Некоторые патогенетические механизмы PTSD

Несмотря на синдромальный и неспецифический характер PTSD, именно на примере комбатантов целесообразно рассмотреть некоторые патогенетические механизмы развития данных расстройся.

Стрессорное воздействие в боевой обстановке отличается полифакторностью. Определяющее значение имеют стрессоры витальной угрозы, необычные по силе и модальности впечатления. Одновременно организм испытывает воздействие неблагоприятных экологических факторов театра военных действий, черезмерное физическое и психическое напряжение; нарушаются биологические ритмы, привычные режимы жизнедеятельноти, ограничиваются базовые потребности личности.

Подвергаясь боевым стрессорам, личность остается открытой и даже становится более уязвимой для других психосоциальных стрессоров, присущих обычной жизни. Совокупность множественных изменений в различных функциональных системах, включенных в адаптационный процесс, ограничивает компенсаторные ресурсы и на определенном этапе может повлечь за собой неблагоприятные последствия для организма. Порог уязвимости и клинические проявления стрессогенных расстройств детерминируются, с одной стороны, спецификой боевых стрессоров, интенсивностью и продолжительностью их воздействия, с другой — сугубо индивидуальными психобиологическими особенностями.

Боевой стресс, вследствие экстремальности воздействия, возникает у каждого человека, находящегося в условиях театра военных действий. В каждом случае он является предпатологическим состоянием, ограничивающим функциональный резерв организма и увеличивающим риск формирования патологии. Однако даже оптимальное исходное состояние адаптационных механизмов не обеспечивает полностью гармоничного протекания стрессовых реакций. Готовых функциональных систем, эволюционно закрепившихся (генотипических) программ адаптации к боевым стрессорам не существует. Прежний индивидуальный опыт оказывается недостаточным и даже противоречащим действительности. Этим обусловливается преобладание в период срочной адаптации регрессивных, онтогенетически более ранних форм реагирования: соматовегетативных, психомоторных, элементарно-аффективных.

Защитный ответ организма проявляется дезинтеграцией сознания различной степени выраженности — от сравнительно легкого аффектогенного сужения до развития диссоциативных состояний. Острые стрессовые реакции носят «внеличностный» характер; индивидуальные различия между их проявленияминезнечительны, а доля симптомов, отражающих конституциональную «почву», невелика. Однако вероятность дезинтеграции психической деятельности, степень ее тяжести, преобладание сано- или патогенетических тенденций в динамике болезненного состояния зависят от степени преморбидной уязвимости.

После окончания острого периода начинается когнитивная переработка пережитого травматического события и его последствий. Происходит процесс адаптации к резко изменившимся жизненным условиям, нередко осложняющийся эмоциональными (чаще — тревожно-депрессивными) расстройствами, семантически тесно связанными с величиной и восполнимостью понесенных утрат.

В большинстве случаев эти расстройства обратимы в течение нескольких дней, недель, реже — месяцев. Возникновение более продолжительных и более специфичных психических расстройств, как правило, связано с фактором индивидуальной предрасположенности. Клиническая симптоматика в этих случаях содержит черты патологического заострения характера, декомпенсации преморбидных личностных особенностей, в структуре которых нередко присутствует и симптомокомплекс PTSD как их реактивный компонент («след психогенного прошлого»). Но это только лишь патопластическое наслоение, специфичность которого по отношению к событию, спровоцировавшему декомпенсацию, со временем все более утрачивается.

По иному формируется патогенетический механизм в условиях пролонгированного травматического стресса, при длительном и повторяющемся воздействии жизнеопасных и истощающих факторов боевой обстановки. «Combat-related PTSD» следует понимать как трансформирующий реактивный процесс, сущность которого заключается в повышении специфической устойчивости организма к воздействию боевых стрессоров, закреплению памятного следа новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное биологическое значение для сохранения жизни и выполнения поставленных задач.

Адаптированность к стрессорным влияниям боевой обстановки возрастает с увеличением продолжительности пребывания в зоне боев. При этом более специфичными и устойчивыми становятся следующие компенсаторные проявления:

a) восприятие окружающей среды как враждебной;

b) гиперактивизация внимания, настороженность, автоматизация навыков;

c) готовность к импульсивному защитному отреагированию на угрожающий стимул в виде укрытия, бегства либо агрессии и физического уничтожения источника угрозы;

d) снижение восприимчивости к страданиям и смерти, «уход» от решения нравственных проблем;

e) эффективное межличностное взаимодействие в микрогруппе, включающее способность к коллективной индукции;

f) способность к моментальной полной мобилизации сил с доследующей быстрой релаксацией;

g) оптимальное нейровегетативное обеспечение данного режима психического функционирования.

Приобретенные в боевой обстановке компенсаторно-приспособительные психобиологические и личностные изменения в ряде случаев становятся устойчивым эмоционально-поведенческим стереотипом. Их можно расценивать как формирование pathos'a, готовности к PTSD, его негативной («осевой») симптоматики. Боевая обстановка и мирные условия настолько противоположны, что после выхода из зоны боевых действий на фоне этих изменений стрессогенной оказывается уже «обычная» жизнь.

Позитивная симптоматика PTSD у ветеранов также имеет определенные отличия. Репереживания травматических событий нередко трансформируются в обсессивно-фобические комплексы. К примеру, у одного из наблюдавшихся нами ветеранов Афганистана навязчивые воспоминания о войне полностью дедуцировались, однако его стал беспокоить навязчивый страх за безопасность своего малолетнего сына.

Иногда приходится наблюдать схожие с реминисценциями явления непроизвольно-персеверативного («органического») характера, эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, но вместе с тем ярких, чувственно насыщенных визуализированных представлений, воспроизводящих пережитое («в глазах стоит война... постоянно вспышки перед глазами...», «постоянно вижу сцену гибели друга...» и т.д.).

У эхомнезии сопровождаются репереживанием угрозы жизни, выраженными тревожно-вегетативными проявлениями, однако лишены обобщения и потому неидентичны воспоминаниям. Углубление торможения коры (при закрывании глаз, засыпании) усиливает эти симптомы. По-видимому, возникновение эхомнезий связано с наличием доминантного очага возбуждения в структурах «сенсорного мозга» (височной доли, лимбической системы, фронтального неокортекса), появление которого может быть связано с перенесенными чрезмерно длительными и интенсивными метаболическими эффектами стресс-реакции.

Определенным своеобразием отличается и другой симптом PTSD — «избегание обстоятельств, напоминающих агрессор либо ассоциирующихся с ним». Многие ветераны, действительно, избегают смотреть фильмы о войне и вестерны или, к примеру, избегают ходить по неасфальтированной земле, при вождении автомобиля «держат колею» (ассоциации с заложенной миной). Однако они же зачастую считают свое боевое прошлое «лучшими годами жизни», выбирают себе соответствующие профессии (например, в милиции, в частных охранных предприятиях и т.п.). Они мечтают вернуться в боевую обстановку и действительно чувствуют себя лучше, если такое происходит, что не является случайным, так как компенсация наступает в условиях, к которым выработан механизм полноценной долговременной адаптации. Таким образом, диагностические критерии МКБ-10 для «posttraumatic stress disorder» характеризуют лишь типовую, неспецифическую реакцию личности на тяжелую (экстраординарную) психическую травму в рамках психопатологического синдрома, который может трансформироваться или сопровождать самые различные психические заболевания, патопластически их видоизменяя.

Формирование же специфических личностных посттравматических изменений у комбатантов предполагает длительное воздействие различных экстремальных (психотравмирующих, психосоциальных, физиогенных) факторов военного и мирного времени. Однако их клиническая характеристика значительно ближе к другой рубрике МКБ-10, обозначенной как «хронические изменения личности после переживания катастрофы». Вместе с тем диагностические критерии, приведенные в данной рубрике, указывают на то, что личностное изменение может быть хроническим исходом PTSD, а диагноз хронического изменения личности должен устанавливаться только через два года после перенесенных стрессовых воздействий. Нам же представляется (как было показано выше), что чаще происходит наоборот: вначале (в условиях длительной боевой обстановки) формируются новые реактивные способности (личностные изменения) и только намного позже (после возвращения к мирной жизни), под влиянием дополнительных патогенных факторов, манифестируют проявления PTSD.

Исходя из этого профилактика возникновения PTSD и реабилитация лиц, подвергшихся стрессу, должна проводиться задолго до начала болезненного процесса. Причем успешность их значительной степени будет определяться изменением отношения общества (средств массовой информации, государственных институтов) к комбатантам, а также качеством их профессионального отбора и подготовки, ограничением сроков пребывания в экстремальных условиях и своевременным выявлением лиц с предрасположенностью к развитию психических расстройств.

В заключение представляется целесообразным сделать несколько наиболее общих выводов:

1. Проблема PTSD остается на сегодня достаточно противоречивой, до конца не решенной, что определяется различными подходами и взглядами, существующими в области клинической психиатрии.

2. Исходя из отечественных нозологически ориентированных подходов к данной проблеме, PTSD в трактовке МКБ-10 рассматривается нами не в качестве самостоятельной нозологической единицы, а в качестве симптомокомплекса типичных постстрессовых расстройств, ведущим элементом которого являются пережитые психотравмируюшие события.

3. Отдельные проявления PTSD могут иметь место на доклиническом уровне (акцентуации характера, непатологические психологические реакции и т.д.) либо входить в структуру конкретных нозологических форм, придавая им соответствующую патопластику (невротические состояния, эндогенные и экзогенио-органические психозы, алкоголизм и т.д.).

4. Так называемые «oстрые» PTSD, по нашему мнению, в большинстве своем отражают психологически адекватную реакцию изначально психически здоровой личности, тогда как хронические» формы PTSD являются не чем иным, как группой «нажитых» (приобретенных в условиях длительного хронического стресса) личностных расстройств. Подобные расстройства наиболее характерны для комбатантов, когда они приобретают своеобразное, типичное именно для этой категории лиц, клиническое оформление.