Диагностика рака ободочной кишки

Основным и достаточно достоверным методом выявле­ния рака ободочной кишки является ирригоскопия. При рекӂороманоскопии можно обнаружить опухоль в пря­мой кишке, в ректосигмоидном отделе или в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки. Однако этот метод обязательно предшествует рентгенологическому во избе­жание просмотра одновременно существующей опухоли (рак, полипы и др.), особенно ректосигмоидного и лежа­щих выше отделов. При ирригоскопии удается обнаружить опухоль в 80—85% случаев [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю„ 19791.

Рентгенологическими признаками рака ободочной киш­ки являются: наличие дефекта наполнениӏ, сужение просвета кишки, изменение рельефа слизистой оболочки, обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кишечной стенки.

Косвенными признаками рака являются: ригидность кишечной стенки на определенном участке кишки, отсут­ствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки, нарушение эвакуаторной функции ободоч­ной кишки [Геселевич Е. С., 1968; Ганичкин А. М., 1970;

Rosh W„ 1973, и др.].

Дефект наполнения зависит от характера опухоли и ее макроскопического строения, места расположения, разме­ров и степени распространения. При экзофитных опухо­лях дефект представляет собой округлое или бугристое образование, выступающее в просвете кишки и расположен­ное на одной из стенок или в виде участка просветле­ния при тугом заполнении. Характер рентгенологического

изображения дефекта наполнения изменяется в зависимос­ти от позиции, в которой произведена рентгенография. Дефект наполнения может выглядеть как неровность ограниченного участка кишки, а когда опухоль достигает больших размеров и занимает весь просвет кишки, можно видеть циркулярные дефекты наполнения с неровным фестончатым контуром. В центре образуется «раковый канал», который имеет извилистый ход и неравномерную ширину. По длине канала можно предположить протяжен­ность опухоли. При изъязвлении опухоли в центре имеется ограниченный дефект наполнения с валом в окружности и нишей в центре.

При эндофитных формах рака контур выглядит более гладким, с небольшой зубчатостью. Циркулярные дефекты в левой половине ободочной кишки отличаются меньшей протяженностью по длине, чем в правой, и большим стено-зированием просвета. Раковое сужение кишки чаще имеет небольшую протяженность в отличие от спазма или руб-цового сужения. Если кишка циркулярно нерезко сужена на значительном протяжении, то следует думать о воспа­лительном процессе. Для диагностики ранних стадий рака изменение рельефа слизистой оболочки имеет большое значение. Складки слизистой оболочки набухают, стано­вятся бугристыми, подрытыми, имеют неодинаковый калибр и направление, ригидны, оборваны, местами пол­ностью отсутствуют. У границы опухоли складки резко обрываются, а в области дефекта наполнения обычно отсутствуют. При эндофитных формах рака складки слизистой оболочки сглаживаются вплоть до полного исчезновения. При инфильтрирующем росте рака рельеф может не изменяться.

Обтурация просвета кишки или раковая «ампутация» кишки наблюдается при далеко зашедшей стадии рака. Она характеризуется внезапной и полной задержкой контрастной массы в каком-либо участке кишки, но чаще всего встречается при больших опухолях слепой кишки. При раковой «ампутации» типичным считается «шип» в центре поперечной линии остановки контрастного вещест­ва. Этот «шип» является остатком внутриопухолевого канала.

Ригидность стенки кишки является важным вспомога­тельным диагностическим признаком при маленьких и плоских дефектах наполнения.

Неизменяемость (ригидность) подозрительного участка стенки кишки при различных степенях заполнения и компрессии позволяет с достаточной уверенностью диаг­ностировать небольшую раковую опухоль. На этом же месте стенка кишки бывает укорочена и вогнута.

Иногда после опорожнения кишки в месте расположе­ния опухоли стенки не спадаются. Функциональные нару­шения могут проявляться в виде стойких спазмов сегмен-тарного типа близлежащих отделов. В части случаев нарушение или исчезновение перистальтики на ограничен­ном участке в сочетании со злокачественным рельефом слизистой оболочки позволяет заподозрить рак ободочной кишки.

Следующим очень ценным методом в диагностике рака ободочной кишки является фиброколоноскопия с направ­ленной биопсией. Только сочетание этих двух методов позволяет поставить правильный диагноз почти в 100% случаев.

Для описания эндоскопической картины все формы рака ободочной кишки разделены на три основные группы: полиповидный рак, раковая язва, инфильтративный рак. Кроме того, встречаются смешанные формы.

Для лучшей ориентации в эндоскопической картине и для более точного диагноза необӅодимо помнить, что слизистая оболочка разных отделов ободочной кишки имеет различную окраску. Следовательно, фон, на котором может быть обнаружено то или иное образование, будет неодинаковым. Кроме того, рак может развиваться и на фоне другого патологического процесса, например пере­рождение полипа в рак или развитие рака при наличии у больного неспецифического язвенного колита. В значи­тельном числе случаев к раковому процессу, особенно при прорастании его в подслизистый слой и глубже, присоеди­няется восҿалительный процесс, при этом окружающий фон и сама раковая опухоль будет выглядеть несколько иначе. В зависимости от ряда обстоятельств внешний вид, форма и цвет раковой опухоли может меняться. Цвет раковой опухоли может быть ярко-розовым, багрово-крас­ным, синюшно-красным с фиолетовым оттенком, иногда к общему оттенку опухоли присоединяется желто-зеленая окраска на отдельных участках. Это зависит от некроти­ческих процессов, наложения фибрина, крови и слизи. В ряде случаев бывает необходимость снять имеющийся налет, для того чтобы выявить суть имеющегося процесса. Ранние формы рака выявить при колоноскопии бывает почти так же трудно, как и при ирригоскопии, в связи с тем что большие изъязвления или полиповидные образования могут располагаться между складок слизистой обо­лочки. Только тщательный осмотр всех стенок кишки позволяет их обнаружить. Для правильной диагностики совершенно необходима биопсия.

Полиповидный рак выглядит как выступающая в про­свет кишки бугристая опухоль на широком основании, иногда с изъязвлениями, покрытыми фибрином.

Раковая язва часто неправильной формы, окружена воспалительным валом, выступающим в просвет кишки, края подрытые, плотные. Дно часто покрыто некротиче­скими тканями и фибрином.

Инфильтративный рак выглядит как участок кишки с деформированными складками слизистой оболочки, целость которой сохраняется, стенка плотная, ригидная. При вовлечении всех оболочек стенки кишки просвет на этом участке суживается и не поддается расправлению воздухом. Границу опухоли увидеть трудно. Процесс мо­жет распространяться на значительном протяжении.

Биопсия и цитологическое исследование обязательно должны быть выполнены во всех случаях колоноскопии.