Естественное движение населения (рождаемость, плодовитость, смертность)

Существенное значение для здоровья населения имеют показа­тели естественного дпижсиия населения, под которым понимается изменение численности населения данной территории в результа­те шаимодеНспши рождаемости и смертности.

Статистика естественного движения населения в нашей стране основывается на обязательной текущей информации о рождениях, смертях, браках, разводах по данным органов записи актов граж­данского состояния (загс). Гражданская регистрация случаев рож­дения проводится с 1917 г., случаев смерти — с 1925 г.

В соответствии с действующим законодательством все дети дол­жны быть зарегистрированы в течение 1 мес. со дня рождения по месту их рождения или месту жительства их родителей. Регистрация ребенка в загсе производится на основании «Медицинского сви­детельства о рождении» (ф. 103/у-84), которое выдают в случае рож­дения живого ребенка при выписке из учреждений здравоохране­ния, где произошли роды, независимо от наличия акушерских коек. При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рожде­нии» заполняется на каждого ребенка в отдельности.

В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рожде­нии» выдает то учреждение, медицинский работник которого при­нимал роды. Если ребенок родился вне лечебного учреждения, то рождение удостоверяется двумя свидетелями.

В населенных пунктах и медицинских учреждениях, где работа­ют не менее двух врачей, «Медицинское свидетельство о рождении» составляет врач в обязательном порядке. В сельской местности в учреждениях здравоохранения, где работают средние медицинские работники, «Медицинское свидетельство о рождении» оформляет акушерка или фельдшер, принимавший роды.

«Медицинское свидетельство о рождении» выдается на руки ро­дителям или другим лицам, производящим регистрацию рождения,

под расписку на корешке свидетельства, остающегося в медицинс­ком учреждении.

В случае смерти ребенка до выписки матери из родильного до­ма (или из другого учреждения, где произошли роды) «Медицин­ское свидетельство о рождении» обязательно заполняется наряду со «Свидетельством о перинатальной смерти». Оба эти документа представляются в загс для регистрации рождения и смерти ребенка.

Бланки «Медицинского свидетельства о рождении» с корешка­ми к ним сброшюрованы в книжки и хранятся у главного врача или его заместителя, осуществляющего контроль за правильностью их заполнения и своевременностью выдачи. Книжка прошивается, а свидетельства и корешки к ним нумеруются. Сначала проставляется номер учреждения, а через дробь — порядковый номер свидетель­ства. Корешки свидетельств хранятся не менее 1 года после оконча­ния календарного года, в котором выдано свидетельство, после чего подлежат уничтожению в соответствии с инструкцией.

«Медицинское свидетельство о рождении» разборчиво заполня­ют ручкой. В документе указывают наименование учреждения, его почтовый адрес, фамилию, имя и отчество лица, выдавшего его (врач, акушерка, фельдшер). Заполняющий «Медицинское свиде­тельство о рождении» удостоверяет факт рождения живого ребенка, место рождения (название медицинского учреждения или отмечает, что ребенок родился на дому, в дороге и т.д.), дату рождения, пол ребенка, фамилию, имя и отчество матери и место ее проживания.

В корешке делают записи, полностью соответствующие записям в «Медицинском свидетельстве о рождении». Кроме того, в корешке отмечается дата выдачи «Медицинского свидетельства о рождении».

Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорожденного» (ф.097/у), а в случае рождения мертво­го ребенка - в «Истории родов» (ф.096/у).

В соответствии с законодательством смерть, так же как и рож­дение, подлежит обязательной регистрации в загсах по месту жи­тельства умершего или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского учреждения не позднее 3 сут с момента смерти или обнаружения трупа.

Для регистрации смерти утверждены «Врачебное свидетельство о смерти» (ф.1 Об/У—084) и «Фельдшерская справка о смерти» (Ф.106-1/У-084).

«Врачебное свидетельство о смерти» выдается всеми учрежде­ниями здравоохранения, в которых работает не менее двух врачей. В сельской местности, имеющей в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т.п.), а также в учреждениях, где ист врача, фельдшер выдает «Фельдшер­скую справку о смерти». Фельдшерам запрещается выдавать «Вра­чебное свидетельство о смерти».

«Врачебное свидетельство о смерти» и «Фельдшерскую справку о смерти» выдают под расписку на корешке соответствующего доку­мента, остающемся в учреждении здравоохранения. Выдавать тело умершего для погребения без «Врачебного свидетельства о смерти», или «Фельдшерской справки о смерти» запрещается. Если захоро­нение умершего производится учреждением здравоохранения, в этом, учреждении обязательно заполняют «Врачебное свидетельство о смерти» и затем представляют свидетельство в трехдневный срок в загс для регистрации. «Врачебное свидетельство о смерти» выдает леча­щий врач учреждения здравоохранения на основании наблюдения за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатом на основа­нии изучения медицинской документации и результатов вскрытия.

Патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие от, заболеваний в учреждениях здравоохранения. Главный врач имеет право отменить вскрытие в исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стацио­нарного больного с обоснованием причины. Отмена вскрытия не допускается в случае смерти больных, пробывших в учреждении здравоохранения менее 1 сут, при инфекционных заболеваниях или подозрении на них, во всех случаях неясного прижизненного диаг­ноза, в случаях смерти после диагностических инструментальных 'Г исследований и лечебных мероприятий.

«Фельдшерская справка о смерти» выдается на основании ме­дицинской документации, отражающей наблюдение за больным до его смерти, если причину смерти фельдшер может установить дос­таточно точно.

При подозрении на насильственную смерть или в случаях смер­ти от механической асфиксии, действия крайних температур, элек­тричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, в случае внезапной смерти детей, не нахо­дившихся под медицинским наблюдением, а также для умерших, личность которых не установлена, «Врачебное свидетельство о смерти» выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия. «Фельдшерская справка о смерти» в указанных случаях не выда­ется. Запрещается выдача «Фельдшерской справки о смерти», если причина скоропостижной смерти не ясна (не установлена).

Запрещается выдача «Врачебного свидетельства о смерти» («Фельдшерской справки о смерти») заочно, без личного участия врача (фельдшера, акушерки) в установлении факта смерти.

«Врачебное свидетельство о смерти» выдается с пометкой «окон­чательное», «предварительное» или «взамен предварительного». Та­кой порядок принят в целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и для того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в загсе и погребение.

«Врачебное свидетельство о смерти» с отметкой «предваритель­ное» выдается тогда, когда для установления или уточнения при­чины смерти необходимо произвести дополнительные исследова­ния или к моменту выдачи свидетельства род смерти (несчастный случай вне производства или и связи с производством, самоубий­ство, убийство) не установлен, но в дальнейшем может быть уста­новлен.

После уточнения причины и рода смерти составляется новое свидетельство с отметкой «взамен предварительного» и пересыла­ется учреждением здравоохранения непосредственно статистичес­кому управлению не позднее чем через 1 мес.

Главный врач учреждения здравоохранения обязан обеспечить контроль за достоверностью составления, правильностью заполне­ния врачами «Врачебного свидетельства о смерти» и своевремен­ностью их выдачи родственникам умершего.

Бланки «Врачебных свидетельств о смерти» сброшюрованы в книжки и хранятся у главного врача учреждения или его замести­теля вместе с корешками выданных свидетельств. Записи в кореш­ках должны полностью совпадать с записями, сделанными в соот­ветствующих пунктах «Врачебного свидетельства о смерти» или «Фельдшерской справки о смерти».

Корешки «Врачебного свидетельства о смерти» и «Фельдшерс­кой справки о смерти» используются для составления отчета и хранятся в течение 1 года после окончания календарного года, в котором выдан документ, после чего подлежат уничтожению в со­ответствии с инструкцией.

«Врачебное свидетельство о смерти» («Фельдшерская справка о смерти») разборчиво заполняется ручкой. В документ вписывают необходимые сведения или подчеркивают соответствующие обо­значения. Заполнению подлежат все пункты, при отсутствии тех или иных сведений следует записывать «Неизвестен», «Не установ­лен» и т.д.

В п. 7 «Врачебного свидетельства о смерти» указывается место постоянного жительства умершего. В п. 9 «Врачебного свидетель­ства о смерти» после уточнения обстоятельств смерти указывает­ся, вследствие чего произошла смерть. Если не представляется воз­можным устанопить род смерти, то подчеркивают «Род смерти не установлен».

В м. 1 1 «Нрачебного свидетельства о смерти» заполняющий сви­детельство указывает свою фамилию, имя, отчество и должность, отмечает основание, позволяющее ему определить последователь­ность патологических процессов, приведших к смерти, указывает причину смерти.

Определение причины смерти крайне важно, так как «Врачеб­ное свидетельство о смерти» и «Фельдшерская справка о смерти» являются не только медицинскими документами, удостоверяющи­ми факт смерти, но и основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причин смерти и заполне­ния врачебного свидетельства о смерти зависят точность и досто­верность статистической информации о причинах смерти.

Если к смерти привела только одна причина, то заполнить до­кумент просто. Если смерть обусловлена двумя причинами и бо­лее, для статистической обработки необходимо выбрать одну при­чину, которая обозначается термином «первоначальная причина смерти». Это «болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти».

Порядок записи причин смерти должен помочь врачу выделить непосредственную причину смерти и те заболевания, которые спо­собствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влия­ние на течение первоначального (основного) заболевания. Под ос­новным заболеванием следует понимать только определенную нозологическую единицу.

Причину смерти врач записывает в двух частях п. 1 1 «Врачебно­го свидетельства о смерти». Первая часть этого пункта подразделя­ется на 3 строки. В этой части указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В строке «а» врач должен за­писать непосредственную причину смерти, в которую чаще всего включаются осложнения основного заболевания. В строке «б» врач должен указать то заболевание, которое вызвало непосредственную причину смерти. Это заболевание, в свою очередь, могло быть след­ствием какого-либо заболевания. Если таковое имелось, его запи­сывают в строку «в».

Во второй части п. 11 отмечаются прочие важные заболевания, существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но не связанные с заболеванием или его осложнениями, послужив­шими непосредственной причиной смерти.

Для учета рождаемости и расчета ряда демографических пока­зателей крайне важно определить, живым или мертвым родился ребенок.

Живорожденным является полное изгнание или извлечение пло­да из организма матери вне зависимости от продолжительности бе­ременности, причем плод после такого отделения дышит или про­являет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пунопины или движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пу­повина и отделилась ли плацента). Такой плод рассматривается как живорожденный.

Мертворождением считается смерть плода до его полного изгна­ния или извлечения из организма матери вне зависимости от про­должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других призна­ков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или сокращения мышц).

Статистика мертво- и живорожденности имеет определенные особенности. Как правило, учреждения здравоохранения регист­рируют в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми с массой тела при рождении 500 г и более независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном соответству­ющими приказами.

В органах загса подлежат регистрации как живорожденные:

- родившиеся живыми с массой тела 1000 г и более (или если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела 35 см и более, либо в сроке беременности 28 нед и более), включая новорожден­ных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах;

- родившиеся живыми, если они прожили более 168 ч после рож­дения (7 сут);

- все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г. Рождаемость — это процесс возобновления новых поколений, в

основе которого лежат биологические факторы, влияющие на спо­собность организма к воспроизведению потомства (зачатие, опло­дотворение, вынашивание плода). Рождаемость детерминирована не только биологическими, но и социально-экономическими, пси­хологическими процессами, возрастом вступления в брак, услови­ями и факторами образа жизни, традициями, религиозными уста­новками и другими факторами, определяющими внутрисемейное ре гул прошипи- числи рожденных детей. Политика, направленная на изменение тенденций в рождаемости, носит название демогра­фической политики. В странах с высокой рождаемостью (Китай, Индия, Индонезия, страны Африки и Латинской Америки) госу­дарство обычно проводит мероприятия по сокращению числа рож­дений. Наоборот, в странах с низкой рождаемостью демографиче­ская политика направлена на повышение рождаемости.

Для анализа и оценки интенсивности рождаемости используют общий коэффициент рождаемости, коэффициент общей и брачной плодовитости, суммарный коэффициент рождаемости.

Общий коэффициент рождаемости (или рождаемость), показы--вающий число родившихся живыми за 1 год на 1000 населения, вы­числяется по формуле:

Рождаемость = (Общее число родившихся живыми за год) / (Сред­негодовая численность населения) х 1000.

Общий коэффициент рождаемости не дает исчерпывающего п редставления об интенсивности процесса и используется лишь для приблизительной характеристики явления.

Более точную оценку рождаемости дают специальные показа­тели - коэффициенты общей и брачной плодовитости (КОП и КБП), которые исчисляются по следующим формулам:

КОП = (Общее число родившихся живыми за 1 год) / (Среднего­довая численность женщин в возрасте 15-49 лет) X 1000;

КБП = (Общее число родившихся живыми за 1 год) / (Среднегодо­вая численность женщин в возрасте 15-49 лет, состоящих в браке) х 1000. Коэффициенты рассчитывают на 1000 женщин в возрасте 15— 49 лет, который называется фертильным, генеративным или пло­довитым периодом жизни. Число рождений до и после данного возрастного интервала незначительно. Особое внимание уделяют повозрастным показателям рождаемости. В этом случае выделяются возрастные интервалы 15-19; 20-24; 25-29; 30-34; 35-39; 40-44; 45—49 лет. В отличие от общего показателя плодовитости повозра­стные показатели плодовитости рассчитывают по формуле:

Повозрастной коэффициент плодовитости = (Общее число родив­шихся живыми за 1 год у женщин соответствующего возраста) / (Сред­негодовая численность женщин соответствующего возраста) х 1000. Важное значение в характеристике процессов рождаемости име­ет суммарный коэффициент рождаемости, показывающий, сколько в среднем детей родила бы 1 женщина на протяжении жизни при условии сохранения в каждом возрасте существующего уровня рож­даемости. Этот показатель не зависит от возрастного состава насе­ления и характеризует средний уровень рождаемости в данный календарный период. Суммарный коэффициент рождаемости вы­числяется как сумма возрастных коэффициентов рождаемости, рас­считанных по одногодичным иозрастным группам. Чтобы сохра­нить численность населения на нулсном уровне (без се увеличения), этот показатель должен превышать 2,0 (2,15-2,20), так как чаги, браков бесплодны. К сожалению, в настоящее время этот показа­тель у нас значительно меньше (почти в два раза).

Принято оценивать средний уровень рождаемости в пределах 15—25%о, рождаемость ниже 15%о считается низкой, выше 25%о - высокой.

Оценку рождаемости следует давать с учетом анализа показате­ля за ряд лет, его сравнения с показателем в других регионах, сопо­ставлять его с показателем смертности на данной территории. Все­сторонняя характеристика рождаемости, содержащая анализ всех показателей в связи с факторами и условиями, влияющими на их величину, дает возможность разработать наиболее реалистическую программу воздействия на рождаемость.

Динамика рождаемости в нашей стране свидетельствует, что мы прошли путь от нерегулируемой рождаемости в начале века до внут­рисемейного регулирования числа рождений. Так, если в 1900 г. рождаемость составляла 49,5%о, то уже в 1913 г. показатель несколь­ко снизился и был равным 45,5%о, а к 1940 г. сократился до 31,2%о. Наиболее интенсивное снижение рождаемости происходило в пос­левоенное время, и в 1969 г. показатель достиг 17,0%о. Лишь в се­редине 1980 г. наметилась определенная тенденция к росту, но к концу 80-х-началу 90-х годов рождаемость в России стала резко снижаться, достигнув катастрофически низкого уровня (табл. 12). Таблица 12. Динамика основных демографических показателей в Рос­сии с 1980 по 1999 г. (на 1000 человек населения)¹

Год	Рождаемость	Смертность	Естественный прирост
	15,9	11,0	+4,9
	16,0	10,9	+5,1
	16,6	10,7	+5,9
	17,5	11.1	+6,4
	16,9	11,6	+5,3
	16,6	11,3	+5,3
	17,2	10,4	+6,8
	17,1	10,5	+6,6
	16,0	10,7	+5,3
	14,6	10,7	+3,9
	13,4	11,2	+2,2
	12,1	11,4	+0,7
	10,8	12,1	-1,3
	9,4	14,5	-5,1
	9,6	15,7	-6,1
	9,3	15,0	-5,7
	8,9	14,2	-5,3
	8,6	13,8	-5,2
	8,8	13,6	-4,8
	8,3	14,7	-6,4

Еще более неблагоприятные показатели рождаемости, смертно­сти, естественного прироста населения имеют место в Москве и Московской области (табл. 13).

Суммарный коэффициент рождаемости за 10 лет указывает на существенное снижение показателя с 2,194 в 1987 г. до 1,28 в 1995 г.

Таблица 13. Динамика основных демографических показателей в Мос­кве и Московской области (в %)'

Год	Регион	Рождаемость	Смертность	Естественный прирост
	Москва Московская область	7,7 7,7	13,8 13,2	-6,1 -5,5
	Москва Московская область	7,1 6,9	16,5 16,0	-9,4 -9,1
	Москва Московская область	7,5 7,2	17,5 18,1	-10,0 -10,9
	Москва Московская область	8,0 7,2	16,9 17,6	-8,9 -10,4
	Москва Московская область	7,9 7,0	15,0 16,0	-7,1 -9,0
	Москва Московская область	7,8 6,7	14,4 15,1	-6,6 -8,4
	Москва Московская область	7,8 7,0	14,4 15,1	-8,3 -7,5
	Москва Московская область	7,8 6,8	14,8 16,7	-7,0 -9,9

¹ Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (Статистические материалы). - М.. МЗ РФ, 2000. - С.8.

¹ Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997, 1998, 1999 г. (Статистические материалы). - М„ МЗ РФ, 1998, 1999, 2000.

Особенно интенсивно рождаемость снижалась среди сельского на­селения. Если среди жителей города этот показатель за указанные сроки сократился в 1,5 раза, то среди сельских жителей - в 1,7 раза, хотя в целом данный показатель выше в сельской местности по сравнению с городом (соответственно 1,9 против 1,2). Суммарный показатель рождаемости снизился и в других развитых странах (табл. 14), хотя в них рождаемость остается выше, чем в России. Таблица 14. Суммарный коэффициент рождаемости в ряде стран в 1990,

Таблица 15. Динамика показателя рождаемости в некоторых странах мира¹

1995 гг.'
Венгрия Великобритании	1,84 1,84	1,34 1,69 1 24
Германии Испания	1,36	1,24
Италия	1,36	1,26
Нидерланды Норвегия Финляндия	1,62 1,93 1,78	1,53 1,87 1,81
Франция Россия Чехия	1,75 1,89 1,89	1,70 1,28 1,28

Несмотря на то, что в большинстве экономически развитых стран, как и в России, рождаемость снижается (табл. 15), такого резкого снижения показателя не отмечается нигде. В большинстве стран этот показатель в последние 5 лет стабилизировался и колеб­лется в пределах от 10,0 до 15,0%о.

Наряду с сокращением рождаемости возрастает рождаемость вне брака, которая к 1999 г. превысила 27% всех родившихся (табл. 16 по данным государственного доклада о состоянии здоровья насе­ления РФ).

В оценке социального, демографического и медицинского бла­гополучия той или иной территории необходимо учитывать пока­затели не только рождаемости, но и смертности. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних по­колений другими обеспечивают непрерывное воспроизводство на­селения.

Страна
Россия	13,4	12,1	10,8	9,4	9,6
Австрия	11,7	12,1	12,1	11,8	11,6
Бельгия	12,4	12,8	12,4	11,9	11,7
Великобритания	13,9	13,7	13,5	13,1	12,8
Германия	11,4	10,4	10,0	9,8	9,4
Дания	12,3	12,5	13,1	13,0	13,74
Италия	9,8	9,9	9,9	9,4	9,3
Нидерланды	13,2	13,2	13,0	12,8	12,1
Норвегия	14,4	14,3	14,0	14,1	13,6
США	16,6	16,3	15,9	15,6	15,2
Финляндия	13,1	13,1	13,3	12,8	12,9
Франция	13,4	13,3	13,0	12,3	11,9
Швеция	14,5	14,4	14,2	13,5	12,8
Япония	9,9	9,9	9,7	9,5	10,1

Таблица 16. Внебрачная рождаемость и РФ

Показатели					!<)').!	i<m
Число родившихся
у матерей, не состо-
явших в зарегист-	200,6	287,9	272,3	250,7	275,8	288,3	229,3	319,2	339,3
рированном браке,
всего (тыс.)
В % к общему	14,6	16,0	17,2	18,2	19,6	21,1	23,0	25,3	27,9
числу родившихся

Под общим показателем смертности понимается число умерших в определенном регионе в течение 1 года на 1000 населения. Пока­затель рассчитывается по формуле:

Общий показатель смертности = (Общее число умерших за 1 год / Среднегодовая численность населения) х 1000.

С 1920 по 1970 г. общая смертность снижалась. Так, если в нача­ле века показатель составлял от 35 до 50%о в зависимости от рас­пространенности эпидемий, то уже к 1940 г. показатель снизился до 18,0%о, а в 1969 г. достиг своего наименьшего значения - 6,9%о.

С этого периода он постепенно нарастал до 11,4%о в 1984 г. Затем общая смертность в России недолго снижалась, а с 1989 г. имеет устойчивую тенденцию к росту с 10,7 до 14,7%о (1999 г.).

Хотя в большинстве экономически развитых стран показатель (табл. 17) находится на среднем уровне (от 2—9 до 15%о), его резко­го увеличения за последние 5 лет не было. В основном такая вели­чина общей смертности характеризует возрастной состав и свиде­тельствует о росте доли людей пожилого возраста.

Таблица 17. Динамика смертности и естественного прироста населе­ния в некоторых странах¹

 

Страна	||м|.,| uir.ll. 1 мгрПКНЛП	Показатель естественного прироста населения
Италия	9,3	9,8	9,5	9,5	9,5	0,5	0,1	0,4	-0,1	-0,2
Нидерланды	8,6	8,6	8,6	9,0	8,7	4,6	4,6	4,4	3,8	3,4
Норвегия	10,8	10,5	10,4	11,0	10,1	3,6	3,8	3,6	3,1	3,5
США	8,6	8,6	8,5	8,8	8,7	8,0	7,7	7,4	6,8	6,5
Финляндия	10,0	9,8	9,8	10,1	9,4	3,1	3,3	3,5	2,7	3,5
Франция	9,3	9,2	9,1	9,2	9,2	4,1	4,1	3,9	3,1	2,7
Швеция	ИД	11,0	10,9	ИЛ	10,3	3,4	3,4	3,3	2,4	2,3
Япония	6,6	6,7	6,9	7,0	7,0	3,3	3,2	2,8	2,5	3,1

Существенно точнее показатели смертности отдельных возрас-тно-половых групп населения можно вычислить по следующей формуле:

Показатель смертности соответствующей возрастно-половой груп­пы = (Число умерших данного пола в данном возрасте за 1 год) / (Сред­негодовая численность населения) х 1000.

Возрастные коэффициенты смертности имеют общую законо­мерность: вероятность смерти ребенка наиболее высока в первые минуту, час, день, неделю и месяц жизни. Это дало основание вы­делить специальные показатели младенческой, неонатальной, ран­ней неонатальной и перинатальной смертности.