Рак ободочной кишки, осложнившийся перфорацией

Перфорация кишечной стенки является очень тяжелым осложнением рака ободочной кишки, которое влечет за собой развитие тяжелого перитонита и часто заканчивает­ся летальным исходом. Частота перфорации опухоли или стенки кишки колеблется в пределах от 1,9 до 18,2%,что связано с профилизацией лечебных учреждений [Вино­градова О. В., 1971; Скобелкин О. К. и др., 1977; Naylor H.,Gobling S., 1970; Asole P., 1974].

Перфорация опухоли в направлении забрюшинного пространства приводит к развитию забрюшинной флегмоны, а иногда к образованию кишечного свища. Все это сопро­вождается повышением температуры до 38°—39°С и тя­желой интоксикацией, сильными болями и появлением воспалительного инфильтрата в области боковой повер­хности брюшной стенки или поясничной области.

Перфорация опухоли или стенки кишки в свободную брюшную полость приводит к развитию калового пери­тонита, смертность при котором достигает 58,3—90% [Вольперт Е.И., 1958; Титова Т. М. и др., 1977; Adioff М. et al., 1972; Wood С., 1977 и др.].

Перфорация раковой опухоли является следствием распада и изъязвления опухолевой ткани, проникшей на всю глубину кишечной стенки. Определенную роль в воз­никновении перфорации играют гнойная инфекция и ки­шечная непроходимость.

Перфорация стенки кишки проксимальнее опухоли происходит на фоне запущенной, почти всегда обтура-ционной непроходимости кишечника, когда содержимое кишки скапливается у места обтурации и переполняет кишку. Это сопровождается ишемическими расстройствами стенки кишки от перерастяжения с образованием на сли­зистой оболочке язв и участков некроза с последующими разрывами стенки. Перфорация от переполнения или так называемая диастатическая перфорация чаще происходит в слепой кишке при любой локализации рака в ободоч­ной кишке.

Наиболее частой формой рака, осложняющегося пер­форацией, является аденокарцинома.

Характер развивающегося перитонита часто определя­ется величиной перфорационного отверстия и быстротой возникновения перфорации.

Если перфорация опухоли происходит постепенно, то к этому месту успевает припаяться сальник, брыжейка кишки или другие органы. Перфорация становится при­крытой и возможность благоприятного исхода возрастает. Через маленькое перфорационное отверстие кишечное содержимое может не поступать в брюшную полость и тогда характер перитонита бывает менее жестоким, чем при большом перфорационном отверстии с поступлением каловых масс непосредственно в брюшную полость. Вы-хождение кишечного содержимого в брюшную полость сопровождается картиной шока и тяжелой интоксикацией.

Развивающийся каловый перитонит имеет крайне тя­желое течение и чаще всего неблагоприятный исход.

В ряде случаев прикрытая перфорация рака возникает на фоне обычного течения заболевания, неосложненного непроходимостью. В этом случае диагноз перфорации рака ободочной кишки бывает крайне затруднительным, и больных обычно экстренно оперируют с диагнозом ост­рого аппендицита или перитонита.

Наиболее информативным и безопасным методом ис­следования больного в этой ситуации является лапароско-пия, которую рекомендуется производить после обзорного рентгенологического исследования брюшной полости.

Другие методы исследования, связанные с инсуффляци-ей воздуха в кишку, и грубые инструментальные мани­пуляции в ее просвете опасны, так как могут привести к поступлению кишечного содержимого в брюшную по­лость и усугубить тяжесть состояния больного.

Перфорация стенки кишки проксимальнее опухоли от перерастяжения в условиях кишечной непроходимости является самым тяжелым осложнением рака ободочной кишки, при котором летальность достигает 80—100% [Ма-ят B.C., 1962; Adioff М., Woessner A., 1974, и др.].

Перфорация стенки кишки — это вторичное осложне­ние запущенной обтурационной кишечной непроходимос­ти, которая и самостоятельно вызывает тяжелые наруше­ния в организме, связанные с потерей воды, электролитов, белка и ферментов.

Стремительное развитие калового перитонита еще боль­ше утяжеляет состояние больного и ускоряет приближе­ние фатального исхода.

Диастатическая перфорация почти никогда не бывает прикрытой. Перфорационное отверстие всегда имеет боль­шие размеры—от 1Х1 см и больше. В половине слу­чаев наблюдаются множественные перфорационные отвер­стия в зоне перерастяжения и вторичных трофических расстройств стенки кишки.

Большой размер перфорационных отверстий способ­ствует быстрому поступлению в брюшную полость значи­тельного количества кишечного содержимого, что сопро­вождается развитием тяжелого перитонеального шока.

В зависимости от быстроты развития обтурационной непроходимости можно выделить два типа механизма возникновения диастатической перфорации кишки при обтурирующем раке.

Острое развитие обтурации вызывает резкое перерас­тяжение газами и жидким содержимым относительно малоизмененной кишечной стенки и разрывы серозно-мышечного слоя с пролабированием слизистой оболочки, которая в дальнейшем также разрывается.

Подострое развитие обтурации и кишечной непрохо­димости происходит на фоне ишемии кишечной стенки вследствие нарастающей кишечной гипертензии с после­дующим некрозом и гнойным расплавлением слизистой оболочки кишки и вовлечением в процесс остальных обо-

лочек кишечной стенки. Разрыв измененной кишечной стенки происходит при остром повышении внутрикишеч-ного давления из-за задержки газов в условиях полной обтурации.

Клинически в момент перфорации больной ощущает острые боли в животе, которые в дальнейшем иногда сти­хают, но приобретают разлитой характер. Состояние больных быстро становится очень тяжелым: черты лица заостряются, выступает холодный пот, артериальное дав­ление падает до критических цифр — 50/0 мм рт. ст., тахикардия до 120 ударов в минуту и выше, нередко арит­мия, одышка до 30 в минуту и больше. Со стороны живота отмечается выраженный метеоризм, перистальтика кишеч­ника не прослушивается, перкуторно определяется отсут­ствие печеночной тупости, а иногда наличие свободной жидкости в брюшной полости. Резко выражены симптомы раздражения брюшины. Возникает рвота застойным содер­жимым.

Дополнительным методом диагностики в этой ситуа­ции является обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, которое выполняют в горизонтальном положении на латероскопе.

Другие методы исследования у этих больных не приме­няются, так как могут только ухудшить и без того очень тяжелое их состояние.

Перед операцией всем этим больным в пределах до­пустимого времени необходимо провести адекватную кор­ригирующую терапию, что позволит надеяться на благо­приятный исход.