Класифікація ВІЛ інфекції у дітей (ВОЗ, 2002р.)

Стадія	Пояснення
І	1. асимптомне 2. генералізована лімфаденопатія
ІІ	3. неясна хронічна діарея 4. тяжкий персистуючий або зворотній кандидоз після неонатального періоду 5. зниження маси тіла або відставання у рості 6. персистуюча лихоманка 7. тяжкі бактеріальні інфекції, котрі часто повторюються
ІІІ	8. СНІД індикаторні опортуністичні інфекції: - кандидозне ураження стравоходу або бронхолегеневої системи - кокцидіоідоз поширений - криптококкоз позалегеневий - криптоспоридоз або ізоспороз з діареєю тривалістю більше 1 місяця - цитомегаловірусна інфекція у дитини віком від 1 мес (окрім цитомегаловірусного ураження печінки, селезінки, лімфатичних вузлів) - ураження шкіри, визване вірусом простого герпесу, персистуюче більше1 міс. або бронхіт, пневмонія,езофагіт, визвані вірусом простого герпесу у дитини віком від 1 місяця - токсоплазмоз мозку з появленням симптомів у віці від 1 міс. 9. Значне відставання у рості при відсутності захворювань окрім ВІЛ-інфекції, які можуть бути причиною: а) втрата більше 10% маси тіла б) хронічної діареї (2 рази і більше - рідкі випорожнення протягом 30 днів і більше) в) документованої лихоманки (інтермітуючої або постійної протягом 30 днів і більше) 10. Прогресуюча енцефалопатія: а) порушення уваги або втрата навичок інтелектуальних функцій які виявляються при стандартному неврологічному обстеженні і за допомогою нейрофізіологічних тестів; б) порушення росту головного мозку або набута мікроцефалія, яка виявляється при вимірюванні окружності голови, атрофія головного мозку, яка виявляється при комп’ютерній і магнітнорезонансній томографії; в) набуті симетричні рухові порушення: парези, патологічні рефлекси, атаксії і інш. 11. Злоякісні новоутворення: саркома Капоші, лімфома мозку, первинна лімфома, лімфома Беркита 12. Рецидивуюча септицемія.

Клінічні прояви. Інкубаційний період ВІЛ-інфекції-від 2- 4 тижнів до кількох місяців, 2-4 і 10 років. Тривалість інкубаційного періоду залежить від шляхів і характеру зараження, інфікуючої дози, віку дитини і багатьох інших факторів. У разі трансплацентарного зараження дітей перші ознаки хвороби з´являються на 1-7му місяці життя. У випадках, пов ’ язаних з гемотрансфузіями, він короткий(1-12міс.), а при зараженні статевим шляхом – більш тривалий. На клінічні прояви ВІЛ-інфекції у дітей суттєво впливають такі фактори як тривалість інкубаційного періоду і шляхи інфікування, вік дитини, преморбідний фон і інш.

В залежності від механізмів зараження виділяють ВІЛ-інфекцію у дітей народжених ВІЛ-інфікованими матерями і набуту ВІЛ-інфекцію.

ВІЛ-ембріфетопатія (при трансплацентарних зараженнях) характеризується низькою масою тіла дитини при народженні (менше 2500г), багаточисленними порушеннями лицьової і мозкової частини черепу, що проявляється мікроцефалією, випуклим лобом, сплощеним, укороченим носом, екзофтальмом, помірно вираженою косоокістю, подовженістю очних щілин і блідо-голубими склерами, затримкою розвитку. При чітких проявах цих симптомів ВІЛ-інфекція виявляється у перші 6 місяців життя (інфікування плоду виникло у ранні строки вагітності), у дітей з менше вираженими признаками – після першого року життя (інфікування відбулося у пізні строки вагітності). Із інших клінічних симптомів при внутрішньоутробній ВІЛ інфекції найбільш характерні: дистрофія, рецидивуючий афтозний стоматит, пневмоцистна пневмонія, гепатоспленомегалія, затяжна діарея, лімфаденопатія, вастинг-синдром, ураження серця, нирок, рецидивуючі бактеріальні інфекції обумовлені сальмонелами, золотистим стафілококом, гемофільною інфекцією і інш.

Ураження ЦНС реєструється у 50-80 % дітей з внутрішньоутробною ВІЛ-інфекцією. Це-первині неврологічні розлади, тобто обумовлені реплікацією і експресією генів у нервових і гліальних клітинах ЦНС. На ранній стадії хвороби це проявляється енцефалопатією, яка характеризується подразливістю, підвищеною втомою, зниженням пізнавального інтересу і пам ’ яті, періодичними головними болями, мікроцефалією, пара - и тетрапарезами, гіпертонусом, атаксією. При перинатальному зараженні ВІЛ-інфекцією латентний період буває коротким. Перші признаки захворювання у більшості дітей проявляються до 3-9 мес. І характеризуються відстаючими темпами фізичного розвитку, недостатньою прибавкою маси тіла і росту, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією. У 14-25 % дітей клініка СНІДу має гострий початок, розпочинається на першому році життя з підвищення температури тіла, збільшення лімфовузлів, появлення гепатоспленомегалії, діареї, плямистопапульозної екзантеми, тромбоцитопенічної пурпури, ураження легенів, неврологічної симптоматики, судом, опортуністичних інфекцій. Постнатальне зараження відрізняється більш тривалим латентним періодом і менше вираженою клінікою. У деяких інфікованих дітей симптоми хвороби не проявляються на протязі 8-10 років.

Набута ВІЛ інфекція у переважній більшості хворих перебігає у вигляді безсимптомної (латентної) інфекції і має дві фази: серонегативну, тривалістю 2-8 міс., і серопозитивну, терміном від декількох місяців до декількох років. У деякої частини інфікованих дітей розвивається гостра стадія ВІЛ-інфекції. Тривалість попереднього їй інкубаційного періоду складає у середньому 3 тиж. – 3 міс. і залежить від шляху зараження: найбільш коротким він буде при переливанні інфікованої крові. Клінічно гостра стадія проявляється мононуклеозоподібним синдромом, респіраторним синдромом, синдромом гострої тромбоцитопенії, діарейним синдромом або ураженням нервової системи. Тривалість гострої стадії складає від 1-2 тиж. до 2-3 міс. За цей час клінічні прояви купіруються і хвороба може перейти у латентну стадію або у стадію персистуючої генералізованої лімфаденопатії. Однак, у більшої частини хворих не буває первинної маніфестації хвороби по типу «мононуклеарного синдрому». Для них більш характерним є збільшення задньошийних, надключичних, ліктьових і пахвових груп лімфовузлів. На думку експертів ВООЗ, підозрілим на ВІЛ-інфекцію належить вважати хворого, у якого мають місце збільшення більше чим одного лімфовузла, більше чим у одній групі (окрім пахових), терміном більше 1,5 місяців. Збільшені лімфовузли при пальпації болючі, рухливі, не спаяні з підшкірною клітчаткою. Із інших клінічних симптомів у цьому періоді хвороби можливий немотивований субфебрилітет, підвищена втома і пітливість. У периферичній крові таких хворих виявляються лейкопенія, нестійке зниження Т4-лімфоцитів, тромбоцитопенія і постійно знаходяться антитіла до ВІЛ.

Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії характеризується збільшенням не менше двох різних груп лімфовузлів (окрім пахових), діаметром більше 0,5 см, котрі тримаються протягом 3 і більше міс. Тривалість перебігу цієї стадії від 6 міс. до 2-3 років.

Стадія СНІД - асоційованого комплексу клінічно проявляється у дітей прогресуючою втратою маси тіла, повторними бактеріальними інфекціями, у тому числі і опортуністичними (герпетичною цитомегаловірусною), стійким збільшенням лімфовузлів, анемією, діареєю, лихоманкою більше1 міс. Тривалість цієї стадії від декількох місяців до 1,5-2 років, рідше - довше. Клініка СНІДу у дітей проявляється переважно бактеріальним сепсисом (стафілококової, стрептококової, сальмонельозної, ешеріхіозної етіології) або пневмонією (пневмоцистною чи лімфоцитарною). Летальний кінець наступає швидко.

В залежності від вираженості ведучого клінічного синдрому умовно розрізняють легеневу, церебральну, шлунково-кишкову, онкогенну і інші форми хвороби.

Легенева форма частіше за все проявляється пневмоцистною пневмонією. Захворювання характеризується сухим наполегливим кашлем, болями за грудиною, високою температурою, тахіпное, пітливістю, загальною слабкістю. В легенях вислуховуються розсіяні крепітуючі і дрібнопузирчаті хрипи. На рентгенограмі – картина дифузної інтерстиціальної інфільтрації на фоні повітряного малюнку. Перебіг такої пневмонії тривалий, торпідний, погано піддається лікуванню, часто рецидивує. У мокротинні і у біопсійному матеріалі, взятому із осередків ураження, виявляються пневмоцисти. Нерідко ураження легенів у дітей проявляється цитомегаловірусною пневмонією. Вона характеризується інтерстиціальною інфільтрацією, набряком, гіперплазією альвеолярних клітин і можливим гіаліновим переродженням мембран. Захворювання перебігає як інтерстиціальна пневмонія з часто виникаючими приступами ціанозу, які можуть закінчитися розвитком гострої дихальної недостатності. На рентгенограмі виявляються інтерстиціальна пневмонія, можливі вогнища фокальної інфільтрації.

Своєрідним ураженням при СНІДу у дітей прийнято вважати лімфоцитарну інтерстиціальну неспецифічну пневмонію. Цей варіант ураження легенів не пов ’ язаний з будь-якими збудниками, багатьма науковцями розглядається як особлива форма, притаманна для ВІЛ-інфекції у дітей. Клінічно така пневмонія характеризується респіраторним дистрес-синдромом з проявами незначної гіпоксії. Рентгенологічно – дифузна ретикулонодулярна інфільтрація. яку можна асоціювати з медіастинальною лімфаденопатією. Процес у легенях може періодично посилюватися або затухати, а може клінічно і не проявлятися багато місяців і навіть років. У таких дітей звичайно не буває опортуністичних інфекцій.

Шлунково-кишкова форма проявляється ентеритом або ентероколітом, обумовленими умовно-патогенною флорою, грибами і найпростішими. Для цієї форми дуже характерно ураження слизових оболонок порожнини рота і стравоходу грибами роду кандида. Зустрічаються також з досить тривалим перебігом сальмонельоз, стафілококові ентероколіти, протеози і інші. Ураження шлунково-кишкового тракту лежить в основі виникнення одного із найбільш характерних симптомів ВІЛ-інфекції у дітей-досить швидке зниження маси тіла з проявами прогресуючої дистрофії. Нерідко абдомінальною маніфестацією СНІДу у дітей є мезентеріальна і ретроперитоніальна аденопатія, а також гепатоспленомегалія.

Церебральна форма проявляється токсоплазмозними абсцесами, з підгострим перебігом герпетичних и цитомегаловірусних енцефалітів (первинних або вторинних), клітинною лімфомою головного мозку. ВІЛ також може визвати підгострий енцефаліт, прогресуючу деменцію, прояви парапарезу і атаксію.

Приміром, у третьої частини дорослих хворих, ВІЛ-інфекція проявляється саркомою Капоші. У дітей ця форма хвороби зустрічається значно рідше, але перебігає часто у злоякісній формі. При цьому характерні осередки ураження у вигляді безболісних пухлевидних новоутворень з бородавчатою поверхнею синюшно-червоного або темно-бурого кольору які появляються на голові, тулубові, слизових оболонках порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, що зовсім не характерно для типової саркоми Капоші. Остання переважно локалізується на кінцівках у осіб похилого віку. Із інших бластоматозних процесів при ВІЛ - інфекції у дітей реєструються: первинна лімфома мозку, лімфома Беркітта, імунобластична саркома, дифузна недиференційована лімфома, крупноклітинна лімфома.

Описані клінічні форми виділяють лише умовно, так як хвороба часто перебігає як єдиний патологічний процес з залученням у патологічний процес багатьох органів і систем.

Основні діагностичні ознаки ВІЛ інфекції:

1. Епіданамнез – зараження дитини від ВІЛ інфікованої матері або парентеральний механізм зараження.

2. Різноманітність шляхів зараження у дітей визначає наявність двох клінічних форм хвороби: ВІЛ-інфекція / СНІД у дітей, народжених ВІЛ інфікованою матір¢ю і набута ВІЛ-інфекція.

3. Для ВІЛ ембріофетопатії характерний цілий ряд клінічних симптомів, які можна виявити у перші 6-12 місяців після народження дитини.

4. Набута ВІЛ-інфекція характеризується скороченням інкубаційного періоду, нерідко гострим початком з неспецифічними клінічними проявами, поліморфною симптоматикою, а в стадії СНІДу – бактеріальними і грибковими ураженнями шкіри і слизових оболонок, а також більш раннім летальним кінцем, чим у дорослих.

Особливості ВІЛ інфекції у дітей першого року життя:

1. Основні шляхи зараження – трансплацентарний, інтранатальний і рідко постнатальний (грудне молоко).

2. Основними проявами ВІЛ - інфекції при ранньому інфікуванні плоду є низька маса тіла, мікроцефалія, випуклий лоб, сплощений ніс, екзофтальм, косоокість, блідо-голубі склери.

3. Характерно первинне ураження ЦНС з розвитком швидко прогресуючих енцефалопатій в результаті сильної кальцифікації обох напівсфер і атрофії кори головного мозку.

4. Частота тяжких бактеріальних інфекцій викликаних сальмонелою, золотистим стафілококом, гемофілюс інфлюенцією і іншими збудниками.

5. Перебіг ВІЛ-інфекції у дитини, яка народилася від ВІЛ-інфікованої матері – циклічне як і при набутій ВІЛ-інфекції, але з скороченою тривалістю стадій.

Шифри ВІЛ\СНІДу відповідно класифікації МКБ-10 затверджені Наказом № 12 МОЗ від 25.05 2000 р., мають уніфіковані коди від В20 до В24.

Лабораторна діагностика. Діагностика ВІЛ-інфекції включає 2 етапи: встановлення власне факту інфікування ВІЛ та встановлення стадії захворювання.

І. Основний метод діагностики ВІЛ інфекції - серологічний з використанням декількох імунологічних реакцій.

Імуноферментний аналіз (ІФА). Досліджують сироватку крові на двох тест-системах з метою виявлення сумарних антитіл до ВІЛ. Активну інфекцію у дитини, що народилася від ВІЛ інфікованої матері, виявляють через 15-18 місяців, коли в неї з'являються власні антитіла до ВІЛ.

Імуноблотинг (вестерн-блот). Для остаточного рішення питання про лабораторне підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції зразки крові (після одержання позитивного результату в ІФА) досліджують у системі імуноблотинга з метою виявлення антитіл до окремих білків ВІЛ, що є білками серцевини або поверхневої оболонки вірусу. Основною діагностичною й прогностичною ознакою методу є виявлення антитіл до антигенів GP24, GP21,GP120,GP160. Позитивними вважають проби, у яких виявлені антитіла до двох-трьох глікопротеїдів ВІЛ.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) виявляє генетичний матеріал вірусу. Це особливо важливо у випадку вертикальної трансмісії, коли антитіла матері в крові інфікованої й не інфікованої дитини зберігаються до 18 місяців.

ІІ. Допоміжні методи діагностики.

1. Вірусологічний метод. Виділення ВІЛ із крові або іншого біоматеріалу на культурі тканини або методом молекулярної гібридизації. Практично не використовується через складність виконання й дорожнечі.

2. Імунограма крові. Виявляє зниження рівня СД4+ Т-лімфоцитів, зниження показника співвідношення СД4+\СД8+<0,8 - 1,0, підвищення рівня IgA, IgG, IgE.

3. Визначення «вірусного навантаження» - кількість РНК копій вірусу в 1 мл крові, що були виявлені ПЛР. Вважається одним з основних маркерів прогресування ВІЛ - Інфекції.

4. Загальний аналіз крові. У периферичній крові виявляється анемія, лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, еозинофілія, прискорена ШОЕ.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими первинними й вторинними імунодефіцитними станами, у дітей старшого віку ВІЛ необхідно диференціювати з інфекційним мононуклеозом, лейкозом, червоним вовчаком та ін. захворюваннями.

Лікування. Терапія хворих повинна бути комплексною, суворо індивідуальною, послідовною, будуватися з урахуванням стадій патологічного процесу й віку хворих. Лікування проводиться за 4 напрямками:

1. Противірусна терапія (нуклеозідні інгібітори зворотної транскриптази: азидотимідин- ретровір, зидовудин; диданозин, зальцитабін, ставудин, ламівудин, невірапін, делавердин, ловірид, іфавіренц; інгібітори протеази - індинавір, саквінавір, неофінавір, ритонавір).

2. Імунокорекція й імуностимуляція.

3. Імунозаміщення.

4. Лікування опортуністичних інфекцій і онкозахворювань.

Основною мішенню антиретровірусних препаратів є стадії синтезу провірусной ДНК на матриці вірусної РНК, каталізованого ферментом - зворотною транскриптазою, і післятрансляційною процесією поліпротеїнів з утворенням структурних і неструктурних вірусоспецифічних білків за участю ВІЛ-протеази. Таким чином, місцем прикладання анти-ВІЛ препаратів стають ферменти (зворотна транскриптаза й протеаза), які відповідають за нормальну репродукцію вірусу у клітині хазяїна.

Профілактика зараження ВІЛ. У цей момент немає можливості повністю вилікувати ВІЛ-інфіковану людину, можна тільки призупинити розвиток захворювання. Тому перспективним шляхом рішення проблеми є вдосконалення системи специфічної й неспецифічної профілактики ВІЛ.

Перспективи специфічної профілактики ВІЛ інфекції. На даний момент не створена вакцина, яка б захищала від ВІЛ інфекції. Головним ускладненням при створенні вакцин є мінливість генома ВІЛ. Швидкі зміни поверхневих структур вірусу роблять вироблені антитіла неефективними. Створивши вакцину людство поставить перед собою проблеми пов'язані із впровадженням специфічних вакцин проти ВІЛ інфекції:

- висока мінливість ВІЛ;

- складність із випробуванням вакцини на людях;

- технічна складність і висока вартість виготовлення вакцин;

- визначення контингентів, що підлягають вакцинації;

- наявність прошарку імунізованих але не заражених осіб, які мають маркери ВІЛ-інфікування, створять складність диференціювання заражених і імунізованих ВІЛ, що приведе до подорожчання процедури встановлення діагнозу.

Соціальні й медичні аспекти профілактики ВІЛ інфекції. ВОЗ виділяє основні 4 напрямки боротьби з епідемією ВІЛ інфекції і її наслідків:

1. Попередження статевого шляху передачі ВІЛ, що складається з навчання безпечному статевому поводженню, поширення презервативів, лікування інших захворювань.

2. Попередження передачі ВІЛ через кров методами забезпечення безпечними препаратами крові, забезпечення асептичних умов при інвазивній терапії, у хірургічній і стоматологічній практиці.

3. Попередження перинатальної передачі ВІЛ методами поширення інформації з попередження ВІЛ. Забезпечення медичної допомоги жінкам, які інфіковані.

4. Організація медичної допомоги й соціальної підтримки їхнім родичам і близьким.