Обсуждение клинических и анатомических данных

Полученные клинические и анатомические данные должны быть рассмотрены в плане их диагностического значения.

Встанем на точку зрения сторонников господствующей в на­стоящее время концепции о дискогенном или «остеохондроз-ном» патогенезе «поясничного» (или «в нижней части спины») болевого синдрома.

Первое, что необходимо сделать — это правильно назвать эту «концептуальную» патологию. Если признать, что виновна в бо­левом синдроме грыжа диска, то так её и надо называть: диско-генная патология, но ни в коем случае не остеохондроз (Н.С. Косинская, 1961; П.Л. Жарков, 1994). Остеохондроз — это медленно нарастающие дистрофические изменения диска и приле­жащих к нему тел позвонков, констатирующие факт старения по­звоночных сегментов (см. разд.1). Называть остеохондрозом бо­левой синдром — значит демонстрировать свою патоморфологи-ческую неграмотность. Стоило бы также задуматься: почему ни­где в мире, кроме стран бывшего СССР эти боли не называют остеохондрозом.

Грыжа диска — это вовсе не остеохондроз. Грыжа — результат разрыва фиброзного кольца, через который выпадает пульпоз-ное ядро, что бывает только у молодых людей и детей, у кото­рых остеохондроза не бывает. В отличие от грыжи, выпячивания диска — это результат потери его тургора. Снижение тургора ведёт к выпячиванию диска не только и даже не столько кзади, сколько вперёд и в стороны, что хорошо видно при фиксирую­щем гиперостозе (синдроме Форестье) (рис. 1, 15, 43).

Второе. По представлениям сторонников вертеброгенного патогенеза «поясничного» болевого синдрома образовавшиеся «остеохондрозные» костные разрастания или грыжа диска сдавливают чувствительный (задний!) корешок в месте прохож­дения его через межпозвонковое отверстие или корешок сле­дующего сегмента, проходящий вниз мимо патологически из­менённого диска.

Однако, во-первых, «остеохондрозные» костные разрастания образуются вдоль передних и боковых участков площадок тел позвонков, а не задних и заднебоковых. Поэтому они в позво-

ночном канале или в межпозвонковом отверстии сдавить ничего не могут, по крайней мере в поясничном и грудном отделах по­звоночника. Следовательно, разговор об остеохондрозе, как ви­новнике повреждения нервных образований, отпадает. Впрочем остаётся ещё грыжа диска или его выпячивания, которые дейст­вительно могут значительно уменьшать просвет межпозвонково­го отверстия или позвоночного канала.

Но, и это во-вторых, как мы уже установили из профессио­нальной анатомической литературы, спинномозговые нервы вы­ходят через верхнюю треть межпозвонковых отверстий непо­средственно под ножкой дуги, гораздо выше диска, располагаясь в разных с диском поперечных плоскостях. Поэтому сдавить одноимённый спинномозговой нерв грыжа диска, а тем более равномерно выпяченный диск не могут, даже еагщ грыжа зани­мает весь переднезадний размер межпозвонкового отверстия (рис.40). Следовательно описание при КТ и МРТ — исследова­ниях сдавления «корешков» в межпозвонковых отверстиях не со­ответствуют действительности.

В-третьих, спинномозговые нервы LI—L5 выходят из ду-рального мешка на уровне межпозвонковых отверстий или чуть выше, но мимо межлозвонковых дисков ни один из них не про­ходит. Лишь спинномозговые нервы S1 выходят из дурального мешка на уровне диска L5—S1. Поэтому даже предположение о сдавлении «корешка» может выдвигаться только относительно нервов S1. Гипотетически рассуждая, можно себе представить, что спинномозговые нервы S1, выходящие в позвоночный канал на уровне диска или корешки крестцовых нервов внутри ду­рального мешка могут быть сдавлены большой грыжей или вы­пяченным диском. Но такая грыжа должна быть заднебоковой и очень большой, поскольку небольшая грыжа заставит просто переместиться нервы в эпидуральной клетчатке позвоночного канала, а корешки — в спинномозговой жидкости. Однако большие грыжи бывают редко и только у молодых людей и у детей, у которых пульпозное ядро ещё велико и подвижно и может быть выдавлено за пределы фиброзного кольца. В зрелом же и пожилом возрасте таких больших грыж не бывает. Ещё ре­же, но всё же бывает в пожилом возрасте секвестрация заднего участка дистрофически изменённого и растрескавшегося диска с выдавливанием секвестра в позвоночный канал. Подобная си­туация может сложиться также при переломах позвоночника и смещениях кзади отломков тел позвонков. Таких больных мож­но видеть в специализированных травматологических учреждениях. Но тогда, как мы уже говорили, на первый план выступа­ют параличи, парезы, анестезии, а вовсе не болевой синдром, который если и сопровождает такую патологию, то лишь в ма­лой степени и только на уровне повреждения (А.В. Триумфов, 1965; ГС. Юмашев, 1977).

Следовательно, ни при каких изменениях диска и прилежащих позвонков (по крайней мере дистрофических) спинномозговой нерв повреждён быть не может, поскольку эти изменения проис­ходят на уровне нижней половины межпозвонкового отверстия, а спинномозговые нервы в грудном и поясничном отделах вы­ходят через верхнюю его часть. Американские анатомы знают эти топографоанатомические особенности, о чём свидетельству­ет приведённое на рис.40 анатомическое пособие. Тем более удивительно то громадное количество хирургических вмеша­тельств по удалению грыж дисков, которые проведены в Амери­ке. Это свидетельствует о том, что или качество американского медицинского образования явно преувеличено, или американ­ская практическая медицина руководствуется в своей повсе­дневной деятельности отнюдь не клятвой Гиппократа.

В-четвёртых, как мы установили (см. разд. 4.6.), в позвоноч­ном канале за пределами дурального мешка уже нет изолированных корешков. Оба корешка (и чувствительный, и двигательный) идут вместе в одной оболочке вплоть до полного их слияния в области узла. В анатомии этот участок нервных проводников называется спинномозговым нервом. Поэтому неясно, каким образом, по представлениям приверженцев дискогеннои приро­ды болевых синдромов, грыже диска удаётся сдавить только задний корешок, не затронув передний. Следовательно, все по­вреждения за пределами спинномозгового канала (то есть за пределами дурального мешка) являются повреждениями спин­номозгового нерва, и «корешкового» синдрома даже в гипотети­ческой ситуации «дискогенных» болей вообще быть не может. По-видимому, «корешковый» синдром требуется для объясне­ния законности болей без двигательных расстройств, что, как правило, бывает при болях в «нижней части спины». Если при­знать, что повреждается не задний чувствительный корешок, а целиком нерв, то разваливается вся «теория». Видимо поэтому все авторы, ведущие разговор о «корешковом» синдроме, умал­чивают о том, какой же корешок повреждён? Иначе неизбежно возникнут вопросы, на которые трудно ответить. Лишь И.П. Антонов и Г.Г. Шанько (1989) говорят, что выпавший диск сдавливает задний чувствительный корешок. Но тут же возника-

79

ет вопрос: почему диск, выпяченный в переднюю часть позвоноч­ного канала, сдавливает задний корешок, а не передний? Где, в каком месте происходит это сдавление? Приводящиеся в невро­логических руководствах схемы не соответствуют анатомической действительности (Смирнов В.М., 1997; Скоромец А.А., 1996; Дуус П., 1997). Но если даже принять их за соответствующие действительности, то ясно, что грыжа или опухоль в переднем отделе позвоночного канала сдавит не задний чувствительный, а передний — двигательный корешок (рис.41). Но даже эта гипо­тетическая ситуация для поясничного отдела нереальна, по­скольку в этом отделе нет спинного мозга, а есть лишь кореш­ки, свободно перемещающиеся в ликворе. Если же объём по­вреждающего образования велик, то развивается синдром пора­жения конского хвоста, не имеющий ничего общего с «пояс­ничным» болевым синдромом.

Рис. 41. Даже в гипотетической ситуации (по П. Дуус)

раздельного прохождения корешков опухоль или грыжа диска

сдавила бы не задний, а передний (двигательный) корешок.

1 — задний корешок; 2 — передний корешок; 3 — тело позвонка; 4 — опухоль; 5 — дуга позвонка.

Таким образом, уже в позвоночном канале за пределами ду-рального мешка нет корешков, а есть только спинномозговые нер­вы. Поэтому, даже если считать, что нервные проводники могут быть повреждены грыжей диска в межпозвонковом отверстии или в позвоночном канале, то речь должна идти о симптоматике повреждения нерва или конского хвоста, а вовсе не об изолирован­ном «корешковом синдроме». Но это лишь гипотетические раз­мышления. В реальной действительности за пределами дурального мешка, никаким внешним воздействием (за исключением специ-

ального хирургического) чувствительный и двигательный корешки раздельно повреждены быть не могут.

Однако, справедливость требует признать, что, наряду с бо­лями, могут быть и двигательные нарушения в нижней конечно­сти (в нашем исследовании у 8% больных). Поэтому можно до­пустить что, если не корешок, то нерв S1 всё же может быть по­вреждён грыжей диска. Можно даже допустить, что чувстви­тельная часть проводников реагирует иначе, более активно, чем двигательная. Но в таком случае:

1) боль неизбежно усиливалась бы на уровне повреждения и
менялась при малейших движениях позвоночного столба, так

.как в дисках при движениях позвоночника происходят громад­ные перепады давления, которые меняют размеры грыжи. Но этого наши исследования не показали;

2) пальпация на уровне соответствующего поражённого дис­
ка должна быть наиболее болезненной, тогда как ни в одном
нашем случае этого не было. Наиболее болезненной пальпация
оказывалась в других областях;

3) пальпация и движения позвоночника на уровне пораже­
ния должны вызывать проекционные боли в конечности, чего
не было ни у одного больного, но обнаружилось при пальпа­
ции болевых точек в ягодичной или крестцовой области, а
также в первые моменты введения анестезирующего раствора в
эти точки. Проекционные боли исчезали по мере действия
анестетика;

4) блокада любого участка нерва дистальнее места поврежде­
ния не может ликвидировать болевой синдром. Боль можно
снять только блокадой проводников в самом участке поврежде­
ния или проксимальнее повреждённого участка. То есть в нашей
ситуации, если предполагается повреждение на уровне межпо­
звонкового диска, снять болевой синдром может только блокада
в области соответствующего межпозвонкового отверстия или
центральнее — в позвоночном или спинномозговом канале.
Именно о последнем виде блокады и ведут речь сторонники
введения анестетика в позвоночный канал на уровне 2-го крест­
цового отверстия. Однако, как показали наши исследования
(введение анестетика проводилось не только нами, но и сторон­
никами такой блокады), анестетик в позвоночный канал не по­
падает (рис. 32, 33). Это исследование было проведено нами с
целью получения прямых объективных данных о путях распро­
странения анестезирующего раствора. Дополнительным доказа­
тельством того, что анестетик ни в позвоночный, ни, тем более,

81

 

в спинномозговой канал не попадает, служит также отсутствие анестезий, парезов и параличей в нижних конечностях, что не­избежно должно быть, если допустить, что проведена эпиду-ральная анестезия;

5) анестетик, введённый в болевую зону в ягодичной или
крестцовой области, не может снять боль, обусловленную более
проксимальным повреждением, например, на уровне одного из
поясничных межпозвонковых дисков. Но такая манипуляция,
если была проведена методически правильно, всегда снимала
боль, тем самым доказывая, что место повреждения локализует­
ся именно здесь, а не проксимальнее, не на уровне диска, и да­
же не выше анестезируемой зоны. Следовательно, блокада в об­
ласти болевых точек может служить не только лечебным меро­
приятием, но и точным диагностическим тестом, исключающим
или подтверждающим более проксимальное (по сравнению с
местом блокады) повреждение болевых рецепторов;

6) при глубокой пальпации болевой зоны в ягодичной или
крестцовой области и инъекции в неё растворов мы нередко
получали болевую реакцию в области бедра, коленного сустава,
голени, причём даже у тех больных, у которых не было само­
стоятельных болей в этих областях. Это с несомненностью
свидетельствует, что или иннервация нижней конечности осу­
ществляется не только из переднего, но и из заднего пояснич-
но-крестцового сплетения, или же импульсация через анасто­
мозы из заднего сплетения вызывает болевую иррадиацию и
даже двигательные расстройства в зонах иннервации переднего
сплетения. Этот феномен может объяснить механизм проекци­
онных болей при ягодичном и крестцовом миофасциальном
синдроме, а также в разной степени выраженные двигательные
расстройства. Однако, это лишь гипотеза, которая должна быть
подтверждена или отвергнута дальнейшими исследованиями.

Таким образом, следует признать, что местами формирова­ния болевого синдрома «в нижней части спины» являются:

1) верхне-внутренний сегмент ягодичной области без проекци­
онных болей в нижней конечности (40,7%). Острый же, нередко
чрезвычайной силы болевой синдром (люмбаго или прострел),
формируется практически всегда в этой области;

2) верхне-внутренний сегмент ягодичной области с проекцион­
ными болями (45%) — острый или хронический болевой синдром;

3) верхне-внутренний сегмент ягодичной области + задняя по­
верхность боковой массы крестца на уровне S3—S4 (4,2%) — ост­
рый или хронический болевой синдром;

82

4) задняя поверхность боковой массы крестца на уровне S3—
S4 (2,8%) — подострый или хронический болевой синдром;

5) область между крылом подвздошной кости и 5 поясничным
позвонком (3,2%), иногда с иррадиацией в паховую область —
хронический умеренный болевой синдром;

6) срединная область спины по линии остистых отростков L3 —
S1 (3,7%) — хронический умеренный болевой синдром;

7) паховая область (0,4%) — хронический умеренный боле­
вой синдром;

8) только проекционные боли в бедре и голени, резко усили­
вающиеся при пальпации безболезненной точки в области зад­
ней верхней ости подвдошной кости.

Возникает вопрос: в каких же анатомических структурах фор­мируется местный болевой синдром? Вопрос этот решается про­ще, если сформулировать общее положение: боль может исходить только из тех органов и тканей, в которых имеются болевые рецеп­торы. Прежде всего, следует исключить все те анатомические об­разования, которые не могут быть источником боли. Это — кости и хрящи, не имеющие болевых рецепторов, а также все нервные проводники, то есть нервы, их корешки и сам спинной мозг, ко­торый, как и головной, не имеет болевых рецепторов. Последние в небольшом количестве имеются в оболочках мозга и перинев-рии, служащем продолжением этих оболочек.

Наибольшее количество болевых рецепторов имеют кожа (при­чём в разных зонах тела в разных количествах), связки, мышцы, сухожилия мышц, надкостница, капсулы суставов, кровеносные сосуды (кроме внутрикостных). Именно поэтому воспалитель­ный или опухолевый процесс в кости проявляет себя локальны­ми болями только после выхода за пределы кости, воздействуя на те анатомические структуры, которые имеют болевые рецеп­торы (надкостница, связки, сухожилия, мышцы), чем и объяс­няется поздняя диагностика таких заболеваний, поскольку до этого больной просто не обращается к врачу или (при воспали­тельных процессах) у него подозревается какая-либо общая ин­фекция. Всё это прекрасно знали хирурги доанестезиологиче-ской эры.

Во всех руководствах по неврологии до 70-х годов при разборе повреждений спинного мозга, корешков спинномозговых нервов и самих нервов говорится о парезах, параличах, анестезиях и лишь вскользь упоминается о возможности и болевых ощущений. О несомненном преобладании двигательных расстройств и ане­стезий при повреждениях всех элементов позвоночного канала, в

том числе и спинного мозга, хорошо известно травматологам и специалистам по костно-суставному туберкулёзу. Но почему то об этом забывают как только речь заходит о грыжах межпозвон­ковых дисков. Именно поэтому источник сильных и сверхсиль­ных острых болевых ощущений нужно искать в структурах, на­сыщенных болевыми рецепторами, а не в нервных проводниках.

В перечисленных выше зонах локализации местного болево­го синдрома располагаются насыщенные болевыми рецепторами связки, сухожилия мышц и сами мышцы.

Своеобразие крепления мышц синэргистов к одной связке (задней длинной крестцовоподвздошной и подвздошнопояснич-ной), но с разных её сторон обусловливает определённые осо­бенности биомеханики. В процессе разгибания спины и особен­но при выпрямлении туловища из наклонного положения со­кращаются как мощные мышцы спины, так и не менее мощная большая ягодичная мышца. При этом они тянут длинную кре-стцовоподвздошную связку в разные стороны. Такая же ситуа­ция, но при других движениях, складывается и в области под-вздошнопоясничной связки. Если сокращение мышц происхо­дит синхронно, то места прикрепления связок к костям особых перегрузок не испытывают. При нарушениях же синхронности сокращения мышц связка может быть повреждена. Зонами наи­большего риска являются участки прикрепления связки к кос­тям, а с возрастом здесь нарастают дистрофические процессы старения. В процессе дистрофической перестройки связка ста­новится особенно уязвима для механических повреждений. Ме­ханическое повреждение связки неизбежно проявится сильным болевым синдромом, поскольку связки и сухожилия являются средоточием болевых рецепторов. Клиническая картина такого повреждения и расценивается как «прострел» или «люмбаго». В повреждённой связке развивается асептическое воспаление (С. Sandsrmn, 1938, 1951). Как в момент повреждения, так и при воспалении в процесс могут быть вовлечены прилежащие участ­ки мышц, которые могут реагировать сокращением, в остром периоде судорожным, что, несомненно, усугубляет болевук симптоматику. Поэтому нередко, добиваясь пунктуротерапией или мануальной терапией ликвидации судорожного сокращение мышц, можно быстро ликвидировать острый болевой синдром Однако, неправильное поведение больного после этого, заклю­чающееся в нагрузке повреждённых сухожилий и мышц, поль­зовании жёсткой постелью могут привести к столь же быстром} рецидиву заболевания.

84

Повреждены могут быть и не изменённые дистрофическим процессом связки и мышцы при неловких движениях с асин­хронным сокращением мышц, а также при чрезмерных усилиях, превышающих прочностные возможности мышц, сухожилий или связок, что и бывает у молодых людей и даже у детей, осо­бенно у спортсменов.

Подобная же ситуация может сложиться и для подвздошно-поясничной связки, которую вверх тянет квадратная мышца по­ясницы, а вниз — подвздошная мышца. В таком случае может возникнуть подвздошно-поясничный или паховый болевой син­дром. Если страдает сама мышца или её сухожилие у малого вертела бедренной кости, то возникает пахово-бедренный боле­вой синдром. Поскольку такая ситуация чаще возникает у жен­щин, то, естественно идёт поиск гинекологической патологии, у молодых женщин чаще всего безрезультатный. Под подозрение подпадает также восходящая или нисходящая ободочная кишка. Правильная диагностика становится вовсе бесперспективной, если случайно обнаруживается какая-либо гинекологическая или кишечная патология, или патология позвоночника при его рентгенографии. Если же никакой патологии нет, то вину за бо­левой синдром возлагают на случайно обнаруженные аномалии развития позвоночника или даже варианты нормы.

И, наконец, в болевой зоне по линии остистых отростков непосредственно под кожей и жировой клетчаткой располагают­ся надостистые и межостистые связки. По-видимому, в этих связках дистрофические процессы начинаются раньше, чем в других. По крайней мере жалобы на ощущения быстро насту­пающей усталости в положении сидя или стоя, а затем и на бо­ли и болезненность при надавливании на остистые отростки всех шейных, грудных, поясничных позвонков нередки у жен­щин в возрасте от 30-35 лет, а у 3 пациенток они появились в возрасте 25—30 лет.

В таком же, а иногда и более молодом возрасте появляются жалобы на чувство усталости и ноющие боли, но только в одном поясничном отделе, у пациентов с диспластическим грудным кифозом (болезнь Шойермана). У таких больных всегда форми­руется компенсаторный поясничный лордоз. При этом остистые отростки поясничных позвонков сближаются, иногда вплоть до полного их соприкосновения и формирования между ними но­вого сустава (неоартроза). Естественно, что расположенные ме­жду отростками межостистые связки подвергаются давлению, что и вызывает болевые ощущения. Наиболее выраженными эти

85

боли бывают при формировании поясничного гиперлордоза в зрелом и пожилом возрастах вследствие ожирения, образования остеопенического грудного кифоза с компенсаторным пояснич­ным гиперлордозом, в случаях приобретённой патологии тазо­бедренных суставов и т.п.

Иногда остистые отростки поясничных позвонков бывают очень крупными. Такое их строение считается вариантом нор­мального формирования в процессе роста позвоночного столба. Возможно, что людей с таким строением поясничных остистых отростков следует относить к группе риска, как, к примеру, с подвывихом бедренной кости. При изменениях осанки, напри­мер при ожирении или образовании сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе, у них неизбежно возникнут боли, обу­словленные сдавлением межостистых связок, о чём такие паци­енты должны быть заблаговременно предупреждены.

Таким образом, анатомическими образованиями, в которых формируются болевые синдромы в «нижней части спины», сле­дует признать связки, сухожилия и мышцы этой области, о чём давно говорили наиболее опытные клиницисты (J.F. Brailsford, 1955; G.S. Hackett, 1956; R.Wartenberg, 1958; G. Keller, 1962; Д. Тревелл и Д. Симоне, 1989).