О нозологической самостоятельности PTSD

Внешние условия всегда находят отражение в психопатологии, подобно тому как в средние века у душевнобольных преобладали демономанические переживания, а в наши дни — идеи воздействия «психотронным оружием» и космическими лучами.

Психогенный компонент, представляющий собой реакцию психологической защиты и клинически проявляющийся «позитивной» симптоматикой, содержит в себе любые психические болезни, вследствие чего он не может определять их нозологическую специфичность. Кроме того, отмечающаяся симптоматика в ходе болезни зачастую подвергается значительной трансформации.

Наряду с этим любая психическая болезнь возникает на той или иной конституциональной основе, но отнюдь не лишается по этой причине своей нозологической самостоятельности. Форма болезни определяется типичными для нее негативными («осевыми») расстройствами, их характерным соотношением с позитивной (реактивной) симптоматикой. Этиология лишь ограничивает круг возможных последствий, но не сводится к ним целиком. Следует помнить и о том, что патогенез является процессом динамическим, причина и следствие здесь могут меняться местами. К сожалению, «осевые» симптомы в перечень диагностических критериев посттравматических стрессовых расстройств не вошли. Поэтому PTSD в официальном его описании не более чем синдром — типовое неспецифическое патологическое состояние, которое может встречаться в структуре самых разных психических расстройств (от доболезненных до психотических).

Кроме того, PTSD — не столько клиническое, сколько социально ориентированное понятие. Не случайно данная проблема возникла после локальных и «непринятых» обществом войн (Вьетнам, Афганистан), когда появилась возможность изучать и оказывать минимальную социально-государственную поддержку относительно небольшому числу ветеранов. Существенно и то, что посттравматическими стрессовыми расстройствами значительно чаще страдают лица, служившие в «проигравших» войну армиях, хотя «личное поражение» (нравственное) может относиться и к военнослужащим «победившей» стороны. Важен сам факт «поражения» (крушение своих идеалов изменение понятии «добра и справедливости»), создающий для участников боевых действий принципиально иную социально-психологическую ситуацию, негативная проекция которой может простираться как на их жизнь, так и на жизнь их близких. Наслоение на подобные (зачастую неосознаваемые либо активно отторгаемые) переживания чувства «необъяснимой вины» (за погибших товарищей, убитых мирных жителей и т.п.), а также «крайне неблагодарного» отношения со стороны общества (воспринимающего воевавших в качестве «агрессоров», «оккупантов» и т.п.) еще больше усугубляет морально-психологическое состояние комбатантов, в значительной степени провоцируя развитие «специфических» посттравматических расстройств, а также ответных (по отношению к обществу) «защитно-протестных» форм поведения.

Другой вопрос, являются ли подобные переживания типичными только для комбатантов? Казалось бы да, контингент ветеранов войн весьма своеобразным и довольно однотипным образом отличается по стилю эмоционально-поведенческого реагирования, мировосприятия не только от остального населения, но и от иных пациентов служб психического здоровья. Это своеобразие поведения и психики комбатантов бросается в глаза и в бытовых условиях, и в условиях стационара, особенно при их общении между собой. Однако настолько же «типичны» выделяемые критерии PTSD и для других категорий лиц, переживших длительные экстраординарные события в жизни (концлагеря, плен и т.д.). Разница в том, что численность ветеранов достаточно велика, чтобы быть «социально значимыми», другие же — одиноки.

В связи с этим достаточно обоснованными выглядят сомнения ряда ученых (Escobar J.I., 1987; Gersons B.P., 1992 и др.) относительно принципиальной возможности клинической диагностики переживаний людей, подвергшихся «экстраординарному стрессовому воздействию», которые, по их мнению, являются «нормальной реакцией здоровых людей», а изначально дефектными и неполноценными следует считать лиц, переживших экстремальную ситуацию и впоследствии не обнаруживающих моральных страданий или не выявляющих каких-либо психических расстройств. Поэтому проявления PTSD можно считать первоначально адекватной реакцией на пережитую чрезвычайную (для данной конкретной личности) ситуацию, которая становится болезненной лишь в зависимости от влияния дополнительных патогенных факторов, преломляясь в дальнейшем уже в конкретных нозологических формах.