зависи­мость от состояния периферической и центральной нервной системы...». Неправомерность такого термина в таком его по­нимании очевидна. Более или менее грамотный в патоморфоло-гии врач понять его не может.

Почти во всей клинической и даже патоморфологической литературе употребляют анатомические и патоморфологические термины из устаревших номенклатур. Так часто фигурируют «дужки» вместо «дуги», «корень дужки» вместо «ножка дуги», «межпозвоночные» или даже «фасеточные» суставы вместо «дугоотростчатые», «дегенерация» вместо «дистрофия» и т.д.

Очень легко проникают в медицинскую литературу звучные термины с совершенно неясным смыслом, как например уже упомянутый «дегенеративно-дистрофический», «межпозвоноч­ный (межпозвонковый)» остеохондроз, «деформирующий остео-артроз». Остеохондроз, не может быть межпозвонковым, посколь­ку при остеохондрозе обязательно поражаются и хрящ (хондро-), и кость (остео-) От изменения термина сразу же меняется смысл: сказав межпозвоночный (межпозвонковый), подразумевают, что изменения при остеохондрозе могут быть только в диске (хонд-роз, выпячивание диска, его разрыв е образованием грыжи), а это уже не остеохондроз, а другая патология, отличная не толь­ко от остеохондроза, но и разнящаяся между собой и требующая разной лечебной тактики.

«Деформирующий остеоартроз» — другой пример «архитек­турных излишеств» в терминотворчестве. Артроз не часто бывает деформирующим. О деформирующем артрозе можно говорить лишь в том случае, когда выявлена на рентгенограммах или при патоморфологическом исследовании деформация суставных концов костей и не всякая деформация, а только специфиче­ская, присущая только артрозу, которая развивается лишь после дистрофического истончения суставного хряща. В ранних стади­ях артроз характеризуется поражением только суставного хряща, поскольку артроз всегда, без всяких исключений, начинается с хряща, а не с кости. Патология костей может лишь предраспо­лагать к перегрузке суставного хряща и более раннему развитию артроза. Поэтому нельзя говорить об остеоартрозе, если ещё нет изменений кости. Следовательно, наиболее правильным являет­ся термин артроз, объединяющий все фазы дистрофического процесса в суставе.

Немалую путаницу в терминологию, а значит и в понимание сущности происходящих процессов вносят врачи-непрофес­сионалы. Непрофессионализм — это, мягко говоря, недостаточ­ная профессиональная грамотность. Так, к примеру, М.Я. Жо-лондз утверждает, что «никакого остеохондроза не существует». Если бы автор был знаком с патологической анатомией дистро­фических изменений позвоночника или с их рентгенологической картиной, то знал бы, что такое патологическое состояние всё же существует. Другое дело, что можно спорить о роли этой патологии в болях в области спины и, тем более, в других частях тела, а также о правомерности использования этого термина в качестве клинического диагноза.

Изложенное выше свидетельствует о терминологическом не­благополучии в медицинской литературе, которое не так без­обидно, как это может показаться на первый взгляд, поскольку нарушает единообразие смыслового содержания каждого терми­на. Мы полагаем, что изобретение собственных терминов должно быть сведено к минимуму. Когда же речь идёт об анатомических, патоморфологических или физиологических явлениях специа­лист любой медицинской дисциплины обязан пользоваться тер­минологией, узаконенной в этих основополагающих дисципли­нах и которую он обязан знать со студенческой скамьи. Нелиш­не также напомнить, что существуют руководства, атласы и справочная литература по этим специальностям.

Мы приводим список терминов, наиболее часто употребляе­мых для характеристики нормального и патологического со­стояния позвоночника. Для удобства термины приведены в ал­фавитном порядке.

Артроз — дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому за­тем присоединяется дистрофическое изменение кости (остео­хондроз). Если отмечается деформация кости, специфическая для артроза, то можно говорить о деформирущем артрозе. Таким образом, термин артроз — общий для всех стадий дистрофиче­ского процесса,в суставе.

Анкилоз — внутри- или внесуставное сращение костей, обра­зующих сустав (анкилоз костный, фиброзный).

Анкилозирующий гиперостоз — см. Фиксирующий гиперостоз.

Аплазия — полное отсутствие органа, его части или участка какой-либо ткани как результат нарушения их развития (апла­зия всего позвонка, дуги, отростков).

Апофиз — участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и не участвующий в образовании сустава.

Атрофия (гипотрофия) — Уменьшение объёма органа (его части) или какой-либо ткани по отношению к первоначально нормальной величине. Отставание органа в росте — не атрофия, а гипоплазия (см), как это бывает, например, при костно-суставном туберкулёзе у детей.

Вывих — смещение сочленяющихся костей с полным нару­шением контакта их сочленяющихся поверхностей.

Галистерез — см. Халистерез.

Гипермобильность (применительно к позвоночнику) — уве­личенная подвижность в позвоночном сегменте, отделе позво­ночника, во всём позвоночнике по сравнению с нормой, сосед­ним сегментом.

Гиперплазия — увеличение размера органа, его части или участка ткани как результат нарушения формирования в про­цессе роста или физиологической перестройки.

Гиперостоз — патологическое увеличение объёма кости (в основном её толщины) за счёт разрастания костной ткани.

Гипертрофия — увеличение объёма органа или ткани по от­ношению к первоначально нормальной величине.

Гипомобилыюсть (применительно к п-ку) — уменьшенная под­вижность в позвоночном сегменте, отделе ^позвоночника или во всём позвоночнике по сравнению с нормой или соседним сегментом.

Гипоплазия — уменьшенный размер органа или его части в результате нарушения формирования в процессе роста.

Гипотрофия — см. Атрофия.

Губчатая кость — кость или участок кости, имеющий губча­тое строение.

Дегенерация — 1) в биологии — упрощение, деградация, вы­рождение; 2) в патологии — см. Дистрофия.

Дегенеративно-дистрофический — неправомочный термин. См. Дистрофия, Дегенерация.

Деструкция — в патоморфологии — разрушение структуры организма, органа, ткани, клетки.

Деформирующий артроз — одна из стадий артроза, характе­ризующаяся специфической деформацией суставных концов костей.

Деформирующий остеоартроз — см. Артроз, Деформирующий артроз.

Диафиз — участок трубчатой кости, имеющий костномозго­вой канал.

Дискоз (син. хондроз межпозвонкового диска) — термин, введённый нейрохирургами; см. Хондроз.

Дисплазия — все без исключения нарушения развития и формирования органов или тканей независимо от причины и времени их возникновения (как в процессе эмбриогенеза, так и в постнатальном периоде).

Дистрофия — патологический процесс, имеющий морфоло­гические проявления, возникающий вследствие нарушения об­мена веществ и характеризующийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно изменённых продуктов об­мена. Некоторые из дистрофических изменений могут быть вы­явлены рентгенологически по ряду признаков, свидетельствую­щих о патологических изменениях определённых морфблогиче¹-ских структур (например патологический остеосклероз, остеопо-роз, обызвествления и т.п.). Рентгенологи, заимствовавшие этот термин из патоморфологии, обязаны придерживаться того тол­кования, которое дают ему патбморфологи. В связи с этим тер­мин «дегенеративно-дистрофический» применять не следует, поскольку он рождён в переходный период, когда в морфологии термин «дегенерация» заменяли термином «дистрофия»^ В на­стоящее время в грамотной патоморфологии применяют только термин «дистрофия».

Дугоотростчатые суставы — суставы между суставными отрост­ками позвонков (по Парижской анатомич. номенклатуре 1955 г.).

Костная балка (син. костная перекладина, трабе'кула) — ос­
новной структурный элемент кости. Из костных балок построе­
на кость. °

Костная перекладина — см. Костная балка.

Костная пластинка — структурный элемент костной ткани (см.), состоящий из тбнкого пучка коллагеновых волокон, со­единённых аморфным веществом с отложенными в них мине­ральными солями. Использование этого термина в качестве си­нонима термина «костная балка» неправомерно.

Костная ткань — материал, из которого построены костные балки. См. Остеоид.

Костная трабекула — см. Костная балка.

Кость — орган, образованный костными балками, построен­ными из костной ткани. Включает в себя костный мозг, эндост, периост, сосуды, Нервы, лимфоидную ткань и хрящевые струк­туры. Кроме механической функции (опорная, рессорная, за­щитная), кость выполняет ряд других важных функции — кроветворения, минерального обмена, рецепторную, фагоцитарную, иммунную и другие ещё не все нам известнйе.

Лигаментоз — дистрофическое изменение связки, заклю­чающееся в замещений связки вблизи её прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением или окостенением участка связки вблизи кости.

При механических повреждениях или перегрузках может проявляться болезненностью в области расположения связки при движениях или при её натяжении. Иногда болевой синдром мо­жет достигать очень сильных степеней, поскольку связки насы­щены болевыми рецепторами.

Межпозвонковые (межпозвоночные) суставы — см. Дугоотростчатые суставы.

Межпозвоночный (межпозвонковый) остеохондроз — неточ­ный термин. При остеохондрозе поражается и кость, и хрящ, т.е. тела позвонков и диск между ними. Правильно: остеохонд­роз позвоночника или позвоночный остеохондроз. См. Остео­хондроз.

Метаболизм (от греч. перемена, превращение) — обмен ве­ществ и энергии в организме на любом из его уровней — орга­низм, орган, ткань, клетка. В отличие от дистрофии обозначает не морфологические, а химические превращения. Поэтому ис­пользовать этот термин в рентгенологии — дисциплине морфологической — неправильно.

Метафиз — губчатый участок трубчатой кости, расположен­ный между эпифизом (см.) и диафизом (см.).

Миотендинит — клинически активный период тендиноза, ко­гда при повреждений сухожилия в асептическое воспаление во­влекается не только перитендинеум, но, возможно, и прилежа­щая к сухожилию часть мышцы. Во всяком случае мышца реа­гирует на тендинит резко болезненным спазмом.

Миотендиноз — термин патоморфологически неточный, так как дистрофический процесс в сухожилии развивается у кости, а не у мышцы.

Некробиоз — необратимое нарушение жизнедеятельности ткани, предшествующее её гибели — некрозу.

Некроз — омертвение, необратимое прекращение жизнедея­тельности ткани, органа или его части.

Нестабильное смещение (см. Нестабильность) — выявляемое на рентгенограмме смещение позвонков относительно друг друга, величина которого меняется при движениях позвоночника, что определяют с помощью рентгенофункционального исследования.

Нестабильность (см. Нестабильное смещение) — термин, употребляемый в ортопедии для обозначения определённых на­рушений функции позвоночника и суставов. Поэтому примене­ние его в рентгенологии для обозначения другого понятия не­правомерно.

Остеоартроз — см. Артроз.

Остеоид (син Остеоидная ткань) — органическая основа (матрица) костной ткани, формирующаяся в процессе её обра­зования остеобластами. После минерализации остеоида образуй ется костная ткань.

Остеоидная ткань — см. Остеоид.

Остеолиз — рассасывание кости (ка» правило, её" концевых участков или суставных концов костей), характеризующееся ис­чезновением её участка при отсутствии реактивных изменений в оставшейся части кости и окружающих тканях.

Остеомаляция — размягчение кости вследствие нарушения фиксации минеральных веществ во вновь образованных остео-идных балках. В результате кость сравнительно легко деформи­руется под действием механических нагрузок. Наблюдается О. при многих патологических процессах, например, при рахите, старческой остеопении позвоночника и др.

Остеопения (от греч. реша — бедность, недостаток) — умень­шение количества костной ткани за счёт как остеопороза (см.), так и остеомаляции (см.). Термин, объединяющий оба этих поня­тия, как, к примеру, термины «воспаление» или «опухоль».

Остеопороз — уменьшение количества костных балок (не их числа, а суммарного объёма) в единице объёма кости.

Остеопоротическая перестройка (син. Остеопороз — см.)

Остеосклероз — увеличение количества костных балок в еди­нице объёма кости.

Остеосклеротическая перестройка (син. Остеосклероз — см.).

Остеофит (син. экзофит костный) — патологический кост­ный нарост на поверхности кости.

Остеохондроз — дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткани.

Остеохондроз позвоночника — дистрофическое изменение как межпозвонкового диска, наступившее в фазе хондроза, так и прилежащих к нему тел позвонков.

Рентгенологически это проявляется: 1) уменьшением высоты диска, 2)специфическими краевыми костными разрастаниями и 3) субхондральным остеосклерозом.

Специфика костных разрастаний заключается в том, что они продолжают площадки тел позвонков вдоль выпяченных межпо­звонковых дисков. Субхондральный остесклероз обычно при­соединяется при значительном истончении диска и увеличении, тем самым, нагрузки на тела позвонков.

Перестройка кости — любое биологически активное измене­ние структуры, формы, размеров кости под влиянием внешних

(по отношению к организму) или внутренних факторов. Кость может измениться только путём перестройки, если не считать изменений под влиянием внешних травмирующих воздействий: перелома, непосредственной термической или химической травмы. Использование термина «перестройка» в качестве само­стоятельного диагноза, без уточнения её природы — неграмотно.

Перестройка кости физиологическая: 1) обменная — измене­ние (замена) кости в процессе нормального обмена веществ; 2) возрастная — возрастные нарушения уравновешенности созида­ния и разрушения костной ткани; 3) функциональная физиолгиче-ская- приспособительные изменения в рамках физиологической анатомо-функциональной адаптации.

Перестройка кости патологическая — любое биологически ак­
тивное изменение структуры, формы, размеров кости, в процес­
се которого нормальная кость превращается в патологически
изменённую. ^;

Периостальные наслоения — реактивное костеобразование за счёт продукции кости раздражённой или повреждённой надко­стницей (перелом, воспаление, опухоль, функциональная пере­стройка и т.п.). Надкостница не вовлекается непосредственно ни в воспалительный, ни в опухолевый процесс, а участвует в нём тем, что в той или иной мере реагирует на воспаление, опу­холь, механическое повреждение. При этом механизм костеоб-разования во всех случаях одинаков — клеточный: остеобласты образуют остеоидную ткань, которая затем превращается в ко­стную.

Использование терминов «периостит» или «периостоз» нера­ционально, поскольку в таком случае назвать причину активно­сти надкостницы можно только после установления диагноза заболевания.

Периостит см. Периостальные наслоения.

Периостоз см. Периостальные наслоения.

Плотность — физическое понятие, характеризующее массу вещества в единице объёма. Плотность пропорциональна удель­ному весу вещества. Для определения плотности в физике ши­роко используют рентгенологический метод. В медицинской ли­тературе термин «плотность» нередко ошибочно используют в значении «твёрдости».

Подвывих — неполный вывих с сохранением частичного со­прикосновения суставных концов костей.

Позвоночный сегмент — два соседних позвонка с располо­женными между ними диском, суставами, связками, составляющими единую морфо-функциональную единицу. Этот тер­мин используют невропатологи, ортопеды, травматологи, рент­генологи.

Спондилит — воспаление в любом из элементов позвоночно­го сегмента.

Спондилит анкилозирующий — болезнь Бехтерева (по Между­народной номенклатуре болезней). При ней поражаются не только и не столько дугоотростчатые суставы, сколько другие анатомические элементы позвоночника, в первую очередь — крестцовоподвздошные суставы.

Спондилоартрит — воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление рёберно-позвоночных суставов и неоартрозов позвоночника (межости­стых, унковертебральных).

Спондилоартрит анкилозирующий — см. Спондилит анкило­зирующий.

Спондилоартроз — артроз дугоотростчатых суставов позво­ночного столба.

Спондилоз — (по G. Schmorl и Н.С. Косинской) — ограни­ченное чаще одним, реже двумя сегментами костеобразование под передней продольной связкой поясничного или шейного отдела позвоночника, специфика которого заключается в обра­зовании остеофита, огибающего, как правило не изменённый, межпозвонковый диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Образовавшийся остеофит не изменяется в течение многих лет. Отрыв связки происходит выпячивающимся межпозвонковым диском в мо­мент физического перенапряжения у людей молодого возраста, когда диски ещё достаточно эластичны. В таком понимании термин закрепился в патоморфологии и рентгенологии. В лите­ратуре его нередко неправильно используют вместо термина «остеохондроз» или в качестве термина, объединяющего все дистрофические изменения позвоночника. В этом значении он приведён и в «Энциклопедическом словаре медицинских терми­нов», что для профессиональной литературы нельзя признать правильным (см. Остеохондроз, Фиксирующий гиперостоз).

Стабильное смещение — выявленное на рентгенограмме сме­щение позвонков относительно друг друга, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании.

Тендинит — асептическое воспаление в перитендинеуме, возникающее, как правило, после травмы сухожилия. В зрелом и пожилом возрасте местом повреждения часто является участок дистрофически изменённого сухожилия (тендиноз — см.)

Тендиноз — дистрофическое изменение сухожилия мышцы, сущность которого заключается в замещении ткани сухожилия у места прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вскоре обызвествляется, а затем замещается костью. Рентгено­логически проявляется обызвествлением или окостенением уча­стка сухожилия у поверхности кости, которая становится неров­ной, с костными выростами или напластованиями. При повреж­дении дистрофически изменнного сухожилия развивается асеп­тическое воспаление, которое сопровождается локальными бо­лями, иногда очень сильными, и болезненностью при движени­ях с напряжением соответствующих мышц. В таких случаях уже можно говорить о тендините. При коротком сухожилии в асеп­тическое воспаление может вовлекаться прилежащий участок мышцы. В таких случаях правомерным^ становится термин мио-тендинит.

Твёрдость — степень сопротивления вещества какому-либо механическому воздействию. Грубо может определяться на-ощупь (твёрдость дерева достаточно велика, свинца и ртути мала):

Точка окостенения — очаг образования костной ткани в хря­щевой или мезенхимальной основе формирующейся кости.

Травма — в буквальном переводе с греческого означает повреждение, то есть следствие какого-либо внешнего воз­действия на организм — механического, химического, электри­ческого, радиационного, психического и т.д. Травма всегда конкретна: ушиб, перелом, ожог, обморожение, нервный стресс и т.п. Поэтому травмой не являются падение, авария и т.п.

Травматическое повреждение — тавтология. См. Травма.

Фиксирующий гиперостоз (син. анкилозирующий гиперо-стоз, болезнь или синдром Форестье, фиксирующий лигамен-тоз — см.) — распространённое, на уровне многих сегментов костеобразование под передней продольной связкой позвоноч­ника у пожилых людей. Начинается на уровне межпозвонко­вых дисков, а затем и на уровне тел позвонков. Кость проду­цируется камбиальным слоем передней продолной связки, об­ладающей свойствами надкостницы. В первую очередь поража­ется грудной отдел справа, затем поясничный — слева, иногда и шейный — спереди. Толщина костных напластований может достигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо дифференцировать от спондилоза и анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз — термин неточный, поскольку сама передняя продольная связка позвоночника ни обызвествлению, ни окостенению не подвергается. Внутренний камбиальный слой связки, обладающий свойствами надкостницы, по невыяснен­ным причинам начинает продуцировать новую кость (см. Фик­сирующий гиперостоз, Лигаментоз).

Физиологическая перестройка кости — см. Перестройка кости физиологическая.

Функциональная перестройка кости — см. Перестройка кости функциональная.

Халистерез — прижизненная деминерализация костной тка­ни, в результате чего на месте костной ткани остаётся её орга­ническая (остеоидная) матрица. Возможность халистерез мор­фологами оспаривается.

Хондроз — дистрофическое изменение хряща, чаще всего межпозвонкового или суставного, его истончение, потеря тур-гора, замена гиалинового хряща волокнистым, фиброзной тка­нью, обызвествление и окостенение слоя, прилежащего к кос­ти. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу. Хондроз мо­жет развиться везде, где есть хрящ, например, в хрящевых уча­стках рёбер.

Экзостоз (син. Остеофит, Экзофит костный) — патологиче­ский костный нарост, исходящий из поверхностных частей кости.

Экзофит см. Экзостоз, Остеофит.

Эпифиз — участок кости, имеющий самостоятельную точку (точки) окостенения и участвующий в образовании сустава.

Ядро окостенения см. Точка окостенения.

ИСТОРИЯ ПОИСКА ПРИЧИН БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

«Поясничные» боли или боли «в нижней части спины» дол­гое время (с конца 19 века до 60-70-х годов 20 века) фигуриро­вали под названием «ишиас». История же вопроса уходит гораз­до глубже, когда в 15 веке упоминается об этой болезни в руко­писи Р. Кука¹. Итальянский врач Котуньо¹ описал ее в книге «О нервном ишиасе» в 1764 году. В дальнейшем почти безраздельно господствовало представление об этом заболевании как резуль­тате инфекционного поражения седалищного нерва (Antie, 1885; Lortat-Jacob et Sobareanu,1908; H. Oppenheim,1908; J.Dejerine, A.Tomas, 1909; Kliem,1909; A. Schmidt, 1910).

-Если боли возникали у больного туберкулезом, сифилисом, ревматизмом, гриппом и любым другим инфекционным заболе­ванием, то этой инфекции и приписывалась вина в болевом синдроме.

Однако, поскольку в седалищном нерве идут и двигательные и чувствительные волокна, а при «ишиасе» страдает преимуще­ственно чувствительность, то возникла мысль, что поражается более проксимальный отдел проводниковой системы, а именно — чувствительные корешки (JI.O. Даршкевич, 1907). С этого времени, наряду с «ишиасом» начинает применяться термин «радикулит». I.A. Sicard, (1918) связал заболевание с поражением не интра-, а экстрадурального участка корешка. Этот участок называли канатиком, в связи с чем появился новый термин — «фуникулит», который начал широко применяться в нашей ли­тературе (А.Н. Абрамова и Ш.А. Росин, 1936; М.Б. Кроль, 1936; ЯМ. Балабан, 1939).

Однако в экстрадуральном участке идут уже в одной оболоч-. ке и чувствительные и двигательные корешки. Поэтому вновь была нарушена логика поражения преимущественно, а часто и исключительно чувствительной сферы.

В то же время признавалось, что процесс может локализо­ваться на различных уровнях, в связи с чем Д.А. Шамбуров (1928,1950), В.К. Дорошко (1930), Roger (1930) различали верх­ний, средний и нижний ишиас как воспалительное поражение

¹ По Я.Ю. Попелянскому, 1974

корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргули-са (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфек­ционной природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убеди­тельных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; F. Raymond, 1898; J. Tinel et P. Gastinel, 1912; О. Lindhal, В. Rexed, 1951; G. Boszik, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топи­ческие классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине пояснич­ных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti.V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941).

Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию веду­щей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невро­патологи (Н. Roger, 1930; V.T. Inman, J.B.Saunders, 1947; F. Reischauer, 1949).

Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалитель­ными процессами, а другие — что корешки страдают в ре­зультате механического повреждения выпадающими грыжами дисков.

Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концеп­цию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Pette, 1953). А были и те, кто не призна­вал ни инфекционную, ни дискогенную. Так J.F. Brailsford (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в осталь­ных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео-

миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиоло­гии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы. Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали о дисках.

G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозритель­ны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Весьма категоричен был G. Keller (1962),который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей.

Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фас­ций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. По­пелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападка­ми на дискогенную теорию ишиаса.

Первые сообщения о болевых мышечных синдромах появились в 1843 г. (Froriep)¹. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревма­тизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал-гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А.Бабенцова,1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу-нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский, 1970; ПЛ.Жарков, ВАТалантов, БД.Юдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955).

Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциаль-ный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигури­рующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис-

Цит. по H.Kraus, 1970

корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргули-са (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфек­ционной природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убеди­тельных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; F. Raymond, 1898; J. Tinel et P. Gastinel, 1912; О. Lindhal, В. Rexed, 1951; G. Boszik, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топи­ческие классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине пояснич­ных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti,V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941).

Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию веду­щей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невро­патологи (Н. Roger, 1930; V.T. Inman, J.B.Saunders, 1947; F. Reischauer, 1949).

Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалитель­ными процессами, а другие — что корешки страдают в ре­зультате механического повреждения выпадающими грыжами дисков.

Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концеп­цию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Pette, 1953). А были и те, кто не призна­вал ни инфекционную, ни дискогенную. Так J.F. Brailsford (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в осталь­ных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео-

миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиоло­гии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы. Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали о дисках.

G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозритель­ны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Весьма категоричен был G. Keller (1962),который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей.

Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фас­ций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. По­пелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападка­ми на дискогенную теорию ишиаса.

Первые сообщения о болевых мышечных синдромах появились в 1843 г. (Froriep)¹. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревма­тизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал-гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А.Бабенцова,1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу-нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский* 1970; ПЛ.Жарков, ВАТалантов, БДЮдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955).

Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциаль-ный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигури­рующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис-

Цит. по H.Kraus, 1970

пользовать более точное название: тендиноз (без клинических проявлений) или тендинит (при болевом синдроме) например в области большого вертела бедренной или бугорков плечевой кости.

Боль обычно возникает при сильном напряжении одной или нескольких мышц — синергистов в местах их прикрепления к костям или реже в местах перехода мышцы в сухожилие.

Несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция «поясничного» болевого синдрома постепенно завое­вывала всё больше сторонников и к 80-м годам XX века стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря авто­ритетным работам Я.Ю. Попелянского (1961, 1962, 1966, 1969, 1974, 1983) и его школы, безраздельно утвердился взгляд на по­ясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в кото­рый включают и грыжи дисков (Е.С.Заславский, 1966, 1978; И.Р. Шмидт, 1966, 1978, 1980; И.П.Антонов, Б.В. Дривотинов, 1968; В.П. Веселовский, 1978; Г.ЯЛукачер, 1985; Т.З.Ахмадов, 1987; X. А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996; В.И.Самойлов, 1997; ПДуус, 1997; Х.А. Мусалатов и А.Г. Атанесов,1998; Н.М. Жулев с соавт.,1999 и др.). Термин же «остеохондроз», к сожалению, настолько прочно вошел в медицинский обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома.

•'■■■■■■ 3. ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ

В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

<.■■■ Отношение к клиническому обследованию больных с пояс­ничными болями, пожалуй, наиболее точно отразил Я.Ю. Попе-лянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в такой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаива­лась достаточно пристального анализа». Примерно такое же от­ношение к клиническому исследованию и у специалистов дру­гих медицинских профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохи­рургов.

Разные авторы предложили множество способов оценки фермы и подвижности позвоночного столба при болях в спине (Ф.Ф> Оженко, 1966; Т.И. Бобровникова, 1966; В.А.Лисунов, 1971; А.И. Усманов, 1971; И.С. Седин, 1954; И.З. Марченко, 1972; И.И. Худолей, 1966; Pezholz und Wolter,1964). Однако ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельно