ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ 7 страница

Обострения язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер - для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.

Боли при язвенной болезни недостаточно четко локализованы и бывают ноющими, периодическими, редко схваткообразными. У трети больных боли весьма интенсивно выражены. Локализация болей различная и обычно определяется местонахождением язвы: при пилородуоденальных язвах больше справа (зона Шофара), при язвах желудка - слева. Локализация боли в области мечевидного отростка, сердца может отмечаться при высоком расположении язвы по малой кривизне (субкардиальные и кардиальные язвы).

Из диспептических нарушений при язвенной болезни отмечаются изжога, отрыжка, тошнота и рвота. Кишечные симптомы чаще проявляются в виде запоров.

Гигантские язвы (больше 3 см в диаметре) характеризуются атипичной клинической картиной. Болевой синдром резко выражен, как при почечной колике или панкреатите, и почти постоянный. Со временем у больных развивается истощение, анемия, гипопротеинемия. Такие язвы чаще возникают у больных пожилого возраста, характеризуются нормальной или пониженной секрецией соляной кислоты и могут локализоваться как в желудке, так и двенадцатиперстной кишке.

Встречаются и “немые язвы”. Рост их в последнее время очевиден. Считают что от 30 % до 50 % первым проявлением таких язв являются их осложнения (кровотечения или перфорации).

Особенностью ювенильной формы язвенной болезни является выраженная боль и почти постоянная рвота. Для ювенильных язв характерно наличие нескольких осложнений у одного и того же больного. Пенетрация и стеноз возникают в более ранние сроки от начала заболевания и характеризуется резким болевым синдромом и рвотой.

Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте проявляется нередко выраженным болевым синдромом, отсутствием сезонных обострений, нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока; сопровождается анемией, исхуданием. Часто язвы локализуются в желудке, имеют большие размеры, быстро становятся каллезными, приводят к стенозу и деформации желудка, нередко кровоточат и малигнизируются.

При объективном исследовании больного обращают внимание на общее состояние (при неосложненных язвах оно обычно удовлетворительное), состояние нервной системы (раздражительность, утомляемость, плохой сон), при поверхностной пальпации живота отмечают повышение кожной чувствительности, болезненность в зоне Шофара (при дуоденальной локализации) или проекции желудка, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Объективное исследование больного дополняется следующими специальными и общеклиническими методами обследования:

1) фиброгастродуоденоскопией с биопсией;

2) рентгенологическим исследованием;

3) поэтажной манометрией;

4) электрогастрографией;

5) исследованием секреторной функции желудка, включая:

а) рН-метрию;

б) анализ желудочного сока с гистаминовой пробой;

6) общим анализом крови и мочи;

7) биохимическим анализом крови с определением электролитов, белка, креатинина, глюкозы, мочевины и т.д.

8) выявлением скрытой крови в кале;

Дифференциальная диагностика чаще проводится со следующими заболеваниями: гастритами, хроническим холециститом, панкреатитом, полипозом желудка и раком.

Консервативная терапия язвенной болезни включает широкий комплекс мероприятий, в том числе режим, диету, физиотерапевтическое, санатороно-курортное лечение, оксибаротерапию, фармакологическое лечение.

Важной особенностью современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Прежде считали, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас общепризнано, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами. Различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии, так как язвы желудка рубцуются медленнее дуоденальных. Как показывает практика, средние сроки рубцевания язвы 12-п кишки составляют 25-30 дней, язвы желудка - 40-45 дней.

К основным противоязвенным средствам относятся:

1.Препараты, нейтрализующие соляную кислоту (антациды)

2.Препараты, предохраняющие слизистую от влияния кислотно-пепти ческого фактора:

Al-содержащие препараты:

1. маалокс, фосфолюгель, альмогель, гелюсил

2. сукральфат (вентер, андапсин, альсукрал)

Препараты висмута (де-нол, трибимол)

Простагландины: мисопростол (цитотек)

Препараты с минералкортикоидным действием (карбеноксолон, докса)

3. Препараты, уменьшающие секрецию соляной кислоты:

Н2-гистаминоблокаторы:

1-го поколения: циметидин (тагомет, нейтронорм)

2-го поколения: ранитидин (ранисан, зантак, ранитек)

3-го поколения: фамотидин (ульфамид)

М-холиноблокаторы:

неселективные: атропин, платифиллин, метацин

селективные: пиренцепин (гастроцепин)

4.Ингибиторы протонного насоса:

омепразол (омепрол, лосек)

В настоящее время к основной противоязвенной терапии признано добавлять антихеликобактерное лечение, включая препараты висмута (субцитрат, субсалицилат или галлат висмута) и антибактериальные препараты (тетрациклин, метронидазол или тинидазол и д.р.).

Несмотря на многообразие противоязвенных препаратов, их действие может быть представлено в виде трех основных механизмов:

1. Уменьшение действия агрессивного кислотно-пептического фактора.

2. Усиление действия защитных факторов (увеличение секреции слизи и гликопротеинов, стимуляция синтеза эндогенных простагландинов и секреции бикарбонатов, усиление кровотока в слизистой оболочке и предотвращение вазоконстрикции).

3. Влияние на микробную флору (Helicobacter pylori).

Большинство отечественных клиницистов отдают предпочтение комплексной терапии язвенной болезни. Так, по мнению А.Л. Гребенева (1984 г.), для комплексного лечения больных с неосложненными формами язвенной болезни достаточно эффективна традиционная терапия: госпитализация, назначение щадящей диеты, антацидов, вяжущих и обволакивающих средств, холинолитиков, спазмолитических средств, тепловых процедур на область эпигастрия.

Для контроля за динамикой заживления язвенного дефекта следует проводить эндоскопическое исследование один раз в 10 - 14 дней до полного рубцевания язвы. При адекватном лечении язва за этот период должна уменьшится в диаметре более чем на 1/3.

При трудно рубцующихся язвах, протекающих на фоне высокой желудочной секреции, при резко выраженном болевом синдроме (что чаще наблюдается у пациентов молодого возраста с пилородуоденальной локализацией язвы) показано применение Н-2 блокаторов, ингибиторов протонного насоса. При обнаружении НР используются следующие схемы лечения:

1. Однонедельная трехкомпонентная терапия

· омепразол по 20 мг 2 раза в день;

· метронидазол по 400 мг 3 раза в день (или тинидазол по 500 мг 2 раза в день);

· кларитромицин 250 мг 2 раза в день.

· Однонедельная “квадро”- терапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов НР, устойчивых к действию известных антибиотиков

· омепразол 20 мг 2 раза в день (или другой ингибитор протонного насоса в стандартной дозировке);

· препарат висмута 120 мг 4 раза в день (доза дана в пересчете на окись висмута);

· тетрациклин 500 мг 4 раза в день;

· метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день.

Применяются схемы и с использованием блокаторов Н-2 рецепторов гистамина:

1. Ранитидин 300 мг/сутки или фамотидин 40 мг/сутки + амоксицилин 2000 мг/сутки + метронидазол 1000 мг/сутки 7-14 дней.

2. Ранитидин - висмут - цитрат 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол (тинидазол) 500 мг 2 раза в день, длительность курса 7 дней.

У 10 -15 % больных гастродуоденальные язвы оказываются резистентными к проводимому лечению. В этих случаях применяют местное лечение. Показания для него устанавливаются при контрольном эндоскопическом исследовании и наличии гистологического подтверждения доброкачественности процесса. Предложен ряд методик местной терапии основанных на механической очистке и отмывки язв от фибрина и некротических масс, на введении в края язвы различных лекарственных средств (солкосерил, оксиферрискарбон, метилурацил и д.р.), использовании аппликаций язвы пленкообразующими материалами и медикаментозным клеем, облучением язвы низкоинтенсивным лазером через эндоскоп. Основной недостаток местного лечения язв - необходимость проведения частых эндоскопических процедур (2 -3 раза в неделю), что повышает риск заражения вирусом гепатита и ВИЧ.

После наступления стойкой ремиссии больной с ЯБ нуждается в диспансерном наблюдении и проведении комплекса лечебно - профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива заболевания. Основную работу по диспансеризации проводит участковый терапевт.

Известно, что рецидивы язвенной болезни в 20-30 % клинических наблюдений могут протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, поэтому наиболее целесообразно первую ФГС выполнить через 1-3 месяца после рубцевания язвы. У больных с ЯБ желудка осмотр должен дополняться прицельной биопсией из зоны рубца или рецидивировавшей язвы для исключения малигнизации.

В дальнейшем необходимо обязательное проведение контрольной эндоскопии через 3-4 месяца с планированием лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от эндоскопической картины.

В фазу ремиссии больной сам должен соблюдать режим питания - воздерживаться от употребления блюд, обладающих сокогонным действием и раздражающих слизистую оболочку желудка и 12-п кишки.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:

1) возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение и перфорация);

2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

 

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Скрытые (оккультные) кровотечения, как правило, сопровождают обострение заболевания и обычно не учитываются. Явные кровотечения отмечаются у 10-15 % пациентов за пять лет болезни. Они возникают приблизительно с одинаковой вероятностью в различных возрастных группах, чаще у мужчин. Соотношение кровоточащих язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки - 1:4 или 1:5. В 20 - 25 % клинических наблюдений кровотечение служит первым проявлением болезни. Кровотечения обусловлены дефектом стенки сосудов (капилляров, вен, артерий), но лишь 10 % из них - артериальные и нередко носят профузный характер.

Кровотечение из язв проявляется кровавой рвотой (геметемезис), дегтеобразным стулом (мелена) и симптомами острой кровопотери (головокружением, мельканием “мошек” перед глазами, коллапсами, анемией).

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки (в последнем случае в 60 % клинических наблюдений рвоты с кровью не отмечено). Желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под воздействием соляной кислоты в гематин, имеющий черный цвет. При обильном и профузном кровотечении, а также при высоком расположении язвы желудка (пищеводно-кардиальный переход, кардиальные язвы) соляная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Рвота обычно возникает через некоторое время после начала кровотечения.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови (черный оформленный стул бывает при попадании в кишечник более 60 мл крови) вследствие распада гемоглобина крови под влиянием пищеварительных ферментов с высвобождением сернистого железа. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения, а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной (преимущественно в селезенке и спланхнитическом бассейне) крови.

При острых массивных кровопотерях в течение короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной может потеряеть более 1500 мл крови, или около 25 % ОЦК; развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильном кровотечении и длительной гипотонии весьма часто встречаются почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности являются показатели диуреза ниже 50 мл в час.

По тяжести кровотечения разделяют на три степени: легкую, среднюю, и тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в ориентироваться на ОЦК, показатели центральной гемодинамики и величины красной крови. Из показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объема (ГО). В приведенной ниже таблице приведены наиболее важные показатели, используемые в клинической практике (Горбашко А.И. 1982 г.).

Показатель	Степень кровопотери
кровопотери	легкая	средняя	тяжелая
число эритроцитов	более 3,5 млн.	3,5-2,5 млн.	менее 2,5 млн.
уровень гемоглобина	более 100 г/л	83-100 г/л	менее 83 г/л
частота пульса в мин	до 80	80-100	выше 100
систолическое АД	более 110 мм рт ст	110-90 мм рт ст	менее 90 мм рт ст
гематокрит в %	более 30	25-30	мене 25
дефицит ГО (% от должного)	до 20	от 20 до 30	30 и больше

 

В диагностике желудочного кровотечения на современном этапе по диагностическим возможностям на первое место следует поставить фиброгастроскопию. На высоте кровотечения она дает 96-98 % положительных результатов.

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо помнить, что в 50-55 % клинических наблюдений причиной кровотечения являются другие заболевания: варикозное расширение вен пищевода (среди причин - чаще цирроз печени до 15 %); злокачественные и доброкачественные опухоли (до 10 %); синдром Мэллори-Вейса (до 5 %); дивертикулы желудка или пищевода; эрозивный гастродуоденит (до 25 %); заболевания крови, атеросклероз, капилляротоксикоз, микроангиоматоз и др.

При обследовании и осмотре больного с гастродуоденальным кровотечением необходимо выделить следующие факторы для решения тактических задач и выбора метода лечения:

1) локализация язвы (желудок или двенадцатиперстная кишка);

2) характер язвы (острая или хроническая);

3) источник и характер кровотечения (кровотечение из самой язвы или обусловлено сопутствующим эрозивным гастритом; артериальное или капиллярное; остановилось на момент осмотра или нет);

4) тяжесть кровотечения;

5) наличие других осложнений язвенной болезни, сочетанных с кровотечением;

6) особенности клинической ситуации (продолжительность кровотечения, рецидив кровотечения, возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний).

 

ПЕРФОРАЦИЯ

По данным различных авторов, перфорация осложняет течение язвенной болезни в 6 - 12 % клинических наблюдений за пять лет. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 30-40 лет. Однако, перфорация язвы возможна практически в любом возрасте. Данное осложнение отмечается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. Не менее, чем в 80-85 % перфорируют язвы в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на передней ее стенке, реже наблюдается прободение язв желудочной локализации.

По клиническому течению различают:

n перфорации в свободную брюшную полость;

n прикрытую перфорацию;

n атипичные виды перфорации.

В клиническом течении прободной язвы в свободную брюшную полость условно выделяют три периода: шока (до 6 часов с момента перфорации), мнимого благополучия (6-12 часов) и перитонита (свыше 12 часов).

Период шока характеризуется внезапной острой “кинжальной” болью в верхнем отделе живота. Абдоминальный шок развивается в результате раздражения концевого нервного аппарата брюшины излившимся кислым желудочно-дуоденальным содержимым. Иногда, с течением времени (4-8 часов), боли могут мигрировать в правую подвздошную область, что обусловлено распространением жидкость из эпигастральной в правую подвздошную область (может симулировать симптом Кохера при остром аппендиците).

Как правило, больной лежит неподвижно на спине или правом боку с подтянутым правым бедром, покрыт холодным потом, на вопросы отвечает неохотно, шепотом, Лицо его выражает страх и страдание. Резко выражена ригидность мышц передней брюшной стенки; определяется разлитая болезненность при пальпации и выраженные симптомы раздражения брюшины по всему животу; явления пневмоперитонеума, выявляемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости - симптом И.К.Спижарного, - в 70 % клинических наблюдений) или рентгенологически в виде серпа газа под диафрагмой (в 80 % клинических наблюдений); притупление в отлогих местах живота. Дыхание частое и поверхностное. В этом периоде пульс обычно удовлетворительного наполнения, нередко замедлен вследствие раздражения вагуса. Как правило, температура тела не повышена. Живот ладьевидно втянут, в дыхании не участвует.

Необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста с очень дряблой и атрофичной брюшной стенкой, у беременных и в ближайшее время после родоразрешения может отсутствовать напряжение мышц. Очень трудно выявить это напряжение у тучных людей из-за обильного подкожно-жирового слоя.

При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки наступают явления паралитической кишечной непроходимости, что проявляется задержкой стула и газов. Аускультативно перистальтики кишечника в брюшной полости не отмечается.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность передней стенки на месте, соответствующем дну дугласова пространства (симптом Куленкампфа).

Рентгенологическим исследованием очень часто выявляется пневмоперитонеум (80-85 % случаев). Чаще всего свободный газ обнаруживается под правым куполом диафрагмы, реже - под обоими, а иногда и под одним левым. При изменении положения тела для такого газового пузыря характерна его подвижность. При тяжелом состоянии больного и невозможности провести исследование в ортостатическом положении выполняют латероскопию - рентгенологическое исследование в положении на левом боку. При этом снимок делают так, чтобы просветить правый фланк живота, выявляя газ в брюшной полости. В ряде случаев, при наличии клиники перфоративной язвы и отрицательном результате обзорной рентгенографии брюшной полости провоцируют пневмоперитонеум, путем введения воздуха в желудок по зонду (до 500-600 мл), либо питьем газированного напитка, например боржома (до 200 мл), с повторным рентгенологическим исследованием.

В общем анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Продолжительность первой стадии в среднем до 6 часов. Ее длительность и интенсивность обусловлены диаметром прободного отверстия, степенью наполнения желудка в момент прободения и другими факторами, от которых зависит характер поражения брюшины.

Период мнимого благополучия (6-12 часов) характеризуется уменьшением интенсивности клинических проявлений перфорации. Субъективно больной чувствует себя несколько лучше. Вследствие пареза нервных окончаний брюшины боли постепенно уменьшаются, живот становится менее напряженным. Развивается парез кишечника, нарастает частота пульса, повышается температура. Отмечается рост числа лейкоцитов крови. Таким образом, на фоне уменьшения субъективных проявлений перфорации имеются явления нарастающей интоксикации. Этот период продолжается в среднем 6-12 часов. Следует учитывать тот факт, что ряд пациентов в данный период, чувствуя улучшение самочувствия и снижение болевого синдрома, отказывается от госпитализации и лечения в хирургическом стационаре. В этом периоде велика вероятность диагностической ошибки.

Период перитонита (более 12 часов) характеризуется следующими признаками: у больного заостряются черты лица; глаза западают; кожа лица бледнеет и покрывается холодным потом; губы становятся сухими и трескаются, выражен акроцианоз. Иногда лицо приобретает типичный для поздних стадий перитонита вид “лица Гиппократа”. У больных сохраняется ясное сознание; настроение чаще всего подавлено, у некоторых наступает эйфория или возбуждение (вследствие токсической энцефалопатии). Часто появляется икота вследствие раздражения диафрагмы вздутыми петлями кишечника. Пульс частый, малого наполнения, по мере развития перитонита неуклонно падает артериальное давление. Меняется также характер дыхания - оно обычно учащается. Температура при этом бывает повышенной. Язык сухой, обложен коричневым налетом иногда покрыт корочками. Усугубляется парез кишечника, отмечается высокое стояние диафрагмы, газы не отходят, перистальтики нет. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, тип дыхания становится грудным. Пальпаторно выявляется болезненность по всему животу, резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга; перкуторно - чаще всего тимпанит с участками притупления в отлогих частях живота. В крови высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево вплоть до юных форм.

Важное значение для постановки диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имеет правильно и тщательно собранный диагноз. Наличие данных за язвенный (или гастритический) анамнез - важный аргумент в пользу постановки при соответствующей клинике диагноза прободной язвы. У 5-12,7 % больных язвенный анамнез может отсутствовать.

Важными методами инструментального обследования при прободной язве в дополнение к обзорной рентгенографии органов брюшной полости являются: УЗИ брюшной полости и лапароскопия. При УЗИ выявляют жидкость в брюшной полости, иногда пневматоз кишечника. Лапараскопия обнаруживает дефект стенки желудка или 12-перстной кишки и явления перитонита.

ФГС для диагностике перфоративной язвы применяют редко. Тем не менее во время ФГС введение газа в брюшную полость вызывает явление пневмоперитонеума, что проявляется вздутием брюшной стенки, усилением болевого синдрома. Последующее рентгенологическое исследование подтверждает диагноз перфорации.

Дифференциальную диагностику перфоративной язвы и других заболеваний органов брюшной полости легче проводить в начальной стадии заболевания. При развитии симптомов перитонита его источник нередко установить трудно. Дифференциальную диагностику чаще проводят со следующими заболеваниями: острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом, почечной коликой, абдоминальной формой инфаркта миокарда, базальной плевропневмонией и плевритом, пищевой интоксикацией, острым гастритом и энтероколитом.

Г. Мондор разделил источники ошибок при прободной язве желудка на 4 группы:

1) ошибки вследствие недостаточного обследования больного или неправильного анализа имеющихся симптомов;

2) клинические симптомы перфорации при ее отсутствии (т. е. гипердиагностика);

3) ошибки вследствие “ ложного затишья” в стадии мнимого благополучия;

4) клинические синдромы перфорации при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости (т. е. клиника ложного острого живота).

Диагностические ошибки могут быть допущены при так называемой

прикрытой перфорации прободных язв. Чаще всего прикрытая перфорация наблюдается при локализации язв на передней стенке двенадцатиперстной кишки, реже - на передней стенке желудка. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может прикрываться печенью, большим сальником - одним или совместно с печенью, тонкой кишкой, желчным пузырем, иногда временно закупориваться кусочком пищи.

Клиническая картина прикрытой прободной язвы в начале заболевания не отличается от таковой при открытой перфорации (внезапная острейшая боль в эпигастральной области, “доскообразная” передняя брюшная стенки, наличие в анамнезе язвенной болезни и т.д.). Через 20-30 мин или через несколько часов от начала приступа все острые симптомы прерываются, прободное отверстие прикрывается и процесс ограничивается, начинается заметное улучшение общего состояния больного. Из всех симптомов более стойко удерживается только ограниченное местное напряжение мышц передней брюшной стенки на небольшом участке, соответствующем расположению прободной язвы.

В прогнозе прикрытых перфоративных язв различают три возможных варианта:

1. Самопроизвольное выздоровление от перфорации (но не от язвенной болезни).

2. “Разгерметизация” язвы с возникновением распространенного перитонита.

3. Подпеченочный абсцесс, обычно спустя 7-10 суток после перфорации.

Пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза (у ранее оперированных больных) также могут осложниться перфорацией. Клиническая картина данного осложнения имеет типичные черты обычной прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, однако при этом чаще основной болевой очаг локализуется не в правой половине живота, а в левой. Симптоматика этого осложнения имеет менее бурную картину. Так, боль не носит столь острого характера, как при типичной перфорации, напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет “доскообразного “ характера; свободного газа в брюшной полости может не оказаться. Возможно, данный факт объясняется более глубоким расположением прободной пептической язвы желудочно-кишечного анастомоза, по сравнению с типичной перфоративной язвой.

Течение прободных язв у лиц пожилого и старческого возраста отличается значительной стертостью клинической симптоматики. Более чем у половины больных отсутствует считающийся кардинальным симптом внезапного наступления “кинжальной “боли. Эта боль нарастает постепенно. Иногда уже с первых часов после перфорации максимальная болезненность локализуется в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть выражено нерезко и более отчетливо в правой подвздошной области, а не в эпигастрии.

Клиническое течение прободных язв в детском и юношеском возрасте также имеет ряд особенностей:

1) чаще всего перфорируют “немые “ язвы или имеется короткий язвенный анамнез;

2) при перфорации менее выражен болевой синдром, по сравнению с таковым у взрослых. Это объясняется тем, что, в связи с преобладанием прободения дуоденальных язв в этом возрасте, в брюшную полость поступает не кислое содержимое желудка, а щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки, которое вызывает меньшее раздражение брюшины;

3) реже, чем у взрослых бывает наличие газа под куполом диафрагмы;

4) почти постоянно имеется положительный френикус-симптом с иррадиацией боли в плечо, лопатку, руку; менее интенсивно выражены явления шока и напряжение мышц передней брюшной стенки.

К атипичным перфоративным язвам относятся перфорации задней стенки желудка (в полость малого сальника), забрюшинный отдел 12-перстной кишки, а также перфорации в связочный аппарат этих органов.

При перфорации язв задней стенки желудка содержимое изливается в сальниковую сумку и потому долго не развивается перитонит. Больной жалуется на острые боли, но они не являются такими интенсивными, как это бывает при попадании содержимого в свободную брюшную полость. Боли могут сопровождаться рвотой. При объективном исследовании можно определить болезненность в подложечной области; здесь же выявляется незначительное вздутие и напряжение мышц живота. Свободная жидкость в брюшной полости, как правило, не определяется, печеночная тупость сохранена. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости свободного газа в брюшной полости нет. После такой перфорации формируется гнойник в виде оментобурсита. При своевременном его обнаружении и дренировании наступает выздоровление. Если ограничения не происходит, содержимое может прорваться в свободную брюшную полость через Винслово отверстие или при расплавлении стенки абсцесса. В этих случаях развивается перитонит с характерной для него картиной. Следует помнить, что при операции по поводу перфоративной язвы при ее отсутствии на передней стенке желудка или 12-перстной кишки, хирург должен вскрыть сальниковую сумку и осмотреть заднюю стенку желудка.

Еще более редким видом перфорации является перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки, когда содержимое этих органов попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинное пространство. Это касается язв, располагающихся на задней стенки 12-п кишки или в кардиальном отделе желудка, т.е. в местах, где эти органы не покрыты брюшиной. В этих случаях в момент перфорации больные ощущают боли но не столь резкого как это бывает при язвах, прорывающихся в свободную брюшную полость. При пальпации можно обнаружить некоторую резистентность брюшных мышц. Наряду с этим, в области пупка, левом плече, подключичном пространстве, в области мошонки и других местах можно определить подкожную эмфизему и крепитацию. Вскоре после прободения язвы у больных повышается температура и больные доставляются в стационар с картиной гнойно-септического заболевания без признаков перфорации (флегмона забрюшинного пространства с возможным распространением до пахового канала и ниже д.р.). Если у больного имеет место язвенный анамнез, то наличие клинической картины позволяет поставить правильный диагноз, если язвенный (или гастритический) анамнез отсутствует, то возникают трудности при постановке этого диагноза, так как подкожная эмфизема бывает слабо выражена.