Клинический диагноз, обоснование

 

Основной: Закрытый полный внутрисуставной перелом проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости.

Осложнения: тромбоз сурального синуса

Сопутствующий: нет

Внутрисуставной полный перелом проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости – ставлю на основании жалоб больной

На момент поступления больная предъявила жалобы на боль в области левой голени, возникшую после травмы особенно в области коленного сустава,припухлость. Ограничение подвижности коленного сустава.

-На момент курации жалобы на небольшие болезненности в области каленного сустава, отек левой голени, ограничения движения в каленном суставе.

.

- Истории настоящего заболевания (Считает себя больной с 27 ноября 2012 года, когда упала со стула во время уборки дома.. Было вызвано такси, и больная доставлена в травмопункт больницы Семашко,где ей был поставлен диагноз Закрытый перелом проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Первая медицинская помощь оказывались в полной мере, транспортная иммобилизация шинами Крамера. Больная была напрвленна в больницу им. Соловьева. После оказания квалифицированной медицинской помощи больную госпитализировали в первое травматологическое отделение, где и находится на сегодняшний день.);

Рентгенограммы области костей голени и коленного сустава на которых определяется внутрисуставной полный перелом проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости.

Перелом закрытый – ставлю на основании локального статуса - кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют.

-Тромбоз сурального синуса:ставлю на основании узи исследования и клинических признаков

 

Лечение данного больного.

1. операция:остеосинтез пластиной левого каленного сустава

 

2. Стол ОВД.

 

3. Адекватное обезболивание

 

Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

 

Rp: Sol. Dimedroli 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

4. Витамины В 1 и В 6 – улучшают условия углеводного и белкового обмена.

 

Rp: Vitamini B1 et B6 ana 1,0

D.S: в/м по 1г в день, чередовать

 

5. Антикоагулянты прямого действия (под контролем МНО) для лечения тромбоза глубоких вен.

 

Rp: Klexani 0,4

D.S: п/к по 40 мг 1 раз в день, в течение 14 дней.

 

6. Лечебная физкультура.

 

Дневник наблюдения.

04.11.12 – состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание – 18 в минуту, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны приглушены, сокращения сердца ритмичны- 80 в минуту, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 160/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Кожные покровы в области левой голени бледные чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, отсутствуют.Определяется на поверхности левой голени после операционной раны.Отека правой голени ест. Варикозной болезни нет. Чувствительность и движения в пальцах правой стопы сохранены. Пульс на артерии тыла стопы снижен.

Назначения:

 

Стол ОВД

 

Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

Rp: Sol. Dimedroli 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

Rp: Vitamini B1 1,0

D.S: в/м по 1г в день

 

Rp: Klexani 0,4

D.S: п/к по 40 мг 1 раз в день, в течение 14 дней.

 

05.11.12 – состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание – 17 в минуту, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны приглушены, сокращения сердца ритмичны- 84 в минуту, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 150/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Кожные покровы в области правой голени розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, Определяется на поверхности левой голени после операционной раны. Отека правой голени ест. Варикозной болезни нет. Чувствительность и движения в пальцах правой стопы сохранены. Пульс на артерии тыла стопы сохранен..

Назначения:

Стол ОВД

Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

Rp: Sol. Dimedroli 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

Rp: Vitamini B6 1,0

D.S: в/м по 1г в день

 

Rp: Klexani 0,4

D.S: п/к по 40 мг 1 раз в день, в течение 14 дней.

 

06.11.12 – состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание – 17 в минуту, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны приглушены, сокращения сердца ритмичны- 76 в минуту, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 145/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Кожные покровы в области правой голени розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, Определяется на поверхности левой голени после операционной раны. Отека правой голени нет. Варикозной болезни нет. Чувствительность и движения в пальцах правой стопы сохранены. Пульс на артерии тыла стопы сохранен.

Назначения:

 

Стол ОВД

 

Rp: Sol. Analgini 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

Rp: Sol. Dimedroli 50%-2,0

D.S: в/м 3 раза в день

 

Rp: Vitamini B1 1,0

D.S: в/м по 1г в день

 

Rp: Klexani 0,4

D.S: п/к по 40 мг 1 раз в день, в течение 14 дней.

 

Прогноз.

 

Прогноз в отношении жизни сомнительный, поскольку имеются осложнения.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный, поскольку операция прошла без осложнений, функция конечности восстанавливается.

Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный.

Ориентировочные сроки полного восстановления - через 5-6 месяцев после операции. Рекомендуется ЛФК для поврежденной конечности, дозированные нагрузки на конечность.