Техніка накладання кісткового шва при переломах тіла нижньої щелепи

Матеріальне забезпечення (всі матеріали та інструментарій - стерильні): водні та спиртові розчини антисептиків, марлеві шарики, хірургічні серветки, бинти, корнцанги, цапки, стерильна операційна білизна для ізоляції операційного поля, скальпель, хірургічні та анатомічні пінцети, затискачі Мікулича, Кохера, Пеана, москіт, гачки Фарабефа (середні та довгі), жолобуватий зонд, розпатори, відрізки титанового або танталового (або зі сплаву "ніхром") дроту 0,6-0,8 мм до 15- 20 см довжиною, відрізок бронзово-алюмінієвого дроту діаметром 0,3-0,5 мм довжиною до 15 см, голкотримачі, ножиці по металу, широкі шпателі, набір стоматологічних фрез та твердосплавних борів для прямого наконечника, портативна бормашина з прямим наконечником та стерильним рукавом, шприц з тупою голкою для зрошення операційної рани, хірургічні голки великі, малі, колючи та колюче-ріжучі, кетгут, шовк, хірургічні ножиці, при необхідності стоматологічні щипці для видалення зубів з щілини перелому нижньої щелепи, марлеві смуги, що насичені йодоформною сумішшю, для демонстрації на моделі - нижня щелепа з визначеною лінією перелому.

Вимоги до лікаря:

Пацієнт лежить на операційному столі на спині, під плечі підкладений валик. Після наркозу та інтубації через ніс або порожнину рота, голову пацієнта повертають у протилежний місцю перелому бік. Хірург розміщується попереду і з права від пацієнта, асистент - зліва. Хірург обробляє операційне поле двічі спиртовими розчинами антисептиків марлевими серветками у корнцангах, ізолює операційне поле операційною білизною, яку фіксує цапками. Помічник лікаря забезпечує повний огляд операційного поля, сушить кров марлевими серветками або шариками за допомогою пінцетів, та відводить тканини у операційної рані гачками Фарабефа. здійснює тимчасову репозицію відламків за допомогою затискачів Кохера.

При демонстрації накладання кісткового шву на моделі лікар тримає нижню щелепу у лівій руці, а правою рукою здійснює маніпуляції.

Методика проведення:

1. Лікар скальпелем розтинає шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію шиї, частину волокон підшкірного м'язу у піднижньощелепної ділянці лінійним розрізом до 8-10 см довжиною, що паралельний нижньому краю нижньої щелепи та відстає від нього на 1,5-2,0 см. Лікар кровоспинними затискачами здійснює гемостаз.

2. В створений отвір лікар вводить закритий затискач Кохера, за допомогою якого здійснює відшарування підшкірного м'язу від поверхневого листка власної фасції шиї, що покриває піднижньощелепну слинну залозу.

3. Потім бранші кровоспинного затискача, що підведений під підшкірний м'яз, лікар розводить та перетинає скальпелем його волокна разом з листками поверхневої фасції шиї, що покривають підшкірний м'яз зовні та з середини.

4. За допомогою жолобуватого зонда, затискачів Мікулича або москіт та скальпелю лікар пошарово розтинає тканини піднижньощелепної ділянки у напрямку нижнього краю нижньої щелепи у зоні перелому.

5. У жирової клітковині, що розташована між підшкірним м'язом та поверхневим листком власної фасції шиї, проходять лицева артерія та передня лицева вена. Для скелетування відламків нижньої щелепи у ділянці її тіла ці судини лікар відокремлює, перетинає та перев'язує, не травмуючи крайової гілки лицевого нерву, яка створює петлю, що опускається нижче краю щелепи та розташовується у клітковинному просторі між підшкірним м'язом та поверхневим листком власної фасції шиї.

6. Клітковину над поверхневим листком власної фасції шиї лікар тупим шляхом зміщує до гори, після чого скальпелем розтинає окістя по нижньому краю нижньої щелепи на протязі 2,0-2,5 см в обидва боки від місця перелому.

7. Скальпелем лікар відсікає сухожилля жувального м'язу від відповідної бугристості тіла нижньої щелепи.

8. Розпатором лікар відділяє окістя та сухожилля жувального м'язу від тіла нижньої щелепи та сухожилля м'язів дна порожнини рота від внутрішньої поверхні тіла нижньої щелепи. При виконанні цього етапу лікар повинен слідкувати за тім. щоб не пошкодити слизову оболонку присінку рота та під'язикового простору. При пошкодженні кровоносних судин лікар накладає на їх культі затискачі Мікулича, Пеана або москіт, здійснює перев'язку судин, що кровоточать, або їх прошивання за допомогою голкотримача з хірургічною голкою та кетгутом.

9. Після скелетування кістки у ділянці перелому лікар здійснює ревізію місця перелому, видаляє дрібні кісткові відламки, кров'яні згустки, корені зубів, м'які тканини, що інтерпоновані між фрагментами кістки. Кістковими кусачками лікар економно скушує витончені гострі краї відламків, запобігаючи можливості секвестрування кістки. Великі кісткові відламки, що пов'язані з окістям, лікар залишає.

10. Лікар накладає два затискача Кохера на відламки щелепи на відстані 1,5-2,0 см від щілини перелому, обережно розводить відламки, видаляє кісткові відламки. У разі перелому через дистопований та ретенований зуб, його видаляють з боку операційної рани.

11. Лікар здійснює тимчасову репозицію відламків у анатомічно вірному положенні.

12. Якщо репозиції відламків перешкоджає зуб або корінь, що розташований у щілини перелому, помічник хірурга з боку порожнини рота видаляє цій зуб, а його лунку тимчасово тампонує.

13. Помічник хірурга тримає репоновані відламки щелепи, поки лікар визначає місця для нанесення перфоративних отворів на відламках для можливості надійної їх фіксації кістковим швом.

14. Помічник хірурга утримує репоновані відламки та постійно зрошує рану водним розчином антисептика.

15. Лікар за допомогою фрез або фісурних борів перфорує ділянки тіла нижньої щелепи по обох боках від щілини перелому, відступів від неї на 1,0-1,5 см та не ближче, ніж на 0,5 см до нижнього краю щелепи. Лікар здійснює перфоративні отвори з урахуванням топографії судинно-нервового пучка нижньої щелепи та верхівок коренів зубів. Під відламок щелепи, що перфорує, лікар підкладає широкий шпатель для запобігання травмування м'яких тканин операційної рани. Перфоративні створи повинні бути здійснені у вертикальному або декілька косому по відношенню до щілини перелому напрямку.

16. Після антисептичної обробки операційної рани, евакуації дрібних кісткових осколків лікар повторно репонує відламки, та за допомогою голкотримачів або затискачів Мікулича або Пеана проводить через перфоративні отвори на обох відламках відрізок стального дроту. Виведення кінців дроту з внутрішньої поверхні нижньої щелепи на зовнішню через перфоративні отвори лікар здійснює за допомоги петлі з відрізка бронзово-алюмінієвого дроту..

17. Кінці стального дроту лікар міцно скручує під натягом за напрямком годинникової стрілки до постійної надійної, нерухомої репозиції відламків у стані максимального, тісного контакту поверхонь зламу кістки. Місце з'єднання кінців стального дроту та їх скручування повинне бути розташоване в ділянці одного з перфоративний отворів у кістки - при цьому полегшується накладання шва, що тісно прилягає до кістки та зменшується вірогідність розриву дроту при його скручуванні.

18. Після перевірки фіксації відламків дротяними швами (двома паралельними, або взаємно перпендикулярними, або висімкоподібним) лікар ножицями по металу відсікає відрізок дроту, залишаючи кінці до 0,5-0,6 см довжиною, та підгинає їх до кістки за напрямком закручування дроту таким чином, щоб відрізки не травмували м'які тканини, що будуть покладені на тіло щелепи. Після накладання кісткового шва помічник лікаря зміщує нижню щелепу пацієнта, перевіряючи міцність шва та вірність репозиції відламків.

19. Після антисептичної обробки операційної рани лікар повертає сухожилля жувального м'язу та м'язів дна порожнини рота на їх анатомічні місця та зшиває шовком під нижнім краєм щелепи або до сухожилля внутрішнього крилоподібного м'яза та поверхневої фасції шиї за допомогою голкотримача, пінцета, великої колюче-ріжучої хірургічної голки - накладає вузлові шви, кінці яких зрізає хірургічними ножицями над останнім вузлом.

20. Операційну рану лікар зшиває пошарово кетгутом за допомогою голкотримача, пінцета, малих колючо-ріжучих хірургічних голок - накладає вузлові шви, кінці яких зрізає хірургічними ножицями над останнім вузлом.

21. Після зшивання поверхневої фасції лікар повторно обробляє шкіру операційного поля антисептиками, накладає вузлові шви на підшкірну клітковину кетгутом та на шкіру - шовком При накладанні шкірних швів помічник хірурга хірургічними ножицями відрізає шовний матеріал над останнім вузлом, залишаючи відрізки до 1,0 см довжиною.

22. Для запобігання утворення гематом у операційної рані лікар між швами проводить гумовий смуговий випускник, шкіру у ділянці швів обробляє спиртовим розчином антисептика та закриває стерильною хірургічною марлевою серветкою, яку укріплює тім'яно-підборідною бинтовою пов'язкою.

23. Якщо був видалений зуб з щілини перелому, то після ушивання операційної рани з боку шкіри лікар ушиває слизову оболонку над коміркою зубу:

24. Після пробудження пацієнта, його переводять з операційної у палату та на рану з боку пов'язки накладають лід для охолодження травмованих тканин, запобігання їх набряку та утворення гематом.

Техніка виконання постійної іммобілізації відламків верхніх щелеп за Фальтіним-Адамсом

Матеріальне забезпечення (всі матеріали та інструментарій - стерильні): водні та спиртові розчини антисептиків, марлеві шарики, хірургічні серветки, бинти, корнцанги, цапки, стерильна операційна білизна для ізоляції операційного поля, шприц з довгою голкою та розчином анестетика, скальпель, хірургічні та анатомічні пінцети, затискачі Мікулича, Кохера, Пеана, москіт, гачки Фарабефа (середні та довгі), розпатори, відрізок алюмінієвого дроту для шинування до 15-20 см довжиною, відрізки стального дроту діаметром 0,3 мм довжиною 20-30 см, крампонні щипці, голкотримачі, ножиці по металу, набір стоматологічних фрез та твердосплавних борів для прямого наконечника, портативна бормашина з прямим наконечником та стерильним рукавом, шприц з тупою голкою для зрошення операційної рани, хірургічні голки великі, малі, колючи та колюче-ріжучі, кетгут, шовк, хірургічні ножиці, для демонстрації на моделі - череп людини з визначеною лінією перелому верхніх щелеп.

Вимоги до лікаря:

Пацієнт лежить на операційному столі на спині, під плечі підкладений валик. Голова пацієнта фіксована підголівником. Хірург розміщується попереду і з права від пацієнта, асистент - зліва. Хірург обробляє операційне поле (середню зону обличчя) двічі спиртовими розчинами антисептиків марлевими серветками у корнцангах, ізолює операційне поле операційною білизною, яку фіксує цапками. Помічник лікаря забезпечує повний огляд операційного поля, сушить кров марлевими серветками або шариками за допомогою пінцетів, та відводить тканини у операційної рані гачками Фарабефа.

При демонстрації накладання кісткового шву на моделі лікар тримає череп у лівій руці, а правою рукою здійснює маніпуляції.

Методика проведення:

1. Лікар здійснює двобічну центральну анестезію біля круглого отвору та термінальну анестезію шкіри у вилицевих ділянках або у ділянках зовнішніх нижніх кутів очниць.

2. Крампонними щипцями лікар вигинає з дроту для шинуванню гладку шину-скобу.

3. За допомогою голкотримача охоплює опірні зуби відрізками лігатурного дроту та фіксує шину на верхньому зубному ряді.

4. Скальпелем розтинає шкіру та підшкірну клітковину у ділянках верхніх країв вилицевих кісток та дуг, розпаторами скелетує ділянки вилицевих кісток.

5. За допомогою фрез або тонких фісурних борів лікар накладає перфоративні отвори у ділянках вилицевих кісток.

6. Скальпелем розтинає слизову оболонку та окістя по перехідній складці верхніх щелеп в ділянках великих кореневих зубів. Розпатором відшаровує м'які тканини від тіла верхньої щелепи у ділянках вилицево-альвеолярних гребенів, з'єднує операційні рани з ранами у вилицевих ділянках.

7. За допомогою довгих затискачів лікар проводить відрізки лігатурного дроту з порожнини рота до вилицевих кісток, де фіксує їх у перфоративних отворах та розвертає кінці дроту у порожнину рота.

8. Кінцями лігатурного дроту лікар охоплює гладку шину-скобу, що фіксована на зубах верхніх щелеп, та після пальцевої репозиції відламків верхніх щелеп у анатомічно вірному положенні, скручує за допомогою голкотримача.

9. Ножицями по металу лікар відрізає залишки скрученого лігатурного дроту, залишаючи кінці 0,5-1,0 см, яки загинає під шину за напрямком закручування лігатур.

10. Рану у вилицевих ділянках, після обробки шкіри антисептиком, лікар зашиває пошарово кетгутом за допомогою голкотримача, пінцета, хірургічних голок, на шкіру шви - шовком. Кінці шовного матеріалу у глибини рани лікар зрізає хірургічними ножицями над останнім вузлом, кінці шкірних швів залишає довжиною до 0,5-1,0 см Шкіру після накладання швів обробляє спиртовим розчином антисептика.

11. Операційні рани у порожнини рота з боку слизової оболонки лікар зашиває кетгутом, залишаючи кінці до 0,5 см довжиною. Лінію швів обробляє водним розчином антисептика.

12. Для запобігання набряку тканин після операції накладають великі марлеві серветки на вилицеві та щічні ділянки, зверху яких - лід на 15-20 хвилин.

13. Хворому призначають щелепну дієту, сувору гігієну порожнини рота, антибіотики та протизапальні препарати.

Техніка репозиції та фіксації кісткових уламків нижньої щелепи методом непрямого остеосинтезу (апаратом Рудька)

Матеріальне забезпечення: водні та спиртові розчини антисептиків, марлеві шарики, хірургічні серветки, корнцанги, цапки, стерильна операційна білизна для ізоляції операційного поля, шприц з довгою голкою та розчином анестетика, шприц з тупою голкою для зрошення операційної рани, скальпель, хірургічні та анатомічні пінцети, затискачі Мікулича, Пеана, москіт, гачки хірургічні двох - або трьохзубі (малі), розпатори, апарат Рудька у розібраному стані стерильний, голкотримачі, хірургічні голки великі, малі, колючи та колюче-ріжучі, шовк, хірургічні ножиці, лейкопластир, для демонстрації на моделі - череп людини з нижньою щелепою з визначеною лінією перелому.

Вимоги до лікаря:

Перед початком операції лікар збирає та примірює апарат Рудька на пацієнті, визначаючи місця фіксації накісткових гачків та вид з'єднуючої штанги (пряма або дугоподібна).

Пацієнт лежить на операційному столі на спині, під плечі підкладений валик. Голова пацієнта фіксована підголівником. Хірург розміщується попереду і з права від пацієнта, асистент - зліва. Хірург обробляє операційне поле (нижню зону обличчя) двічі спиртовими розчинами антисептиків марлевими серветками у корнцангах, ізолює операційне поле операційною білизною, яку фіксує цапками. Помічник лікаря забезпечує повний огляд операційного поля, сушить кров марлевими серветками або шариками за допомогою пінцетів, відводить тканини у операційної рані гачками, здійснює антисептичне зрошення рани.

При демонстрації накладання кісткового шву на моделі лікар тримає череп у лівій руці, а правою рукою здійснює маніпуляції.

Методика проведення:

1. Лікар здійснює двобічну центральну анестезію біля овального отвору та термінальну анестезію шкіри у піднижньощелепних або підпідборідної ділянках.

2. Скальпелем хірург розтинає шкіру та підшкірну клітковину лінійними невеликими розрізами до 1,0-1,5 см довжиною та вище на 1 см нижнього краю нижньої щелепи на відстані 1,5-2,0 см з обох сторін від щілини перелому або дефекту кістки. За допомогою затискачів та скальпелю хірург пошарово розтинає тканини. Скелетує нижній край нижньої щелепи та ділянки тіла щелепи з зовнішньої та внутрішньої сторони за допомогою розпатора. При пошкодженні кровоносних судин хірург накладає на їх культі кровоспинні затискачі, прошиває або перев'язує судини шовком.

3. Хірург накладає на скелетовані ділянки нижньої щелепи по обох сторонах від щілини перелому накісткові гачки таким чином, щоб обидва гострі шипа на їх кінцях упирались у внутрішню поверхню кістки, а вигін гачка охоплював нижній край, та ці фіксуючи елементи міцно фіксувались на тілі нижньої щелепи.

4. Помічник хірурга здійснює ручну репозицію відламків нижньої щелепи у анатомічно вірному положенні, перевіряючи цій етап відновленням фізіологічного для пацієнта прикусу.

5. За допомогою універсального ключа хірург міцно закручує фіксатори гачків до відсутності ознак їх рухливості на тілі нижньої щелепи.

6. Хірург надіває на стержні накісткових гачків універсальні шарніри через великі пази, проводить через малі пази цих шарнірів з'єднуючу штангу та ключем закручує гайки шарнірів до міцної фіксації штанги та всієї конструкції апарату Рудька і відламків щелепи.

7. Помічник лікаря обробляє шкіру біля накісткових гачків марлевими серветками з спиртовим розчином антисептика. За допомогою голкотримача, пінцету, малих колючих хірургічних голок з шовком лікар зашиває рани м'яких тканин по обох сторонах від накісткових гачків. Далі обробляє лінії швів антисептиком та ізолює стерильними серветками, яки укріплює смугами лейкопластиру на шкірі.

8. При необхідності у порожнини рота пацієнта хірург зашиває пошкоджену слизову оболонку для ізоляції щілини перелому.

9. Через кожні 2-3 дні лікар контролює фіксацію апарату Рудька - за допомогою універсального ключа закручує накісткові на апаратні фіксуючі елементи.

Техніка тимчасової іммобілізації верхніх щелеп (за допомогою дощечки Лімберга)

Матеріальне забезпечення: широкий дерев'яний шпатель або дощечка довжиною біля 18-20 см, бинт вузький або середній, гачки Фарабефа, побутові ножиці, для демонстрації на моделі - череп людини з визначеною лінією перелому верхніх щелеп або фантом голови, що закріплений на шарнірі.

Вимоги до лікаря:

Пацієнт лежить на операційному столі на спині або сидить у кріслі. Голова пацієнта фіксована підголівником. Хірург розміщується попереду і з права від пацієнта. Заздалегідь лікар виготовлює дощечку Лімберга із фанери завтовшки 3-4 мм. Ця дощечка має виступ, який розміщується у порожнини рота, і позаротові відростки, направлені до зовнішніх слухових проходів для фіксації верхньої щелепи бинтами або за допомогою гумових стрічок до головної пов'язки чи шапки.

Методика проведення:

1. До країв шпателя або дощечки Лімберга лікар прив'язує по два відрізка бинта завдовжки 45-50 см.

2. Лікар відводить гачками Фарабефа щоки пацієнта та накладає на верхній зубний ряд на симетричні бокові ділянки (ділянки премолярів або першого моляру) широкий шпатель або дощечку Лімберга.

3. За допомогою дощечки або шпателя лікар здійснює ручну репозицію відламків верхньої щелепи та зав'язує два кінці бинта на тім'яній ділянці голови пацієнта, а два інші - на потиличній. Додатково лікар зв'язує кінці бинта позаду вертикально в сагітальної площині.

4. Фіксацію шпателя або дощечки лікар може здійснити в інший спосіб: через зовнішні ділянки шпателя або дощечки лікар накладає міцні тури бинта, що проходять почергово попереду та позаду дощечки, а на голові пацієнта розташовані між потиличними та тім'яними буграми Бинтова пов'язка фіксується допоміжними круговими турами, вона закріплює шпатель або дощечку у порожнини рота та підтягує пошкоджені та зміщені верхні щелепи до гори - до кісток основи черепу. 5. Після закінчення накладання турів бинта, лікар ножицями розрізає полотно бинта навпіл та закріплює пов'язку вузлом у лобної ділянці пацієнта.

Техніка лікувальної іммобілізації відламків верхньої щелепи (стандартний комплекс Збаржа)

Матеріальне забезпечення: шприц з довгою голкою та розчином анестетика, затискач Мікулича або голкотримач, гачок Фарабефа, стандартна стальна шина-скоба з зовнішньо ротовими "вусами", стандартні стальні з'єднуючи стержні (4 шт.), стандартні хомутики (8 шт.), стандартна головна шапка зі горизонтальними штангами по боках, відрізки лігатурного бронзово-алюмінієвого дроту 10-12см довжиною, крампонні щипці, ножиці по металу, для демонстрації на моделі - череп людини з визначеною лінією перелому верхніх щелеп або фантом голови, закріплений на шарнірі.

Вимоги до лікаря:

Пацієнт лежить на операційному столі на спині або сидить у кріслі. Голова пацієнта фіксована підголівником. Хірург розміщується попереду і з права від пацієнта. Помічник лікаря гачками Фарабефа відводить щоки та верхню губу пацієнта, допомагає при фіксації шини у порожнини рота та накладанні штанг та головної шапки.

Методика проведення:

1. Лікар здійснює двобічну центральну анестезію біля круглого отвору.

2. Крампонними щипцями лікар коректує за формою верхнього зубного ряду стандартну стальну шину-скобу таким чином, щоб вона прилягала до шийок зубів верхньої щелепи з вестибулярної сторони.

3. За допомогою голкотримача охоплює опірні зуби відрізками лігатурного дроту та міцно фіксує шину на верхньому зубному ряді закручуючи кінці лігатур під натягом за напрямком годинникової стрілки.

4. Ножицями по металу лікар відрізає залишки скрученого лігатурного дроту, залишаючи кінці 0,3-0,5 см, яки загинає під шину у міжзубні проміжки за напрямком закручування лігатур.

5. На голову пацієнта лікар з помічником надіває стандартну шапку таким чином, щоб стандартні штанги знаходились у скроневих ділянках. За допомогою шнурів шапку міцно фіксують, вузол розміщують у лобній ділянці пацієнта.

6. Лікар здійснює ручну репозицію відламків верхніх щелеп у анатомічно вірному положенні, критерій якого - відновлений фізіологічний прикус, скорочення середньої зони обличчя та усунення сплощення лиця пацієнта.

7. За допомогою стандартних стальних вертикальних з'єднуючих стержнів та стандартних хомутиків комплекс фіксують до горизонтальних штанг головної шапки у стані постійного давлення на верхні щелепи до верху.

8. Хворому призначають щелепну дієту, сувору гігієну порожнини рота, антибіотики та протизапальні препарати.

9. Кожні 2-3 дні лікар здійснює корекцію фіксації внутрішньоротової частини стандартного лікувального комплексу, корегує висоту з'єднуючих стержнів та фіксуючих їх стандартних хомутиків для створення постійного давлення на пошкодженні та репоновані верхні щелепи до верху.