Экссудативный (выпотной) плеврит

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.

Этиология: туберкулез, пневмония, системная красная волчанка (1); абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь (2); рак плевры, рак лёгкого, метастазы в плевру, туберкулез, инфаркт легкого (3); гангрена легкого (4).

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделя­ются на:

1. Серозный и серозно-фибринозный плеврит

2. Гнойный плеврит

3. Геморрагический

4. Гнилостный

 

Патогенез: в плевральной полости скапливается большое количество экссудата, который сдавливает лёгкое, уменьшая его воздушность. При этом органы средостения смещаются в противоположную сторону.

 

Клиника: начало острое или постепенное. Иногда начинается с сухого плеврита.

Кашель сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная.

Дыхание частое, поверхностное, одышка смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости.

Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.

Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. При опу­холевом плеврите – отсутствие лихорадки или значительно менее выра­женная.

Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено.

При осмотре:

· вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата и сильной одышке занимают сидячее положение (ортопноэ).

· цианоз, набухание вен шеи.

· ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают).

· сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.

· отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.

При пальпации голосовое дрожание не определяется в области скопления экссудата.

При перкуссии – притупление звука.

При аускультации дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен.

Течение экссудативного плеврита до 6-8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослаб­ленных больных экссудат может рассасываться в течение не­скольких месяцев. У многих больных после рассасывания экс­судата остаются спайки.

Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс, по своему характеру это трассудат. Встречаются при хронической сердеч­ной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.

Диагностика:

1. Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоци­тоз, ускорение СОЭ, может быть анемия.
2. Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повы­шение содержания серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.
3. Рентгенография грудной клетки: интенсивное го­могенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
4. УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плев­ральной полости.
5. Плевральная пункция, исследование плеврального вы­пота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимиче­ское, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30 г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.

Плевральную пункцию проводят в 7- 8 межреберье (по верхнему краю нижнего ребра) по задней подмышечной линии. Полученную жидкость направляют в разные лаборатории (в клиническую, биохимическую, микробиологическую)

Лечение.

1. Госпитализация.

2. Режим постельный на период лихорадки, затем палат­ный режим.

3. Диета высококалорийная, витаминизированная с дос­таточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли. Рекомендуется творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки.

4. Этиологическое лечение: лечение основного заболе­вания.

· При парапневмонических плевритах назначают­ся антибактериальная терапия, как при острой пневмо­нии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите, симптоматическое лечение (жаропонижающие, обезболивающие).

· При плеврите туберкулезном длительное лечение антибио­тиками группы аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными препаратами (изониазид, этамбутол).

· При опухолевых плевритах - введение цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.

5. При сухом плеврите – фиксация грудной клетки тугим бинтованием, согревающий компресс, горчичники, банки, противокашлевые, обезболивающие препараты.

6. При экссудативном плеврите – плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызы­вающих одышку, смещение органов средостения. Од­номоментно следует удалять не более 1 литра жид­кости во избежание коллапса.

7. Иммуномодулирующие препараты: левомизол; Т-активин; тималин. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.

8. Дезинтоксиканионные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.

9. Коррекция нарушений белкового обмена: 10% рас­твор альбумина, ретаболил, нативная и свежезаморо­женная плазма.

10. Хирургическое лечение при гнойном плеврите.

11. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж на­значаются обычно в период рассасывания экссудата.

12. Санаторно-курортное лечение

Первичная профилактика.

• Контроль за проведением общегосударственных сани­тарно-гигиенических мероприятий.

• Закаливание организма, систематические занятия фи­зической культурой,

• Отказ от вредных привычек.

• Профилактика ОРВИ.

• Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к плевриту.

 

Диспансеризация.

• Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев - 1 го­да.

• Посещение врача через 1, 3, 6,12 месяцев.

• Стандарт исследований: общий анализ крови, биохи­мический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4-6 месяцев.

• Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упраж­нения, массаж, гидротерапия, физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.

• При плевритах туберкулезной этиологии пациенты на­ходятся на диспансерном наблюдении в противотубер­кулезных диспансерах.

 

Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:

• Обеспечение постельного режима с возвышенным по­ложением.

• Обеспечение периодического лежания на больном бо­ку.

• При экссудативном плеврите, особенно после плев­ральной пункции, контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели, хождение по палате, ле­чебная физкультура).

• Контроль за состоянием повязки после плевральной пункции.

• При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием, обучение медленному диафрагмальному дыханию.

• Контроль за соблюдение постельного, палатного ре­жима.

• Соблюдение температурного режима в палате.

• Восполнение самоухода при вынужденном ограниче­нии движения.

• Ограничение внешних раздражителей.

• Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.

 

 

признак	Сухой плеврит	Экссудативный плеврит
Кашель	сухой, мучительный, болезненный.	сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная
Одышка	нет	смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости
ЧД	частое	частое, поверхностное
Боль в грудной клетке	под лопаткой на стороне пора­жения колющего характера, усиливается при глу­боком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону	Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
Температура	субфебрильная	фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите.
Осмотр грудной клетки	отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.	1.ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают). 2.сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. 3.отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
Положение в постели	положение лежа на больном боку.	вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, много эксудата-ортопноэ
Перкуссия	Нет симптомов	притупление звука
Аускультация	шум трения плевры, а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день»)	дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен
Рентгенограмма грудной клетки	изменений нет или признаки основного заболевания	интенсивное го­могенное (однородное) затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.

 

 

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

ХОБЛ – группа заболеваний, отличительным признаком которых является необратимая бронхиальная обструкция (нарушение проходимости). К ХОБЛ относятся:

1) хронический обструктивный бронхит

2) эмфизема легких

Причины и предрасполагающие факторы:

1) курение

2) профессиональные вредности (повышенный уровень пыли и газов)

3) загрязнение атмосферы

4) недоношенность/низкий вес при рождении

5) генетическая предрасположенность

 

ХОБЛ бывает по течению двух типов:

1) бронхитический (преобладают симптомы хронического обструктивного бронхита)

2) эмфизематозный (преобладают симптомы эмфиземы легких)

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-

- хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, приводящее к обструкции.

Клиника.

Постоянный кашель со слизистой/ слизисто-гнойной мокротой сначала по утрам, затем в течение дня.

Выраженная экспираторная одышка сначала при нагрузке, затем в покое.

При осмотре диффузный цианоз, отечность лица, набухание шейных вен («синие отечники»).

Бочкообразная грудная клетка, втяжение межреберных промежутков, увеличенная масса тела (иногда масса тела снижается из-за дефицита белка).

При перкуссии коробочный звук.

При аускультации ослабленное/жесткое дыхание, сухие рассеянные и влажные хрипы.

При развитии гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови) появляется бессонница, головная боль, потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

 

 

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ –

- патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, снижением их эластичности, частичным разрушением альвеол, повышением воздушности легких.

Эмфизема бывает первичная (наследственная, у курящих, из-за профессиональных вредностей, в старости) и вторичная (на фоне бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни).

Клиника.

Постоянная экспираторная одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем и в покое. Выдох, удлиненный через сомкнутые губы, щеки раздуваются (напоминает пыхтение).

Кашель мучительный малопродуктивный.

При осмотре кожные покровы цианотичные с розовым оттенком («розовые пыхтельщики»).

Масса тела значительно снижена из-за больших энергетических затрат на работу дыхательных мышц.

Бочкообразная грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры при дыхании.

При перкуссии коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, хрипы (при наличии бронхита).

 

Осложнения ХОБЛ:

1) дыхательная недостаточность

2) хроническое легочное сердце → хроническая сердечная недостаточность (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца, застой в большом круге кровообращения, отеки на ногах и в полостях)

3) пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких)

4) спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при прорывании плевры)

 

Лечение.

1) Исключение профессиональных вредностей и курения. Индекс курильщика =(кол-во сигарет в день * стаж курения)/20. Если больше 10, то ХОБЛ 99% есть.

2) Бронхолитики (ингаляционно, per os, в/в)

3) Муколитики и отхаркивающие

4) «Эреспал» - препарат с противоспалительной и бронхолитической активностью.

5) Кортикостероиды в ингаляциях (при тяжелом течении)

6) Антибиотики при выраженной интоксикации и гнойной мокроте.

 

Заболевания сердечно сосудистой системы.

 

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Субъективное обследование:

1. Жалобы пациента:

· Боль в области сердца: 1. Коронарогенная боль (патология коронарных сосудов) – локализуется за грудиной или слева от грудины, иррадиирует в левое плече, лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. По характеру чаще сжимающая или давящая, реже жгучая. Длиться от одной до 20 минут, в среднем 2-5 минут. Возникает при физической или нервной нагрузке, купируется сублингвальным приемом нитроглицерина через 1-3 минуты. Часто боль сопровождается беспокойством, чувством страха, потливостью. 2. Некоронарогенная боль - возникает при поражении миокарда, перикарда, межреберных мышц и нервов, длиться от нескольких часов до нескольких дней, может возникать периодически на несколько минут. По характеру – ноющая, колющая, давящая. Возникает при переутомлении, эмоциональной нагрузке, не купируется нитроглицерином.

· Сердцебиение – ощущение усиленных и учащенных толчков в области сердца. В норме бывает при беге и при волнении. При патологии возникает при аритмиях (перебои в работе сердца).

· Одышка - возникает при застое в малом круге кровообращения. По характеру инспираторная (затруднен вдох) или смешанная. Вначале возникает при физической нагрузке, затем и в покое. Усиливается в положении лежа, поэтому пациенты занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).

· Удушье - возникаем при приступе сердечной астмы при застое в малом круге кровообращения. По характеру – инспираторная.

· Кашель - появляется при застое в малом круге кровообращения. Может быть сухой или влажный с серозной мокротой. Усиливается при физической нагрузке. Может быть кровохарканье.

· Отеки – скопление жидкости в подкожно – жировой клетчатки, в органах и в полостях. Асцит - в брюшной полости. Гидроторакс – в плевральной полости. Гидроперикард – в области перикарда, в области околосердечной сумки. Анасарка – распространенные отеки в полостях и в подкожно-жировой клетчатке. Пастозность – незначительные отеки. Отеки возникают из-за снижения сократимости миокарда и застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

· Олигурия – уменьшение суточного диуреза. Возникает при застое в большом кругу кровообращения.

· Головная боль – связана с артериальной гипертензией или гипотензией.

· Лихорадка – возникает при воспалительных заболеваниях сердца и при инфаркте миокарда.

Анамнез болезни: собирается по общим правилам. Обратить внимание на связь симптомов с нервной или психической нагрузкой, приемом алкоголя или соленой пищи, на связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Анамнез жизни: собирается по общим правилам, обратить внимание на наличие в анамнезе ожирения, сахарного диабета, регулярных стрессов, на характер питания и образ жизни.

 

Объективное обследование:

 

I. Осмотр:

· Положение в постели (ортопноэ, мечется в постели из-за сильной боли)

· Цвет кожных покровов

· Осмотр лица и шеи (набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности, пульсация сонных артерий «пляска каротид», синхронные с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана)

· Осмотр туловища и конечностей (сердечный горб при пороках сердца, увеличение живота из-за асцита, пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол при врожденных пороках сердца и хронической сердечной недостаточности, отеки на ногах и пояснице, расширенные вены на голени и бедре пни варикозной болезни).

II. Пальпация:

· Определение верхушечного толчка сердца, в норме он в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

· Определение дрожания грудной клетки в области сердца – «кошачье мурлыканье», бывает при митральном стенозе.

III. Пальпация отеков

IV. Пальпация пульса (дефицит пульса – сердце сокращается чаще, чем частота сердца)

V. Перкуссии: над сердцем притупленный звук. Определяют правую верхнюю и левую границу сердца (в норме – правая граница на 1-2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница - по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра, левая граница – в 5 межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от среднеключичной линии). Размеры сердца увеличиваются при гипертрофии отделов сердца.

VI. Аускультация: проводиться в определенной последовательности:

1. Митральный клапан (у верхушки сердца)

2. Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины)

3. Клапан легочной артерии (межреберье слева у грудины)

4. Трехстворчатый клапан (нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка)

5. Точка Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к грудине)

В норме выслушивается два тона сердца: 1 тон – систолический (возникает в результате захлопывания створок предсердно желудочковых клапанов и напряжение миокарда), 2 тон – диастолический (возникает из-за захлопывания клапанов аорты и легочного ствола. Так же можно выслушать шумы сердца, которые бывают: 1. Функциональные (возникают при нормальном состоянии клапанов и миокарда, могут быть при анемии и при ускоренном росте у детей и подростков) 2. Органические шумы (возникают при поражении клапанов сердца или перегородок сердца) 3. Миокардитические шумы (возникают при поражении миокарда).

 

Сестринский процесс при аортальных пороках сердца.

1. Недостаточность аортального клапана:

Патогенез: клапан аорты деформируется, его створки укорачиваются и не полностью прикрывают отверстие аорты. В результате часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, но в него поступает и новая порция крови из левого предсердия. В результате левый желудочек расширяется (дилятируется) и гипертрофируется. В аорте отмечается сильное колебание артериального давления.

Клиника: сначала жалоб нет. Затем появляется слабость, головокружение, бледность, пульсация сонных артерий в такт пульса («пляска каротид»). Отмечается ритмичное покачивание головы в так пульса («симптом Мюссе»). Часто возникают боли в сердце, головная боль, систолическое давление резко повышается, а диастолическое снижается (АД= 220/40)

При пальпации: усиление и смещение верхушечного толчка влево.

При перкуссии: расширение границы сердца влево.

При аускультации: диастолический шум

На рентгенограмме: выраженная гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении порока и снижении сократимости сердца возникают симптомы застоя в малом, а затем в большом ругах кровообращения.

2. Аортальный стеноз

Патогенез: через узкое аортальное отверстие кровь с трудом изгоняется из левого желудочка в аорту, часть крови остается в левом желудочке + в него поступает новая порция из левого предсердия. Левый желудочек гипертрофируется, ткани организма и в первую очередь головной мозг испытывают гипоксию.

Клиника: сначала жалоб нет (фаза компенсации). Затем появляется бледность, головная боль, головокружение, повторные обмороки, часто возникают боли в сердце, особенно после физической и эмоциональной нагрузки (в миокарде возникает ишемия, вызывающая боль). АД снижено, особенно систолическое (110/90) àнизкое пульсовое давление.

При пальпации: верхушечный толчок смещен влево

При перкуссии: расширение границ сердца влево

При аускультации: систолический шум, потому что кровь проходит в узкое отверстие.

На рентгенограмме: гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении появляются симптомы застоя в малом круге кровообращения и в большом.

Осложнение, диагностика, лечение: см. митральные пороки.