Травматический шок при травмах грудной клетки

Шок – это общая реакция организма на действие сильных и сверхсильных раздражителей в сочетании с наличием отягощающих и сопутствующих факторов – психотравмы, кровопотери, переутомления, алкогольной интоксикации, авитаминоза или гиповитаминоза, переохлаждения и др.

Как и любой процесс в организме, течению травматического шока присуща определенная стадийность, выражающаяся в прогрессивном ухудшении деятельности всех органов и систем, т.е. в развитии синдрома полиорганной недостаточности. Стадии шока и критерии соответствия в деятельности органов и систем представлены в таблице 3.

Лечение травматического шока является комплексным и этиопатогенетическим.

Ø Воздействие на ЦНС - устранение болевых ощущений и психической реакции на травму.

Ввиду развития ОДН наркотические анальгетики из группы морфина вводит нецелесообразно и даже опасно, в связи с возможностью остановки дыхания. Выбрать и предпочесть следует препараты из группы ненаркотических анальгетиков. Возможна дача закиси азота в смеси с кислородом на период транспортировки в ЛПУ.

Ø Обеспечить проходимость ВДП – дать увлажненный кислород.

Обеспечить наилучшие условия для дыхания, несмотря на ОДН:

· при открытом пневмотораксе – наложить окклюзионную повязку на рану и дать увлажненный кислород;

· при клапанном (напряженном) пневмотораксе – необходимо выполнить плевральную пункцию на уровне верхнего края III ребра по среднеключичной линии, с целью удаления атмосферного воздуха из плевральной полости (на стороне повреждения) для понижения положительного давления, что значительно улучшит условия для дыхания и обеспечит более благоприятные условия для работы сердца.

Пункционную иглу, после удаления части воздуха, можно оставить в плевральной полости, надев на ее конец резиновую трубку и используя кровоостанавливающий зажим для периодического, неоднократного удаления атмосферного воздуха вплоть до оперативного вмешательства.

Ø Окончательная остановка кровотечения происходит в условиях ЛПУ, как правило, во время ПХО раны и ревизии раневого канала.

Ø Восполнение ОЦК возможно только после окончательной остановки кровотечения.

· Наряду с переливанием одноименной крови по группе и резус-фактору, можно подготовить к вливанию излившуюся в плевральную полость кровь -аутокровь.

· Наряду с цельной кровью, целесообразным является введение в кровеносное русло

~ противошоковых растворов – полиглюкин, поливинол, желатиноль;

~ растворов, улучшающих реологические свойства крови – реополиглюкин, гемодез;

~ растворов, обеспечивающих быстрое насыщение тканей кислородом – перорторан, перфукол.

Ø Коррекция метаболического ацидоза и регуляция обменных нарушений – внутривенное введение 5% раствора бикарбоната натрия, лактата натрия.

Для коррекции гиперкалиемии – введение 10% хлористого кальция.

Введение комплекса витаминов группы В – В₁, В₆, В₁₂ в сочетании с аскорбиновой кислотой.

Ликвидация гипопротеинмии, обеспечивается путем введения неактивной плазмы, 10% активного альбумина.

Проведение комплексного лечения шока и ревизия раны грудной клетки требует пребывания пострадавшего в отделении реанимации и интенсивной терапии или в противошоковых палатах.

Фазы и степени	Эректильная фаза	Торпидная фаза	Терминальная фаза истощения
Симптомы	I легкой степени	II средней степени	III тяжелой степени
	КОМПЕНСАЦИЯ	ДЕКОМПЕНСАЦИЯ
Сознание	ясное спутано	ясное спутано	затормо-жено	резко затормо- жено	отсутст-вует	преаго-нальное состоя-ние
Окраска кожных покровов	норма гиперемия	норма бледная	бледная цианоз	резкая бледность хол. пот	цианоз бледно- серая
Частота Р_s в мин.	90-100	90-100	100-130	130-140	140-160
АД	120/80 120/80	90/80 90/80	70/60 70/60	50/30 60/30	0 – не опред.	агония
Частота дыхания	22-26	22-26 глубокое	26-30 поверхн.	30-40 поверхн.	редкое аритмия
Кровопотеря (инд. А – г)	<1000 мл	до 1000 мл	до 1500 мл	до 2000 мл	>2000 мл
Шоковый индекс	0,7-0,8	0,8-0,9	1,0-1,1	1,2-2,0	>2,0
Температура тела	>36⁰С	~ 36⁰С	<36⁰С	<35⁰С	<35⁰С	клини-ческая смерть
Почасовой диурез	до 60 мл	40-50 мл	20-30 мл	<15 мл	до 10 мл анурия
Мышечный тонус	повышен- ный	норма	снижен-ный	резко снижен.	отсутст-вует
Рефлексы	повышен- ные	норма	угнетен- ные	резко угнетен.	отсутст-вуют
Кожно- ректальный температур. градиент	до 5⁰С	5⁰-7⁰С	7⁰-9⁰С	10⁰-16⁰С	>16⁰C

ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ:

1. Дать определение понятиям: закрытая травма грудной клетки, открытая травма грудной клетки.

2. Дать определение понятиям: пневмоторакс и его виды, травматический пневмоторакс и его разновидности.

3. Что такое закрытый травматический пневмоторакс?

4. Как вы понимаете определение состояние пострадавшего – открытая травма грудной клетки; травматический открытый пневмоторакс?

5. Дать определение понятию травматический клапанный пневмоторакс.

6. Острая дыхательная недостаточность, ее характеристика.

7. ОДН I стадии - адекватная коррекция этого состояния.

8. ОДН II стадии - неотложные и экстренные мероприятия по улучшению функции дыхания пострадавшего.

9. ОДН III стадии – возможности экстренной коррекции состояния пострадавшего.

10. Гемоторакс – дать определение. Каковы условия сохранения дыхательной функции.

11. Гемоперикард – дать определение.

12. Объем НМП при закрытом пневмотораксе.

13. Объем НМП при открытом пневмотораксе.

14. Объем экстренной медицинской помощи при клапанном (напряженном) пневмотораксе.

15. Коллапс легкого и методы аспирации воздуха и крови из плевральной полости.

16. Травматический шок в условиях проникающей травмы грудной клетки, его течение и особенности.

17. Принципы лечения травматического шока.

Рекомендуемая литература к занятию

29. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Первая медицинская помощь: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 224 с.

30. Красильникова И.М. Неотложная доврачебная медицинская помощь: учебное пособие. – М.: АНМИ, 2004. - 190 с.

31. Попов Е.А., Андросюк Н.Г., Сердюков А.Г., Григорьева Ю.Г. Основы амбулаторной и экстренной медицинской помощи: учебное пособие. 2011. - 221 с.

32. Рожинский М.М., Катковский Г.Б. Оказание доврачебной помощи. – М.: Медицина, 1980. – 48 с.

33. Сумин С.А. Неотложная доврачебная помощь. Учебник. 2008.

Занятие №10

Тема: Неотложная помощь при закрытой травме живота, ранениях брюшной полости, прободной язве желудка, кишечной непроходимости, кровотечении из ЖКТ, приступе кишечной и почечной колике

Время занятия: 3 часа

Цель занятия:

· освоить понятие «острый живот»

· изучить причины, приводящие к развитию «острого живота»

· знать клиническую картину наиболее часто встречающихся патологических состояний, приводящих к развитию «острого живота»

· освоить методы оказания неотложной помощи при «остром животе» на догоспитальном этапе

Студенты должны знать:

· понятие «острый живот»

· причины, приводящие к развитию острого живота

· клиническую картину и методы оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при:

- закрытой травме живота

- ранениях брюшной полости

-прободной язве желудка

- кишечной непроходимости

- кровотечении из ЖКТ

- приступе кишечной колике

-приступе почечной колике

В понятие «острый живот» входят: тяжелые заболевания органов брюшной полости, закрытые травмы органов брюшной полости, перфорации органов, разрыв паренхиматозных органов и пр.. Ведущим признаком острого живота служит боль, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы и температуры тела.

Повреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу самых опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренного оперативного вмешательства.

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы живота чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы живота возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

Закрытые повреждения живота, могут сопровождаться: кровотечением, разрывом полого органа, повреждением органов за брюшинного пространства

· внутрибрюшное кровотечение – источником кровотечения являются.разорванная селезенка, печень, сосуды брыжейки тонкой и толстой кишок. Травма селезенки отмечается в 30-40% закрытых травм живота. Могут возникать при относительно небольшой травме, особенно при наличии способствующих факторов (болезней крови, малярии). Кровотечение чаще более значительное, чем при повреждениях печени, самостоятельно прекращаются редко. Если капсула селезенки сохранена то симптоматика выражена слабо и массивное кровотечение может произойти несколько позже при разрыве капсулы (при кашле, смене положения тела)

Клиника: пострадавшие находятся в тяжелом состоянии – клиника травматического шока, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, напряжение мышц брюшной стенки в месте повреждения органа, живот умеренно вздут. положительный симптом Щеткина –Блюмберга, снижение АД, тахикардия.

Неотложная помощь - максимально быстрая госпитализация в хирургический стационар, наркотические аналгетики не вводить. т.к. могут стереть клиническую картину, инфузионная терапия, даже в две вены.

· Разрыв полого органа –чаще всего повреждаются тонкая и толстая кишка (9-16%), мочевой пузырь и желудок. Выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость вызывает резкую «кинжальную» боль в животе. Распознавание затруднено. Важно: данные анамнеза, динамика процесса в период наблюдения.. в том числе отсутствие улучшения, а имеет место прогрессирование ухудшения состояния

Клиника: бледен, выражение лица напряженное, он старается лежать неподвижно, т.к. любое движение усиливает боль, язык суховат, обложен, живот напряжен (как доска), пальпация болезненная (вначале локальная) далее разлитая боль по всему животу, пульс слабого наполнения и напряжения, печеночная тупость может не определяться из- за попадания воздуха в брюшную полость из желудка (перфоративная язва). Трудно бывает поставить диагноз если больной без сознания или в состоянии глубокого алкогольного опьянения (решающим в данном случае является напряжение мышц живота и нестабильная гемодинамика).

Неотложная помощь: своевременная и быстрая доставка больного в стационар, при сильных болях можно ввести только анальгин (наркотики нельзя!!!), транспортировка на носилках, противошоковая терапия

· Прободная язва желудка и 12 перстной кишки – заболевание чаще встречается у мужчин в любом возрасте(но в последнее время часто встречается и у женщин). Способствует возникновению перфорации: переедание, алкоголь, перенапряжение, лекарственная терапия (прием больших доз аспирина, кортикостероидов). Прободение чаще возникает ночью, диагноз часто затруднен при алкогольном опьянении. Важное значение имеет язвенный анамнез(многолетняя язвенная болезнь, сезонные обострения, голодные боли в надчревной области, периодически дегтеобразный стул)

Клиника: начало внезапное, с резкими болями в надчревной области, как удар «ножом», боли постоянные, позже распространяются по всему животу, боли иррадиируют в правое надплечье, ключицу, тошнота, рвота,как правило отсутствуют. Больной изможден, неподвижен, находиться в вынужденном положении, сидя, согнувшись, с прижатыми к животу руками или лежа на спине с подтянутыми ногами, при попытке изменить положение боль усиливается. Лицо бледное, с выражением страдания, покрыто холодным потом, возможны потеря сознания, шок. Тахикардия, АД снижено. Пальпация в надчревной области резко болезненная, как правило больной препятствует обследованию, мышцы брюшной стенки напряжены, живот доскообразный, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный

Неотложная помощь на догоспитальном этапе: срочная госпитализация, транспортировка щадящая, противошоковая терапия, наркотические анальгетики не вводить.

· Повреждения органов забрюшинного пространства –к их числу относятся повреждения почек, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, это может возникнуть при наездах автомобиля. Поезда, ударах сзади, избиениях, падениях с высоты на спину.

Клиника: состояние пострадавшего тяжелое, выражен как правило шок, живот умеренно вздут, симптомов раздражения брюшины и напряжения мышц живота нет, При травме поджелудочной железы и 12-ти пертсной кишки может быть локальная болезненность и напряжение в эпигастральной области, может быть рвота, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный.

Неотложная помощь: срочная госпитализация, противошоковая терапия, транспортировка на носилках на спине

· Ранение живота – нанесение ранений колющими и режущими предметами, нередко больные находятся в состоянии алкогольного опьянения. Рана брюшной стенки может быть различных размеров, проникать в брюшную полость или тупо заканчиваться в пределах брюшной стенки, клиническая картина зависит от того поврежден ли орган, преобладает кровотечение или ранение с излиянием содержимого. Безусловным признаком проникающего ранения брюшной стенки является выпадение сальника или органов брюшной стенки (чаще кишечник) в рану.

Неотложная помощь: на рану накладывают асептическую повязку. Укрепляя ее пластырем, нельзя вправлять сальник, внутренности в брюшную полость, их нужно укрыть салфетками смоченными фурациллином, противошоковая терапия, из обезболивающих анальгин, транспортировка в положении лежа на носилках

· Непроходимость кишечника – полное прекращение или нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке (9-20% при остром животе). чаще мужчины в возрасте от 40-60 лет. Причины: динамическая - спастические заболевания нервной системы, истерия, дискинезия, глистная инвазия, воспалительные процессы в брюшной полости, лапаротомия и механическая – инородние тела, каловые и желчные камни, кисты, опухоли. Кишечная непроходимость по уровню: высокая, низкая, по клиническому течению – острая и хроническая, по степени закрытия просвета пищеварительной трубки – полная или частичная.

Клиника: боли в животе, но при завороте в поясничную область, боли схввткообразные, в момент перистальтики кишечника, при высокой непроходимости неукротимая рвота., в поздних случаях каловая, задержка стула и газов, в ранних сроках возбуждение в поздних адинамия, вздутие живота симметричное при высокой и ассиметричное при низкой. Перистальтика сохраняется только в первые часы, далее отсутствует, симптом Спасокукоцского – при аускультации – звук падающей капли. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга..

Неотложная помощь: госпитализация для проведения оперативного лечения. Симптоматическая терапия.

· Желудочное кровотечение - чаще всего возникает при язве желудка и 12-ти перстной кишки, эрозивном гастрите, варикозном расширение вен пищевода. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (кровопотеря 100 мл – однократный дегтеобразный стул. 1000 мл - 3-4 суток.

Клиника: тошнота, потливость, бледность, чувство жажды, слабость, беспокойство, боль в животе, расстройство сознания, рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, тахикардия, гипотония, возможны желтуха и асцит.

Неотложная помощь: положение как при шоке, венепункция, при необходимости две, восполнение ОЦК, кислород, зонд в желудок, седативная терапия, срочная госпитализация

· Печеночная колика – основной причиной служит желчнокаменная болезнь и дискинезия желчныхпутей. Способствуют возникновению колики: переедание, жирная, острая пища, физическое перенапряжение, дорожная тряска, бег. Нередко отмечается закупорка конкрементами желчного пузыря, протоков. Камни в желчном пузыре приводят к застою желчи. Диагноз затруднен, весьма важен анамнез (многолетнее течение заболевания, частые жалобы на отрыжку, тошноту, чувство тяжести после еды.

Клиника: острое начало, внезапные, резкие боли в правом подреберье, при глубоком вдохе усиливаются и могут распространяться на весь живот. Кожные покровы бледные, склеры желтушны, тошнота, рвота (без облегчения), тахикардия, дыхание поверхностное, нередко учащенное, живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье

Неотложная помощь: покой, постельный режим, спазмолитики (атропин, но-шпа, папаверин и др), анальгетики. Если нет эффекта и наличие температуры - показана госпитализация

Почечная колика: приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника. Причины возникновения болей – мочекаменная болезнь, пиелонефрит, травма, опухоль почки и мочевого пузыря, стеноз мочеточника..В результате указанных причин, нарушается отток мочи из почки, повышается внутрилоханочное давление, происходит растяжение почечной капсулы

Клиника: острые боли в поясничной области, возможна иррадиация боли по ходу мочеточника и внутреннюю поверхность бедра, двигательное беспокойство. Тошнота, рвота, боль при поколачивании в поясничной области (положительный симптом Пастернацкого) локальное напряжение мышц живота, ослабление перистальтики кишечника, рвота, повышение температуры тела, озноб, учащенное и болезненное мочеиспускание

Неотложная помощь: тепло, ванна, постельный режим, что способствует самопроизвольному отхождению конкрементов, спазмолитики (но-шпа, папаверин) аналгетики (анальгин, баралгин, кеторол), при неэффективности мероприятий и наличие температуры – показания к госпитализации.