Затылочная п шейная пункция субарахноидального пространства

Показания. К пункции прибегают для получения спинномозговой жид­кости с диагностической целью и введения противостолбнячной сыворотки, а также различных лекарственных веществ.

Инструментарий. Для прокола необходимы 20,0 шприц и игла Синева или обычная инъекционная игла длиной 9—10 см с тупо срезанным концом и точно пригнанным к нему мандреном.

Фиксация. Лошадь укрепляют в боковом положении, сгибая ей голову. Спокойных лошадей оперируют в стоячем положении в станке, пользуясь закруткой.

Затылочная пункция у лошади осуществляется двумя способами.

Способ Синева. Точка укола лежит в месте пересечения средин­ной линии затылка с поперечной линией, соединяющей передне-верхние углы крыльев атланта. Это место прощупывается в виде углубления и нахо­дится приблизительно на расстоянии 5—6 см каудальнее от затылочного гребня. Иглу вкалывают со вставленным мандреном перпендикулярно к ко­же. При медленном погружении иглы на глубине 4—5 см воспринимают свое­образное ощущение в момент прободения затылочно-атлантной мембраны, а после нее, на 0,2—0,5 см глубже,—твердой мозговой оболочки (последняя дает ощущение прокола листа плотной бумаги). В этот момент лошадь часто реагирует резким движением. Глубина прокола колеблется в зависимости от величины животного и достигает 4,5—6,5 см. После прокола затылочно-атлантной мембраны мандрен извлекают, чтобы спинномозговая жидкость начала вытекать сразу же после проникания иглы через твердую мозговую оболочку. При операции на стоячем животном в момент прокола

твердой мозговой оболочки часто бывает слышен шум, производимый воздухом, входящим в субарахноидальное пространство. Если после этого жидкость самостоятельно не вытекает, ее приходится насасывать шприцем.

Способ Магд а—П о п о в а. Точку для укола находят на средин­ной линии шеи, на ширину пальца впереди от поперечной линии, соединяю­щей между собой передне-верхние углы крыльев атланта (или на расстоянии 3—4 см сзади от затылочного гребня). Иглу вводят косо вниз и вперед под углом в 45—50°. При погружении в ткани игла у затылочного отверстия на­талкивается на чешую затылочной кости. Конец иглы смещают с края затылоч­ного отверстия в направлении затылочно-атлантной мембраны. При даль­нейшем продвижении иглы на 0,5—2,5 см рука оператора испытывает сопро­тивление мембраны и твердой мозговой оболочки (как и при предыдущем спо­собе).

Этот способ устраняет возможность повреждения затылочно-атлантной сумки и позволяет лучше ориентироваться относительно глубины укола. Вместе с тем он требует прочной иглы и осторожного продвижения ее по кости, чтобы избежать поломки иглы.

У крупного рогатого скота место пункции устанавливают так же, как и у лошади, по способу Синева.

У собак иглу вкалывают на срединной линии затылка, отступя на 1,5— 2 см вперед от остистого отростка 2-го шейного позвонка. Прокол твердой мозговой оболочки воспринимается рукой хирурга, как прободение тонкого листка бумаги (остерегаться повреждения мозга)). Иногда этот момент сопро­вождается вздрагиванием собаки. Глубина укола колеблется в зависимости от величины животного и в среднем равняется 1,5—3,5 см.

Шейная пункция субарахноидалъного пространства. Иглу вкалывают перпендикулярно к коже в точке пересечения срединной линии шеи и по­перечной линии, соединяющей между собой задне-нижние углы крыльев атланта, через отверстие между атлантом и эпистрофеем, ориентируясь на сопротивление междуговой связки и твердой мозговой оболочки.

В. Г. Зайцев предлагает делать укол непосредственно сбоку от затылоч-но-остистой связки на уровне поперечной (сегментальной) линии, проходя­щей на расстоянии 0,5—1 см каудально от задне-нижнего угла крыла атлан­та (для определения направления этой линии большим и указательным паль­цами захватывают сухожилие длиннейшего мускула атланта, непосредствен­но у задне-нижнего угла атланта, и проводят перпендикуляр от середины большого пальца к гребню шеи). Ориентировочную глубину укола он уста­навливает путем измерения в сантиметрах длины обхвата шеи на уровне пунк­ции и деления полученной цифры на десять; частное от деления соответствует расстоянию (в сантиметрах) от кожи до субарахноидального пространства. Однако точным ориентиром глубины укола должны служить данные о сопро­тивлении сначала междуговой связки, а затем твердой мозговой оболочки, как и при затылочной пункции.

При проведении иглы через междуговую связку и твердую мозговую оболочку рука испытывает такое же ощущение, как и при затылочном про­коле, что и является точным ориентиром для глубины прокола.

Резекция затылочно-остистой связки

Показания. Операция признается необходимой при хронических гной­ных бурситах затылка, а также при гнойных бурситах с поражением связки или онхоцеркозном ее некрозе. Резекцию производят через 5—7 дней после вскрытия гнойных очагов.

Техника операции. Лошадь укрепляют в лежачем боковом положении. Необходим сочетанный наркоз: введение хлоралгидрата и проводниковая или инфильтранионная анестезия области затылка. Спокойных животных можно оперировать в станке, но также под сочетанным наркозом.

Кожу разрезают строго по срединной линии, начиная от затылочного гребня, на расстоянии 12—17 см, смотря по величине припухлости. Когда ткани требуется разъединить на большом промежутке, например при одно­временном поражении обеих слизистых сумок (атланта и эпистрофея) или обширном некрозе связки, лучше сделать два разреза и оставить между ними мостик длиной 4—5 см. При вынужденной резекции связки позади места

отхождения первого зубца иногда надолго (на 2—3 месяца) опускается голова.

Вслед за кожей рассекают жировую подушку и поверхностную фасцию, а за­тем разъединяют скальпелем соединитель­нотканный шов между столбиками связки, широко вскрывая полость затылочно-атлантной сумки (чтобы убедиться во вскрытии полости сумки, достаточно вве­сти в нее палец и согнуть голову живот­ному: палец легко ощущает давление со стороны плотного тяжа в верхней стенке полости—затылочно-остистой связки).

Связку удаляют, независимо от ее состояния (наличие или отсутствие ее поражения), на протяжении всей длины полости сумки (или патологической по­лости, образовавшейся вследствие рас­слоения глубокого затылочного прост­ранства).

Рис. 172. Резекция затылочно-остистой связки в области затылка (объяснение в тексте).

Со стороны разреза поочередно за­хватывают столбики связки острыми ра­невыми щипцами и натягивают. Затем отрезают острым скальпелем прикреп­ляющиеся к дорзо-латеральной поверхности связки апоневрозы мускулов. Их отделяют вплотную по наружному краю связки, что удается сделать, если рассекать ткани на расстоянии не более 2 см от краев срединного разреза. В противном случае возможны повреждения сегментальных сосудов, идущих к гребню шеи с боков затылочно-остистой связки. При повреждении сосудов тотчас же накладывают кровоостанавливающие пинцеты.

После отделения столбиков связки с боков их пересекают острым скаль­пелем сначала непосредственно на чешуе затылочной кости, а затем в каудаль-ном углу раны (рис. 172). Такая последовательность крайне необходима, так как она позволяет перерезать в заднем углу раны уже сократив­шийся конец связки, благодаря чему устраняется одна из серьезнейших опасностей—образование кармана под связкой в каудальном углу раны (Б. М. Оливков).

Связку перерезают так, чтобы не оставалась культя в месте прикрепления ее к чешуе затылочной кости; такая культя всегда подвергается некрозу и надолго задерживает заживление раны. Площадка затылочной кости, к которой прикрепляется связка, у молодых лошадей вогнутая и гладкая; с возрастом она становится выпуклой и бугристой. Чтобы полностью удалить связку, ее отсекают, скользя скальпелем по поверхности кости. Конец связ­ки в заднем углу раны обрезают в косом направлении, соответственно по­верхности раны.

В завершение выравнивают ножницами края раны, удаляют некротизи-рованные ткани и сгустки крови и исследуют дно сумки. Обнаженные шеро­ховатые (кариозные) участки кости осторожно выскабливают. Выскабливать дно полости в целом не рекомендуется, чтобы не вскрыть глубокие слои затылка.

В полость вводят стерильные антисептические тампоны и накладывают на рану частичный шов с валиками, оставляя отверстие в переднем углу ее.

Чтобы при смене тампонов не снимать шов, нити на валике завязывают распускающимися узлами, оставляя длинные концы. В первый раз тампоны меняют (при нормальной температуре животного) на 4—6-й день. Перед извлечением старых тампонов часть стежков шва развязывают, а затем вновь сближают края раны после ее обработки. Удерживая все время края раны в сближенном состоянии, можно значительно сократить срок заживления (до 20—25 дней).

Животное содержат в деннике или станке с несколько опущенной кор­мушкой, вследствие чего сток раневого отделяемого происходит через перед­ний угол раны, что очень важно для предупреждения затеков гной в область шеи.

2. ОПЕРАЦИИ В ДОРЗАЛЫЮЙ ОБЛАСТИ ШЕИ Апатомотопографические данные

Слои. В боковых отделах области находятся:

1. Кожа—относительно тонкая и подвижная.

2. Подкожная рыхлая клетчатка—залегает в виде тонкого слоя между
кожей и следующим слоем.

3. Поверхностная двухлистковая фасция—содержит отдельные апонев-
ротические волокна кожного мускула шеи и тесно соединяется с подлежащим
слоем.

4. Трапециевидный и плече-головнои мускулы—заключены между лист­
ками фасции; в пространстве между мускулами листки фасции сращены друг
с другом (рис. 173).

5. Ромбовидный мускул и шейная часть вентрального зубчатого мускула.
Фасциальная оболочка соединена с перимизием ромбовидного мускула рых­
ло, образуя внутрифасциальное пространство, а с перимизием вентрального
зубчатого мускула—тесно В пространстве между мускулами оба листка
фасции сращены между собой и с подлежащим слоем (пластыревидным
мускулом).

 

6. Пластыревидный мускул—тесно окружен фасцией, от внутреннего
листка которой отщепляются две пластинки, проникающие между зубцами
длиннейшего мускула шеи и атланта.

7. Полуостистый мускул головы и длиннейший мускул шеи и головы.

8. Глубокая пластинка глубокой фасции—рыхло соединена как с полу­
остистым мускулом головы, так и с подлежащим слоем.

9. Пластинчатая часть затылочно-остистой связки и прилегающие к ее
нижнему отделу глубокие мускулы шеи—остистый и многораздельный.

В срединном отделе области лежат слои:

1. Кожа—малоподвижная и утолщенная.

2. Подкожная жировая подушка гребня шеи—толщиной 3—5 см, состоит
из плотной, пронизанной сетью фиброзных и эластических волокон жировой
ткани. В жировую подушку вплетается поверхностная фасция.

3. Столбиковая часть затылочно-остистой связки. С ней тесно соединена
жировая подушка.

4. Пластинчатая часть затылочно-остистой связки.

Кровоснабжение. Дорзальная область шеи получает кровь из глубокой шейной артерии. Ее главный ствол лежит под полуостистым мускулом голо­вы. К гребню шеи от нее отходят сегментальные ветви (рис. 193). Глубокие мышцы шеи снабжаются кровью от сегментальных ветвей позвоночной арте­рии, а поверхностные—от поверхностной шейной артерии (конечной ветви

плече-шейного ствола).

Иннервация. В коже этой области прохо­дят дорзальные ветви шейных нервов; в трапе­циевидном мускуле—добавочный нерв, а в ром­бовидном и шейной части зубчатого вентраль­ного—специальные ветви вентральных стволов 5, 6 и 7-го шейных нервов (см. раздел «Иннервация области холки»). Остальные мыш­цы шеи обслуживаются моторными ветвями дор-зальных стволов шейных нервов.

Рациональные

Рис. 173. Поперечный разрез дорзальной области шеи: I —жнропая подушка гребня шеи; г —поверхностная фасция; 3 —тра­пециевидный мускул; 4 —ромбовид­ный мускул; 5— вентральный зуб­чатый мускул; 6 —иластыревидный мускул; 7 —полуоотмстый мускул головы; 7j—длиннейший мускул головы;?2—длиннейший мускул атланта; 8—глубокая пластинка глубокой фасции; 9 —остистый мускул шеи; 10 —многораздельный мускул шеи; /; — межпоперечный мускул шеи; 12 —плече-головной мускул; 13 —затыл очно-остистая связка (пластинчатая часть); а— глубокая тпеГшан артерия и вена; б— позпоночные артерия и вена. Соединительнотканные простран­ства: /—поверхностное шейное; II —глубокие шейные; III —меж­связочное.

В дорзальной области шеи нередко произво­дят разрезы с целью вскрытия затеков гноя в находящиеся здесь соединительнотканные про­странства. Среди последних наибольшее хирур­гическое значение имеют (рис. 173— 1,11,111): 1) поверхностное шейное пространство—щель под трапециевидным мускулом; 2) глубокие шейные пространства—узкие щели между слоя­ми мышц под ромбовидным и вентральным зуб­чатым мускулами, под пластыревидным муску­лом и под полуостистым мускулом головы; 3) межсвязочное пространство, расположенное между пластинками затылочно-остистой связки.

Нижняя граница перечисленных прост­ранств достигает уровня суставных отростков шейных позвонков (кроме подмышечного про­странства ромбовидного мускула). Сзади эти пространства продолжаются в переднюю треть области холки.

Разрезы лучше делать вертикальными или косыми (вниз и назад), а вблизи лопат-

ки—косыми, параллельными ее переднему краю (на уровне нижней границы очага поражения). При этом важно учитывать проекцию и положение глубокой шейной артерии. Ход главного ствола этой артерии приблизительно совпадает с линией, соединяющей середину лопатки с передне-верхним углом крыла атланта (вдоль верхнего контура плече-головной мышцы). С целью уменьшения опасности ранения глубокой шейной артерии, ограниченные боковые разрезы в передней трети шеи могут быть продольными. В срединном отделе шеи (при резекции столбиков связки) более рациональны продольные разрезы по срединной линии или боковые вертикальные.

3. ОПЕРАЦИИ В ВЕНТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ШЕИ Апатомотопографические данные

Слои. В состав вентральной области шеи входят: гортань и трахея, пище­вод, щитовидная железа, окружающие их мышцы и фасции. Взаимное распо­ложение этих органов и покрывающих их слоев неодинаково в различных

третях шеи, что и следует учитывать при выполнении операций (рис. 174).

1. Кожа—в вентраль­
ной области шеи тонкая и
подвижная. Слой подкож­
ной клетчатки очень не­
значительный, так что ко­
жа тесно соединяется с
подлежащим кожным му­
скулом шеи.

2. Поверхностная фас­
ция—заключает в себе
кожный мускул шеи с про­
дольным направлением
волокон.

3. Плече-головной и
грудинно-челюстной му­
скулы—первый лежит в
боковой части области,
второй — в нижне-боко-
вой.

В промежутке между ними образуется яремный жолоб.

Фасция грудинно-че-люстного мускула, в от­личие от таковой плече-головного, рыхло соеди­няется с его перими-зием.

В

Рис. 174. Поперечные разрезы][вентральпой области шеи: А—в передней трети, Б—в средней трети, В—в задней трети. 1 —кожный мускул шеи; 2—грудинно-челюстнпй мускул; 3 —плече-подъязычный мускул; 4 —илече-головной мускул; ■5—грудинно-щитО1Шдный мускул; 6 —предтрахеальная и 6i—позадитрахеальная части висцеральной фаоции; 1 —фас­ция трахеи; S —длинный мускул головы; 9 —длинный муснул шеи; 10, и — предпозноночная двухлисткован фасция; 12 — предпозвоночное пространство; 13 —онолотрахеальное про­странство; /Й1 — висцеральное пространство; 14 —лестничный мускул; а —общая сонная артерия; в —яремная вена; вн —воз­вратный нерв; «—вагосиыпатический нервный ствол; л—тра-хеальный лимфатический проток; п —пишевод (окружен соб­ственной фасцией); m—трахея.

Грудинно - челюстной мускул в задней и средней трети шеи соприкасается на срединной линии с сои­менным мускулом противо­положной стороны, в пе­редней—поднимается вы­ше, и здесь между ни­ми остается фасциальная перемычка, прочно сое­диненная с подлежащим слоем.

4. Плече-подъязычный
мускул. В задней,средней
и отчасти передней трети
шеи он настолько прочно
спаян с плече-головным
мускулом, что разделить
их очень трудно. В перед­
ней трети шеи и особенно
в околоушной области он

«отделяется от плече-голов-

ного, но зато тесно срастается своим нижним краем с грудинно-подъязыч-даым мускулом.

5. Париетальный листок висцеральной (внутришейной) фасции и заклю­
ченные в нем грудинно-подъязычный и грудинно-щитовидный мускулы.
Эти мускулы лежат в нижней части шеи, с боков же органы шеи охватывает
только висцеральная фасция.

Париетальный листок висцеральной фасции прикрепляется к поперечно-реберным отросткам шейных позвонков и к перимизию расположенных здесь мышц, а в области головы—к основанию черепа. В этом листке различают верхнюю—позадитрахеальную часть и нижнюю—продтрахеальную часть, которая собственно и заключает мышцы данного слоя. Верхняя пластинка отделяет органы шеи от глубоких вентральных шейных мышц (длинного мус­кула шеи и головы) и позвонков.

Эти мышцы, в свою очередь, покрыты своей особой, так называемой предпозвоночной фасцией, прикрепляющейся к поперечным отросткам и греб­ням тел шейных позвонков. Последняя фасция состоит из двух пластинок: глубокой, покрывающей длинный шейный мускул, и поверхностной, соединя­ющей правый и левый зубцы длинного мускула головы (рис. 174).

Краниально висцеральная фасция (париетальный листок) окружает гортань и глотку, каудально она прикрепляется у входа в грэддную полость к ребрам и рукоятке грудной кости.

6. Органы шеи—трахея, пищевод и др. Каждый из органов шеи окружен
собственными фасциями; все они соединены перемычками между собой, а также
с париетальным листком висцеральной фасции. Таким образом, париеталь­
ный листок висцеральной фасции является общим чехлом для органов шеи
и в то же время служит опорой для собственных фасций последних.

Кровоснабжение. Вентральная область шеи снабжается кровью из мно­гочисленных ветвей общей сонной артерии, а также из восходящей шейной артерии.

Иннервация. Кожу нижней области шеи иннервируют вентральные сегментальные ветви шейных нервов. Кожный мускул шеи получает ветви от кожного нерва шеи, который образуется путем слияния шейной ветви лицевого нерва и одной из вентральных ветвей 2-го шейного. В грудинно-челюстном мускуле разветвляется добавочный нерв. Грудинно-подъязычный, грудинно-щитовидный и плече-подъязычный мускулы иннервируют моторные ветви вентральных шейных нервов.

Яремный жолоб. Верхняя стенка яремного жолоба сформирова­на плече-головным мускулом, нижняя—грудинно-челюстным. На дне жоло­ба располагается плече-подъязычный мускул, кроме задней трети шеи, где дно жолоба образовано его фасцией, а сам мускул поднимается вверх и сра­стается с плече-головным (рис. 174).

В жолобе лежит яремная вена. Неодинаковым составом дна яремного жолоба обусловливается то, что в передней и средней третях шеи яремная вена отделена от заключенных в висцеральной фасции общей сонной артерии и нервов плече-подъязычным мускулом, а в задней трети—лишь фасциальной пластинкой.

Снаружи яремная вена покрыта кожным мускулом шеи, заключенным в двухлистковую поверхностную фасцию, и кожей. Кожный мускул шеи здесь сливается с нижним краем плече-головного мускула, являясь как бы продолжением его на область яремного жолоба. Ниже яремного жолоба кожный мускул рыхло соединяется с грудинно-челюстным, в передней поло­вине шеи он слабо развит или даже отсутствует, а в задней достигает трлши­ны 1—2 см. Благодаря этому яремная вена в передней и отчасти средней трети шеи ясно выступает через ксжу при сдавливании ее пальцами и легко доступ­на для вливаний лекарственных веществ.

Яремная вена окружена клетчаткой, охватывающей сосуд в виде соеди­нительнотканного чехла, причем ее наружная оболочка (адвентиция) непо-

средственно переходит в периваскулярную клетчатку. Так как в этой клет­чатке проходят питающие стенку вены сосуды (ветви общей сонной артерии), то при некрозе клетчатки может развиться омертвение соответствующих участков вены.

Яремная вена снабжена 2—5 парами клапанов, сосредоточенных преиму­щественно в нижней трети сосуда. Иногда такие же клапаны находят и в верх­ней трети вены, обычно на 12—17,5 см сзади от места слияния челюстных вен. Яремную вену на дорзальной поверхности сосуда сопровождает тонкий кожный нерв шеи.

Сосудист о-н ервный пучок шеи имеет в своем составе общую сонную артерию, блуждающий нерв и шейную часть пограничного симпатического ствола. Благодаря нахождению в пределах висцеральной фасции сосудисто-нервный пучок окружен фасциальным чехлом (рис. 174). В каудальной половине шеи справа он идет по нижне-боновой поверхности трахеи, а в краниальной—по верхне-боковой. Слева сосудисто-нервный пучок прилегает к пищеводу.

Пограничный симпатический ствол вместе с блуждающим первом обра­зуют общий вагосимпатический ствол, в котором блуждающий нерв в перед­ней трети шеи лежит сверху, а симпатический—снизу. Начиная от уровня 3-го шейного позвонка они меняются местами. По отношению к общей сон­ной артерии вагосимпатический ствол располагается дорзо-латсрально и от­деляется от нее фасциальной перегородкой. Правый блуждающий нерв более толст, чем левый.

"У жвачных блуждающий нерв по отношению к симпатическому стволу лежит латсралыю. Он идет на расстоянии 0,5—1 см (в 30% случаев) вдоль дорзального края общей сонной артерии; в 16% случаев он совершенно при­крыт общей сонной артерией и в 54% следует по дорзо-медиальному краю ее. В общем стволе симпатический нерв лежит медиально. Левый блуждающий нерв толще правого.

Возвратный нерв у лошади помещается в собственном фасциальном чехле, соединенном с фасцией трахеи, рядом с трахеальным лимфатическим протоком, ниже и медиально от общей сонной артерии.

Глубокие шейные лимфатические узлы распола­гаются внутри висцеральной фасции, непосредственно на боковой поверхно­сти трахеи. По местоположению их разделяют на краниальную, среднюю и каудальную группы. Первая лежит на трахее каудально от гортани и щито­видной железы. Часто ее находят сразу же позади от заглоточных лимфати­ческих узлов, ввиду чего их трудно бывает отделить друг от друга. Средние шейные лимфатические узлы занимают место приблизительно на середине шеи или в виде одиночных узлов, или пакетов узлов до 7 см длиной, или, наконец, в виде цепочки из 15—30 узелков. Каудальные узлы примыкают к трахее впереди первого ребра.

Поверхностные шейные лимфатические узлы (их называют еще предлопаточными, или нижними поверхностными шей­ными лимфатическими узлами) представляют собой крупный пакет 15—30см длиной, 1,5—4 см шириной и 1,5—2 см толщиной, погруженный в жпропую клетчатку у основания шеи, в треугольном мышечном промежутке—Irigo-num praescapulare. Этот треугольник образован снаружи плече-голоиным мускулом, изнутри—плечо-подъязычным (его фасцией) и лестничными, а сзади—предлопаточной частью глубокого грудного мускула. Пакет расположен в треугольнике почти вертикально вдоль переднего края предлопаточной части глубокого грудного мускула; вентральным концом он обычно достигает яремного жолсба, а в некоторых случаях опускается еще ниже и проникает снаружи от яремной вены в надключич­ную ямку.

На внутренней поверхности пакета лимфатических узлов проходит, будучи отделена от него фасцией плече-подъязычного мускула, восходящая артерия шеи. Несколько ветвей ее прободают фасцию и следуют в пакет, частью отдавая им питательные ветви, частью же появляясь на наружной поверхности пакета и рассыпаясь в плече-головном мускуле.