Сестринский процесс при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) – это стойкое повышение АД > 140/90 мм рт.ст., зарегистрированное не менее 2 раз при медицинских осмотрах.

АГ является глобальной проблемой во многих странах. Распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 10 до 30 %, у лиц старше 65 лет встречается в 50 %.

АГ является фактором риска ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Среди лиц с АГ ИБС встречается чаще в 4,5 раза, инфаркт миокарда – в 2,6 раза, нарушения мозгового кровообращения – в 9,8 раз.

Классификация уровня АД

Оптимальное АД 120/80 мм рт. ст.

Нормальное АД до 130/ 85 мм рт. ст.

Высокое нормальное АД 130-139/85-89 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия:

I ст.: 140-159(до 160)/90-99/(до 100) мм рт. ст.

II ст.: 160-179(до 180)/100-109(до 110) мм рт. ст.

III ст.: выше 180/выше 110 мм рт. ст.

По характеру повышения АД артериальная гипертензия бывает:

1) Систолическая АГ – это повышение преимущественно систолического АД выше 140 мм рт. ст. Характерна для пожилого возраста.

2) Систоло-диастолическая АГ – это повышение систолического АД > 140 мм рт. ст., а диастолического АД> 90 рт.ст. Встречается чаще всего.

3) Диастолическая – это повышение преимущественно диастолического АД выше 90 мм рт. ст.

В зависимости от этиологии выделяют 2 группы артериальной гипертензии:

1) Первичная (эссенциальная, истинная) гипертензия, гипертоническая болезнь – повышение АД не связано с другими предшествующими заболеваниями.

2) Вторичная (симптоматическая) гипертензия – повышение АД связано с сердечно-сосудистыми, эндокринными, почечными заболеваниями. Повышение АД является симптомом этих заболеваний (диффузно-токсический зоб, гломерулонефрит; недостаточночть аортального клапана, опухоль мозга, атеросклероз аорты и т.д.).

Около 90% артериальных гипертензий приходится на гипертоническую болезнь, 10% - на симптоматические гипертензии.

 

Гипертоническая болезнь – заболевание, характеризующееся повышением АД выше 140/90 мм рт.ст. при отсутствии органических заболеваний каких-либо органов и систем организма, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов.

Этиология гипертонической болезни точно не известна.

Факторы риска:

1. нервные стрессы (особенно длительные);
2. наследственность;
3. пожилой возраст (> 60 лет);
4. курение и злоупотребление алкоголем;
5. гиподинамия;
6. избыточный вес, ожирение;
7. избыточное потребление соли (в норме 4-5 г. в сутки);
8. повышение холестерина в крови > 6,5 ммоль/л; атеросклероз;
9. гипергликемия;

Патогенез: из-за нарушения регуляции тонуса сосудов со стороны ЦНС и из-за увеличения выработки гормонов, повышающих АД, артерии суживаются, повышается периферическое сопротивление, кровь с трудом изгоняется из сердца в аорту; левый желудочек гипертрофируется.

В дальнейшем нарушается кровоснабжение органов-мишеней – сердца, головного мозга, почек, сетчатки, появляются симптомы поражения этих органов.

Клиника:

I стадия – лабильная (подвижная): обратимая, АД повышается периодически до 160-180 /95-105 мм рт. ст., чаще при нервной или физической нагрузках. АД снижается само, после снятия нагрузки, без препаратов. Изменений во внутренних органах нет.

Основная жалоба при повышенном АД: сильная головная боль, особенно в области затылка, «мушки» перед глазами. Часто она бывает утром и сочетается с чувством «несвежей головы». При повышении АД пульс твёрдый, напряженный.

Гипертонические кризы бывают редко.

II стадия – стабильная: т.е. постоянно повышено АД, часто бывают гипертонические кризы, наблюдаются изменения со стороны внутренних органов - мишений: сердца, ЦНС, почек, глазного дна, сосудов:

1) Сердце – тахикардия, сердцебиение, приступы боли в области сердца,

одышка, бледность, систолический шум в сердце, гипертрофия левого желудочка сердца. Пульс напряженный.

2) ЦНС – постоянная головная боль, головокружение, слабость, вялость,

повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, плохой аппетит.

3) Почки – снижено количество мочи – олигурия, изменения в составе мочи:

протеинурия (белок в моче), единичные эритроциты; увеличение креатинина в крови.

4) Глазное дно – сужение артерий и расширение вен сетчатки глаза.

5) Сосуды – прогрессирует атеросклероз.

Во II стадии АД повышается до 190-200/ 105-110 мм рт. ст., всегда есть гипертрофия левого желудочка и изменения глазного дна, АД снижается только гипотензивными препаратами.

III стадия – дистрофическая (склеротическая): АД повышено постоянно,

часто >200/110 мм рт. ст, частые гипертонические кризы, нарушение работы всех внутренних органов - «мишений» с нарушением функций (из-за необратимых изменений).

Жалобы пациента на постоянные головные боли и головокружения; перебои и боли в сердце, сердцебиение, уменьшение остроты зрения, мелькание «мушек» или пятен перед глазами.

При развитии сердечной недостаточности появляется одышка, акроцианоз, отёки голеней и стоп. В тяжёлых случаях удушье и кровохарканье, носовые кровотечения. Пульс напряжённый, твёрдый. Границы сердца расширены влево. Выражен акцент II тона над аортой.

АД снижается гипотензивными и мочегонными препаратами. В III стадию развиваются осложнения.

Диагностика ГБ:

1. измерение АД утром и вечером в течение двух недель; суточный мониторинг АД;
2. общий и биохимический анализ крови (определение холестерина, глюкозы, липопротеидов, креатинина, натрия, калия, кальция).
3. анализы мочи: общий, по Зимницкому;
4. ЭхоКГ (увеличение стенки левого желудочка);
5. УЗИ сосудов шеи;
6. исследование сосудов глазного дна;
7. ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка);
8. ЭЭГ;
9. консультации кардиолога, окулиста (сужение артерий сетчатки глаза, кровоизлияния, расширение вен), эндокринолога, невропатолога;

Осложнения гипертонической болезни.

1. Гипертонические кризы.
2. Со стороны ССС – стенокардия, инфаркт, острая сердечная недостаточность, ХСН.
3. Со стороны ЦНС – геморрагические и ишемические инсульты, хроническое нарушение мозгового кровоснабжения, энцефалопатия, сосудистая деменция (слабоумие).
4. Со стороны почек – хроническая почечная недостаточность (из-за нефросклероза).
5. Со стороны глаз – снижение зрения из-за кровоизлияний в сетчатку, ретинопатии, атрофии зрительного нерва.
6. Со стороны сосудов – прогрессирование атеросклероза артерий (расслаивающаяся аневризма аорты; поражение периферических артерий).

 

Лечение:

I стадия – немедикоментозное лечение - диета №10, ограничение соли, снижение физической и нервной нагрузки, исключение курения и алкоголя, соблюдение режима труда и отдыха, успокаивающие препараты и сердечные капли.

Немедикоментозное лечение:

1) Снижение избыточной массы тела (разгрузочные дни и диеты), снизить суточную калорийность пищи до 2000 ккал;

2) Диета № 10:

- ограничить содержание жиров, особенно животного происхождения; легкоусвояемые углеводы (всё сладкое; всё из муки высшего сорта); продукты, содержащие много холестерина (сливочное масло, колбасы, печенье, яичный желток, жирные сорта мяса, птицы и др.); шоколад; какао; употребление поваренной соли до 4-5 г в сутки;

- отказаться от кофе и крепкого чая; крепких бульонов;

- увеличить сложные углеводы, содержащие клетчатку (крупы, овощи, фрукты, хлеб чёрный); продукты, содержащие калий и магний (изюм, курага, бананы, чернослив, печёный картофель, морская капуста, орехи, гречневая и овсяная крупы; апельсины и др.;

3) Уменьшение употребление алкоголя (в III ст. – запрет).

4) Отказ от курения.

5) Повышение физической активности (умеренные нагрузки, под контролем АД и пульса; примерно по 30-60 минут 2-3 раза в неделю); ЛФК.

6) Исключение тяжелых физических нагрузок.

7) Уменьшение нервных нагрузок, психорелаксация и психотерапия;

8) Соблюдение режима труда и отдыха; сон не менее 8 часов.

9) Пациентам запрещается работа в ночную смену; работа, связанная с нервным

напряжением или чрезмерным вниманием; связанная с действием шума или вибрации.

10) Обучение пациента измерению АД и пульса и ведению дневника самоконтроля.

11) Физиотерапия.

 

Медикаментозное лечение:

Основные гипотензивные препараты:

1) β-адреноблокаторы,

2) блокаторы кальциевых каналов,

3) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента),

4) диуретики.

1. β – адреноблокаторы:

кардиоселективные (блокируют преимущественно β1-АР сердца): атенолол, метопролол (беталок, корвитол, спесикор), бисопролол (конкор, монокор), бетаксолол (локрен);

кардионеселективные (блокируют β1-АР сердца и β2-АР в бронхах, сосудах, поджелудочной железе): оксипренолол (тразикор), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), тимолол, соталол, надолол.

Они урежают пульс, уменьшают минутный объём крови. Принимаются длительно, обязательно под контролем ЧСС (при пульсе ниже 60 ударов в мин. обратиться к врачу!).

Побочные эффекты: брадикардия, нарушения сна, депрессия. При резком прекращении приема этих препаратов развивается синдром отмены – подъем АД, аритмия, стенокардия, инфаркт, поэтому при необходимости отмены препарата следует постепенно снижать дозу.

 

2. Блокаторы кальциевых каналов (антогонисты кальция):

верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин), дилтиазем (кардил), амлодипин (норваск)

Они препятствуют вхождению ионов кальция в мышечное волокно сосудов, т.е. блокируют кальциевые каналы. Поэтому артериолы расслабляются и общее периферическое сопротивление уменьшается.

Побочные эффекты: головокружение, головная боль, гиперемия кожи, отеки голеней и стоп при приеме производных нифедипина, нарушения сердечного ритма, запоры при приеме производных верапамила и дилтиазема.

3. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): эналаприл (энап, ренитек); каптоприл (капотен), рамиприл, лизиноприл, периндоприл (престариум)

Они тормозят переход ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает выраженным сосудосуживающим действием.

ренин АПФ

ангиотензиноген → ангиотензин I → ангиотензин II

Побочные эффекты: сухой кашель, ангионевротический отек гортани, гиперкалемия.

4. Диуретики (мочегонные) – обычно в III стадии:

Петлевые: лазикс (фуросемид), этакриновая кислота (урегит) (при неотложных состояниях).

Тиазидные и тиазидоподобные:

дихлортиазид (гидрохлоротиазид, гипотиазид), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон)

Калийсберегающие: спиронолактон (верошпирон), триамтерен

Ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит)

Триампур (гипотиазид+триамтерен)

Они назначаются утром натощак или 2 раза (утром натощак и за 1 час до обеда), при этом в диете надо увеличить продукты с калием.

 

Дополнительные группы гипотензивных препаратов

1. Комбинированные препараты с мочегонным действием:

капозид, коренитек, логимакс, реже адельфан, кристепин; трирезид.

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II:

лозартан, валсартан (вальзартан)

3. Альфа-адреноблокаторы:

небилет; празозин (польпрессин).

4. Препараты центрального действия:

клофелин (гемитон), допегит (метилдофа).

5. Препараты со спазмолитическим действием (спазмолитики):

дибазол (1-0,5 % растворы в/м или в/в, или в таблетках), папаверин (1-2 % р-ры 1-2 мл п/к или в таблетках), папазол (в таблетках), магния сульфат (20-25 % р-р 5-10 мл в/м), эуфиллин (2,4 % р-р - 10 мл в/в).

Принципы лечения артериальной гипертензии:

1) До начала лечения 5-10 дней измерять АД: утром, в течение дня и вечером;

2) Сначала используют немедикоментозные методы (3-4 месяца), особенно в I стадию;

3) Начинают с 1-го известного препарата методом подбора, если не эффективно, то – комбинацию препаратов;

4) Препараты назначают на длительное время, в тяжёлых случаях – постоянно.

5) АД надо снижать постепенно, до 140/90 мм рт. ст. или на 15% от исходного уровня (особенно у пожилых людей), а при очень высоком АД до 140-160/70-90 мм рт. ст.;

6) Нельзя резко прекращать приём препаратов, может развиться «синдром отмены», при котором снова повышается АД, могут быть аритмии, стенокардия и инфаркт миакарда (даже внезапная смерть).

Различают 2 варианта течения гипертонической болезни.

1. Доброкачественное течение. Заболевание развивается медленно. Лечение эффективно. Осложнения развиваются в поздних стадиях. (Пациент может иметь повышенное АД и даже не подозревать об этом).

2. Злокачественное течение. Заболевание развивается быстро, характерно высокое АД, особенно диастолическое (АД 220/130 мм рт. ст.). Рано появляются осложнения (мозговые нарушения, почечная недостаточность, нарушения работы сердца, поражение сетчатки глаза, вплоть до слепоты). Эта форма плохо поддаётся лечению. Протекает обычно 2-3 года и может привести к смерти, особенно при отсутствии лечения.

 

Сестринский процесс при гипертоническом кризе.

 

Гипертонический криз- это внезапное повышение АД до индивидуально высоких цифр.

По течению ГК бывает:

1. Неотложный – внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин, при минимальной субъективной и объективной симптоматике.

2. Осложненный – внезапное повышение АД при наличии выраженных проявлений субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно – сосудистых и вегетативных нарушений.

По клиническим проявлениям выделяют:

1. Церебральный криз (с клиникой общемозговых или очаговых неврологических расстройств

2. Кардиальный криз (с клиникой острой левожелудочковой недостаточности)

Клиника:

Жалобы: резкая головная боль, особенно в затылке, головокружение, тошнота, мелькание мушек перед глазами, может быть рвота, шум в ушах, боль в области сердца, тремор рук, носовое кровотечение.

При осмотре: гиперемия лица и шеи, иногда бледность, больной возбужден/заторможен. При развитии церебрального криза появляются расстройства чувствительности (онемение, парестезии); нарушение движений (дизартрия, парезы, нарушение походки и др.), нарушение зрения и слуха.

При развитии кардиального криза появляется острая левожелудочковя недостаточность: ортопноэ, одышка и сердечная астма, кашель, тикихардия, жесткое дыхание, влажные хрипы в легких.

В тяжелых случаях судороги, повторная рвота, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание.

Осложнения:

1. Инфаркт миокарда

2. Острая сердечная недостаточность

3. Инсульт

4. Отек мозга