Туберкулез костей и суставов

Туберкулез в переводе на русский язык означает бугорчатка. Заболевание туберкулезом было известно давно. Сведения о нем встречаются в работах Гиппократа, Аристотеля, Авиценны. Впервые ввел термин «туберкулез» Лаэннек. В 1882г. Р. Кох открыл возбудителя туберкулеза. Микроб был назван его именем – палочка Коха. Большая роль в лечении больных костно-суставным туберкулезом принадлежит Т.П.Краснобаеву.

Костно-суставная форма туберкулеза развивается после распространения гематогенным путем во время первичного инфицирования. Развитие специфического воспалительного процесса в кости может быть также следствием обострения длительно существовавшего латентного очага.

Следует отметить, что лимфатические узлы являются мощной преградой на пути распространения инфекции. Занесенные в организм микобактерии туберкулеза для своего развития требуют определенных условий и предрасполагающих моментов. Такие условия имеются в детском организме. Губчатые участки кости имеют у детей обильно развитую сосудистую сеть. В детском возрасте происходит ослабление иммунологических свойств организма частыми инфекциями, нарушениями обмена и в эндокринной системе и т.д. в связи с бурным ростом ребенка. Возрастающая с возрастом нагрузка на отдельные сегменты опорно-двигательного аппарата объясняет еще и определенную частоту локализации процесса (позвоночник – от 2 до 5 лет, тазобедренный сустав – от 4 до 7 лет и др.). Специфический очаг воспаления, возникнув в губчатом участке кости, проявляется процессами экссудации, некроза, пролиферации. При благоприятных условиях пролиферативная воспалительная реакция может привести к отграничению процесса, а в дальнейшем к рубцеванию. Прогрессирование процесса приводит к слиянию туберкулезных бугорков, к развитию специфической гранулемы с разрушением костных балок и выходом процесса за пределы кости с переходом на мягкие ткани и сустав.

Из всех форм костно-суставного туберкулеза поражение позвоночника – туберкулезный спондилит – является наиболее частым, причем обычно процесс локализуется в грудных позвонках. При поражении тел позвонков – передний спондилит, дужек и остистых отростков – задний спондилит. Клиника туберкулезного спондилита зависит от фазы развития патологического процесса (преспондилитическая, спондилитическая, постспондилитическая), а также возраста больного и локализации поражения. В начале образуются изолированные гранулемы в телах позвонков, боли отсутствуют, имеются признаки общей хронической интоксикации (недомогание, потливость, слабость, потеря аппетита, раздражительность, повышение температуры).

Когда туберкулезный процесс выходит за пределы позвонка появляются боли, ограничение подвижности позвоночника, ригидность мышц.

К рефлекторной контрактуре мышц спины присоединяется контрактура мышц туловища. При локализации туберкулеза в грудном отделе позвоночника походка становится осторожной, размеренной. Спина уплощена, голова несколько откинута назад. Про такого говорят, что он «аршин проглотил».

К ранним рентгенографическим признакам относятся: снижение высоты межпозвоночного диска, нарушение устойчивости замыкательных пластинок, в ряде случаев деформация межпозвоночной щели, местный остеопороз в теле позвонка. Повышается СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция Пирке, Манту.

Классическая картина туберкулезного спондилита в разгар болезни характеризуется 1) образованием искривления позвоночника (кифоз кифосколиоз, горб); 2) формирование натечных абсцессов, свищей; 3) появлением спинномозговых расстройств, боли нарастают, становятся постоянными. С усилением деструкции тел позвонков увеличиваются искривления позвоночника, четко выступает симптом «вожжей». Чем моложе больной, тем больше диффузная деструкция тел позвонков.

Туберкулезный спондилит является хроническим заболеванием, длится несколько лет (3 – 5) и часто рецидивирует, несмотря на лечение. Деформируется грудная клетка, что вызывает глубокие изменения и внутренних органов.

Туберкулезный коксит – встречается преимущественно в возрасте от 4 до 7 лет, причем мальчики болеют чаще девочек. В последнее время туберкулез тазобедренного сустава стал несколько чаще встречаться у взрослых.

Первичный туберкулезный очаг при гематогенном заносе инфекции может образоваться и в синовиальной оболочке (сумочная форма). В миелоидных участках губчатой кости метаэпифизарных отделов (костная форма). Туберкулезные бугорки в синовиальной оболочке редко подвергаются творожистому распаду и при благоприятном течении рассасываются бесследно или заменяются рубцовой тканью, приводя к ограничению движения.

Костная форма коксита имеет три фазы клинического течения: предартратическая, артритическая, постартритическая.

При первой фазе имеются симптомы хронической интоксикации, незначительное расстройство походки, едва заметная хромота, боли в суставе, вскрикивание по ночам от боли. Ребенок щадит ногу при физической нагрузке в игре. Рентгенологически остеопороз не выражен.

Во второй наблюдается переход туберкулезного воспаления на сустав (вторичный артрит). Начало вторичного артрита может быть бурным, внезапным при прорыве гнойного процесса в сустав через хрящ, но может быть и постепенно. Эта фаза в начальной стадии имеет 3 основных симптома: боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Боли постоянны, локализованы, интенсивны. При пальпации – увеличение объема тазобедренного сустава на стороне поражения, наличие болезненных инфильтратов, участков размягчения (натечных абсцессов). Имеется местная гипертермия, натянутость кожи, спаянность ее с подкожной клетчаткой, увеличение толщины кожной складки (симптом Александрова). Имеется хромота, мышечная атрофия, сглаженность и опущение ягодичной складки. Рентгенологически выраженный остеопороз, уплощение вертлужной впадины, сужение суставной щели, изъеденность контуров тазобедренного сустава, асимметрия таза и т.д. С прогрессированием процесса нарастает клиника интоксикации, появляется контрактура в тазобедренном суставе.

В фазе затихания отмечается укорочение конечности, увеличивается мышечная атрофия, анкилозирование в суставе наступает редко, но движения становятся ограниченными.

Аналогичная картина наблюдается и при поражении коленного сустава.

Лечение туберкулеза костей и суставов комплексное. Терапия предусматривает сочетание воздействий на весь организм и на местные проявления заболевания. Необходим правильный режим, рациональная, богатая белками и витаминами пища, аэро-гелиотерапия.

При туберкулезном спондилите больной укладывается на жесткую постель с дополнительной разгрузкой позвоночника (петля Глиссона и т.д.). Детей рекомендуется укладывать в гипсовую кроватку до затихания процесса на 2 – 3 года. Из оперативных методов фиксации применяют остеопластику по Ольбе или Генле-Уайтману. При туберкулезном коксите применяется циркулярная гипсовая повязка в функционально выгодном положении, лейкопластырное или манжеточное вытяжение. Хирургическое лечение заключается в удалении близко расположенных секвестров (некроэктомия), во второй и третьей фаза резекция тазобедренного сустава, артропластика.

Натечные абсцессы лечат только пункциями и ни в коем случае не вскрывают.

Обязательно проводят антибактериальную терапию в сочетании с химиотерапевтическими препаратами (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и т. д.).