Экзаменационный билет № 49

 

38. Юридические основы хирургической деятельности. Хирургическая документация. Амбулаторная карта и карта стационарного больного.

Юридические и правовые основы проведения обследования и оперативных вмешательсв¶

Статья 32. Согласие на мад.вмешательство. Необходимым предварительным условием мед.вмеш-ва явл. информированное добровольное согласие гражданина. В случаях,когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю,а мед. вмешательство неотложно,вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум-лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ.Согласие на мед. вмеш-во в отнощении лиц,не достигших возраста 15 лет,и граждан,признанных в установленном законом порядке недееспособными,дают их законные представители.При отсутствии закон.представителей решение принимает консилиум.¶ Статья 33. Отказ от мед.вмеш-ва. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от маед.вмеш-ва или потребовать его прекращения,за исключением случаев,предусмотр. статьей 34.При отказе от мед.вмеш-ва гражданину или его закон.представ. в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия.Отказ от мед.вмеш. с указанием возможных последс. оформляется записью в мед.документации и подписывается гражданином либо его закон. представ.,а также мед. работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15 лет,лиюо закон. представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, от мед.пом.,необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов эти лиц.¶ Статья 34. Оказание мед.пом. без согласия граждан. Оказан. мед. пом.(мед. освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающх заболеваниями, представляющими опасность для окружающих,лиц,страдающих тяжелыми псих.расстройствами,или лиц,совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодат-вом РФ. Решение о проведении мед. освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом(консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей-судом. Оказание мед. пом.без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпид-х мероприятий, регламентируется санитарным законодат-вом. Освидетельствование и госпитализация лиц,страдающих тяжелыми псих. растр-ми, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом З-ном РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В отношении лиц,совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры мед. хар-ра на осноаниях и в порядке, усиановленных законодат-вом РФ. Пребывание граждан больничном учреждении прдрлжается до исчезновения осноаний, по котор. проведена госпитолизац. без их согласия, или по решению суда.

Основн.мед.док-т -амбулаторн. карта больного.Паспортн. данные в карту записывает мад.сестра,рез-т мед.осмотра-врач.Эта карта одна для всех врачей-специалистов и передается в тот кабинет,куда направляется больной.В нее заносят рез-ты лабораторн. данных и спец. методов исслед-я. Кроме амб. карты ведется несколько регистрационных журналов:операционный,расхода перевязочного материала, спирта,ряда лекарств.ср-в и др.

Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений. Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.

Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно. Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, этапного эпикриза для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты. Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.

Амбулаторная карта необходима для:

описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений; соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений; отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса; понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации; рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО - медицинский документ, к-рый составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и ее важнейшие модификации (см. Документация медицинская) - группа первичной мед. документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в леч. -проф. учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятий, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
Оформление карты осуществляется в определенной последовательности по установленной МЗ СССР форме на специальном унифицированном бланке (форма № ООЗ/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов. Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные, второй - жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни. В третьем разделе (так наз. дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план обследования, ежедневные наблюдения за больным, заключения консультантов.
Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, ВТЭК и др.).
Медицинскую карту стационарного больного ведет врач. Однако на разных этапах пребывания больного в стационаре работа с картой занимает значительное место в деятельности среднего медперсонала. Так, напр., при поступлении больного в приемное отделение средний медперсонал оформляет ее паспортную часть, а во время пребывания больного в стационаре на основании записей врача выполняет его назначения: отпускает лекарственные средства и нек-рые леч. процедуры, производит забор для исследования мочи, кала, мокроты и др., оформляет вызов врачей-специалистов для консультации и заявки на проведение лабораторных и функционально-диагностических исследований, осуществляет ежесуточный учет движения больных и коечного фонда, а при выписке больного из стационара - заполняет статистическую карту выбывшего из стационара (форма № 066/у). Фельдшер ведет карту самостоятельно, если он временно заменяет врача участковой больницы. Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в мед. архиве в течение 25 лет.

 

 

39. Причины нарушения питания. Оценка питания. Энтеральное питание. Питательные среды. Показания к зондовому питанию и методы его проведения. Гастро- и энтеростомия.

Причины нарушения питания у хирургических пациентов различны.

а. Усиленный катаболизм, превышающий поступление питательных веществ (например, больной сепсисом не может принимать достаточное количество пищи для адекватного обеспечения энергией и белками).

б. Потери питательных веществ (например, потеря альбумина в асцитическую жидкость у больного с циррозом печени).

в. Уменьшенное потребление — наиболее частая причина недостаточного питания (например, часто встречающееся у онкологических больных нарушение вкусовых ощущений приводит к недоеданию).

г. Уменьшение всасывания (например, у больных с синдромом мальабсорбции, кишечными свищами или синдромом укороченной кишки принятая пища может не усваиваться). Чаще это возникает после субтотальной резекции тонкой кишки.

д. Множественные причины. Больной с раком поджелудочной железы может получать недостаточное питание из-за пониженного аппетита, стеатореи в результате недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и увеличения энергетической потребности вследствие хирургического вмешательства.

2. Для белково-энергетической недостаточности (достаточно частого типа нарушения питания у хирургических больных) характерно уменьшение запаса жиров и белков в организме. Общая атрофия с истощением жировых запасов при относительной сохранности количества белков редко встречается у хирургических больных.

3. Для белковой недостаточности характерно белковое истощение организма при относительной сохранности жировых запасов организма, что может встречаться у истощённых больных с каким-либо острым заболеванием.

Оценка питания

1. Анамнез и физикальное обследование

а. При сборе анамнеза обращают внимание на снижение массы тела, изменение аппетита или симптомы заболеваний ЖКТ.

б. При физикальном обследовании при недостаточном питании выявляют атрофию мышц, отёки. Антропометрические измерения включают определение толщины складки кожи над трёхглавой мышцей (для оценки количества жировой ткани в организме), окружности плеча (для оценки массы скелетных мышц) и т.п.

в. Непрямая калориметрия — хороший способ определения энергетической потребности больных с острыми заболеваниями. Расчёт проводят на основании данных о потреблении кислорода и образования СО2.

2. Лабораторные исследования

а. Оценить запас белков можно путём определения концентрации альбуминов в сыворотке крови. Кроме того, можно исследовать общую железосвязывающую способность и содержание трансферрина, преальбумина и связывающего ретинол белка в сыворотке крови.

б. Общее количество лимфоцитов при недостаточном питании может быть снижено (меньше 1,5?109/л считают отклонением от нормы).

1. Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом.

а. Пути введения

(1) Питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку.

(2) Энтеростомия. Возможно создание гастростомы, еюностомы или эзофагостомы. Энтеростома лучше подходит для длительного энтерального питания.

Питательные среды. Показания к зондовому питанию и методы его проведения. ¶Питательные среды для парентерального питания:1. Компоненты белкового питания. Коллоидные белки (альбумин, протеин, плазма) не являются препаратами белкового питания Компонентами, обеспечивающими пациента пластическим материалом, являются растворы аминокислот.¶1)Углеводы Глюкоза (декстроза) является одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП. Роль ее в метаболических процессах, происходящих в организме весьма велика: • незаменимый субстрат для ЦНС;¶• один из основных поставщиков энергии (40-50 %);• построение клеточных субстанций, клеток крови;¶• активный компонент для работы надпочечников. Минимальная суточная доза глюкозы составляет 200-300 г (2—4 г/кг). Только для работы мозга и покрытия облигатных потребностей организма требуется 100-150 г глюкозы. Стандартная доза глюкозы при ПП 350 - 400 г, максимально допустимые дозы 5-6 г/кг/сут или 0,25 г/кг/час.Для восполнения энергозатрат можно использовать различные концентрации раствора глюкозы: 5,10,20,40,50, 70 %.В клиниках нашей страны, как правило, применяют 20 и 30 %-ные растворы глюкозы. При коротких курсах полного парентерального питания или при противопоказаниях к введению жира возможно использование более концентрированных растворов (40-50%). Однако следует помнить, что увеличение концентрации глюкозы ведёт к повышению осмолярности ее растворов.¶2)Жиры. Наиболее эффективными энергетическими субстратами при ПП являются жировые эмульсии, что связано с высокой энергетической ценностью жира и его осмотической неактивностью. При отсутствии противопоказаний суточная доза жира 1-2 г/кг. Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот содержание жиров в дневном рационе должно составлять 2-4 % от общего количества калорий. Отсутствие жировых эмульсий в составе ППП приводит к развитию в течение 2 недель дефицита незаменимых жирных кислот. Клинические признаки дефицита развиваются через 6 недель. 3)Электролиты, микроэлементы, витамины. Существенными элементами ПП являются витамины, электролиты, микроэлементы, потребности в которых могут варьировать в зависимости от возникшей ситуации: характера заболевания, необходимости их восполнения, сопутствующей патологии или профилактики интоксикации. В большинстве случаев при адекватной калорийности ПП стандартные растворы электролитов, витаминов и микроэлементов обеспечивают их суточные потребности в организме. Зондовое питание используют при нарушении акта жевания и глотания, что наблюдается при заболеваниях, травмах, ранениях и ожогах челюстно-лицевого аппарата, полости рта, глотки, пищевода, при хирургических вмешательствах на них, неврологических заболеваниях (сосудистые поражения, опухоли мозга и др.), черепно-мозговых травмах и операциях. Его применяют у больных, находящихся в бессознательном или коматозном состоянии, а также у резко ослабленных, которые неспособны принимать пищу обычным путем. При нарушении проходимости пищевода (стриктуры, опухоли, хирургические вмешательства) зонд вводят в желудок через гастростому. При стенозе антрального отдела желудка или невозможности наложения гастростомы (тотальное поражение желудка) зондовое питание осуществляют через еюностому. При сохранении проходимости зонд вводят в желудок через носовой ход, глотку и пищевод. Для энтерального питания, которое практикуется, в частности, после резекции желудка, зонд вводят в начальные отделы тонкой кишки. Для зондового питания пищу используют в жидком и полужидком виде. С этой целью продукты и блюда тщательно измельчают (протирают) и разводят той же самой жидкостью (бульон, молоко, фруктовый сок, овощной отвар, чай, кофе и т. д.). При отсутствии специальных показаний за основу пищевого рациона для зондового питания можно брать диету № 2.

Гастро- и энтеростомия. Показания к парентеральному питанию. Компоненты парентерального питания. Методика и техника проведения парентерального питания. ¶Гастростомия хир опер, заключ в созд искусст наруж свища желудка. Обычно гастростомия выполняется для обеспеч непосредств поступл пищи и жидк в желудок, когда их проглатыв невозм вследст к-л забол или непрох пищевода. Иногда гастростомия выполн временно после операций на пищеводе для облегч процесса его заживл. Энтеростомия хирур опер, во время кот тонкая кишка вывод наружу через брюш стенку и вскрывается или соед с желудком или с к-л др петлей тон кишки.показа к прим ПП: при невозможности или недостат естеств питания. первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса(кишеч свищи, почеч недост, синд короткого кишеч, ожоги, печеноч недосст); поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания(остр радиационный энтерит, остр интокс при химиотерапии кишеч непрох, восст нутритивн статуса перед опер, опер); показания, которые находятся в стадии изучения(онкология, сепсис). Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда П. п. предполагается проводить дольше 1 недели и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся наряду с П. п. в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (> 5%) вливают только через центральные вены. Когда П. п. длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников П. п. является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы, Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно.

 

40. Общие принципы лечения гнойных заболеваний, рациональная антибактериальная терапия, иммунотерапия, энзимотерапия, дезинтоксикационная, стимулирующая и общеукрепляющая терапия.

Профилактика инф. состоит в своевременной и адекватной хирургической обработке ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, рациональном использовании антибиотиков. Сан.-гиг. режим в палате, где пребывает больной с А.и., должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. Необходимо соблюдать соответствующие требования к дезинфекции помещений и барокамеры, туалетных принадлежностей, а также мед. инструментария и аппаратуры, перевязочного материала и др.¶ Основные принципы лечения: 1.этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;2.комплексность лечения:использование консервативных и оперативных методов;3.проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностейорганизма, характера, локализации и стадии развития восп. процесса.¶ Консервативное лечение: борьба с микрофлорой и использование средств воздействия на восп. процесс. Используют:антибиотики, антисептические, противовоспалительные и противоотечные средства, физиотерапию, тепловые процедуры, УФ-облучение, УВЧ-терапию, электрофарез, лазеротерапию и др. Создание покоя для больного органа.¶ Хирургич. операция показания: переход восп. процесса в гнойную фазу, неэффективность консерв. лечения. Удаление гноя и некротизированных тканей.Полость гнойника тщательно промывают антисептиками. Дренируют рану.¶ Антибактериальная терапия: Антибиотики применяют лишь в необходимости, лечение ими дополняет, но не заменяет хирургич.вмешательство.Успех лечения определяется индивидуальным рациональным подходом, изучение особенностей и свойств возбудителя или их ассоциаций. Выбор антибиотика определяется видом и свойствами возбудителя. Следует учитывать чувствительность микробов к ним(м.б.антибиотикорезистентность) Пока возбудитель не определен, применяют антиб. широкого спектра.При микробных ассоциациях показано комбинирование антибиотиков. Перед назаначением необходимо выявлять противопоказания. Выбор дозы.Определение длительности лечени антибиотиками. Наблюдение за состоянием больного.¶ Энзимотерапия- применения ферментных и антиферментных препаратов с лечебной целью. Применяют протеолитические ферменты, стрептокиназу(активирует плазминоген, переводя его в плазмин), гиалуронидазу(расщипляет мукополисахариды), коллагеназу(расщипляет коллаген), эластазу(расщипляет эластин).¶ Иммунотерапия: К иммуномодулирующим препаратам относятся тактивин и тималин.Показаны при иммунодефицитес поражением Т-системы им-та. Тактивин п/к 1-2 мг/кг 1 раз в сут в течении 5-14дней. Тималин в/м по 10-20 мг на инъекцию в течении 4-6дней.Действуют через 10-15дней.¶Иммунокоррригирующим эффектом обладает лейкоцитная масса, вводят в дозе 150-200 мл с интервалом 3-4дня, всего 4-6раз.¶К иммунным препаратам относятся гипериммунная плазма, специфические g-глобулины из человеческой крови, содержащие АТ к микробным токсинам. Стимулирующим иммунологические реакции организма эффектом обладают такие препараты, как левамизол, интерферон, продигиозан.¶ Дезинтоксикационная терапия: Интракорпоральная -выполняется при сохраненной фильтрационной функции почек и направленна на стимуляцию выделит. функций организма:форсированный диурез, восстановление моторики жкт, разведение крови(инфузионная терапия). Экстракорпоральная -из организма отводят кровь, плазму, лимфу и пропускают через спец.сорбенты либо фильтры для удаления токсинов.(плазмоферез, подключение донорской ксеноселезенки, гемосорбция, лимфосорбция)

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 50

 

1. Гемотрансфузионные реакции. Гемотрансфузионные осложнения, их профилактика, диагностика, принципы лечения. Массивные трансфузии, понятие об индивидуальном подборе крови, переливание аутокрови.

 

Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучет противопоказаний, погрешности в техники трансфузии могут привести к посттрансфузионным реакциям или осложнениям.

Гемотрансфузионные реакции в отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции.

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1°С, возникает головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1.5-2°С, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакция наблюдается потрясающий озноб, температура тела достигает 40°С и более, отмечает­ся выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов, распад остатков крови и плазмы, остающихся в трубках и капельницах после предшествующей гемотрансфузии. При появлении пирогенных реакций больного следует согреть,накрыть одеялами приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем. При тяжелых реакциях назначают промедол, в/в вво­дят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации ор­ганизма реципиента к иммуноглобулинам, чаще всего наблюдаются при повторных транфузиях. Клинические проявления: повышение температу­ры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошно­та, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизи­рующие средства, при явлениях сосудистой недостаточности — сосудотонизирующие средства

Гемотрансфузионные осложнения. При переливании несовмести­мой в антигенном отношении крови развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосуди-стый гемолиз переливаемой крови. Различают 3 степени шока:

I степень - снижение систолического АД до 90 мм.рт.ст.

II степень - снижение систолического АД до 80-70 мм.рт.мт.

III степень - снижение систолического АД ниже 70 мм.рт.ст. В течении гемотрансфузионного шока различают периоды:

1. Собственно гемотрансфузионный шок

2. Период олигурии и анурии

3. Период восстановления диуреза

4. Период выздоровления

Период олигурии характеризуется снижение диуреза, вплоть до анурии, и развитием уремии. Продолжительность этого периода 1,5-2 недели;

Период восстановления диуреза характеризуется полиурией и уменьшением азотемии, продолжительность его 2-3 недели;

Период выздоровления протекает в течение 1-3 месяцев в зависи­мости от тяжести почечной недостаточности.

 

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфу­зии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, ино­гда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артери­альное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немед­ленно прекратить переливания и начать интенсивную терапию:

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД - норадреналин, в качестве антигистаминных -димедрол, супрастин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона); 2. Для восстановления гемодинамики - реополиглюкин, солевые растворы; 3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гитдрокарбонат или лактат натрия; 4. Для поддержания диуреза - гемодез, лазикс, маннитол; 5. Срочно производят двустороннюю паранефральную блокаду; 6. Для дыхания дают увлажненный кислород, при дыхательной не­достаточности – ИВЛ; 7. Показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой; 8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недос­таточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. При­чиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высо­кая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый ните­видный пульс, резкое снижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологи­ческое исследование крови, оставшейся после переливания. Лечение предусматривает незамедлительное применения противо-шоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (реополиг-люкин, гемодез, электролитные растворы, антикоагулянты, цефалоспори-ны).

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники пе­реливания. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см3 воздуха. Клинические признаки: резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. Лечение - проведение сер­дечно-легочной реанимации

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении или тром­бами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. При первых призна­ках немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно­сосудистые средсва, фибринолитики, антикоагулянты.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больших доз консервированной крови при струйном ее перелива­нии или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боль в правом подреберье, частым малым арит­мичным пульсом, снижение артериального и повышением венозного дав­ления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные средства, 10% хлорид кальция.

Нитратная интоксикация развивается при массивной гемотранс-фузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Симптомы: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Синдром гомологичной крови развивается при массивной гемотрансфузии крови от нескольких доноров. Клинические признаки: блед­ность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отме­чается падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Термином "массивная гемотрансфузия" обозначают переливание больному за короткий период (до 24 ч) объема крови, превышающего па 40—50 % должный ОЦК. При этом могут возникнуть колланоидные реакции, вплоть до остановки сердца, олигоанурия, распространенные петехиальные кровоизлияния, желудочно-кишечные, маточные, носовые кровотечения и другие осложнения (гиперкалиемия, гипокальциемией, повышение вязкости крови, метаболический ацидоз и пр.). Патогенез синдрома массивных трансфузий сложен, но несколько схож в патогенетическом плане с нитратной интоксикацией, так как реципиенту вводится эритромасса, консервированная кровь, нередко больших сроков хранения. Синдром массивной трансфузии, как и другие трансфузионные осложнения, развивается чаще всего у онкологических больных, а также у больных с хроническими заболеваниями сердца, легких, печени и почек.

Пробы на индивидуальную совместимость проводят в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0 и по резус-фактору. Для по- становки реакций необходимо получить сыворотку реципиента. Поэтому предварительно у него из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).

При совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0 и резус-фактору можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. Поэтому определённой категории лиц проводят индивидуальный подбор крови.

Индивидуальный подбор донорской крови Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:

•Изоиммунизированные предшествующими гемотрансфузиями или беременностями.

• Перенёсшие гемотрансфузионное осложнение.

• Нуждающиеся в массивной гемотрансфузии.

• При невозможности подобрать кровь обычными пробами на совместимость.

Индивидуальный подбор выполняют в специальных лабораториях, для этого необходимо особое оснащение. Проводят более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).

При переливании индивидуально подобранной крови врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования, в том числе и пробы на индивидуальную совместимость.

Аутологичная кровь. Применяют для аутогемотрансфузии (вливания заранее заготовленной собственной крови реципиента) и реинфузии (возврата больному собственной, крови, излившейся в серозные полости или операционную рану). Для предотвращения свёртывания к крови добавляют гепарин натрий или один из стабилизаторов.

Если заготовка аутокрови как перед операцией, так и во время интраоперационной гемодилюиии практически не отличается от заготовки крови у доноров, то реинфузия аутокрови во время операции сопряжена с определенными трудностями. Ее необходимо эвакуировать из раны с наименьшей травматизацией, отфильтровать от сгустков, нитей фибрина и попавших в отсос кусочков тканей, а также принять меры по предупреждению ее свертывания. В основе метода реинфузии лежат ключевые принципы: • сбор и стабилизация операционной крови; • фильтрация; • центрифугирование; • отмывание.

 

2. Гнойный медиастинит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. Гнойный паранефрит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения.

 

 

Медиастинит - асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средо­стения с острым либо хроническим течением.

Причины медиастинита. Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. При открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита - травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов.

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника. Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки.

Симптомы медиастинита

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда - спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение - полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными мест­ными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией.

При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита. Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов - брон­хоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ. Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита. Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем - внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов. При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов. При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом.

Паранефрит — воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. Паранефрит может быть первичным и возникать после травмы поясничной области и вторичным, когда инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным либо лимфогенным путем из любого очага инфекции в организме. Возбудителем чаще всего является стафилококк. Воспалительный процесс начинается в лимфатических узлах, которые располагаются по задней и передней поверхности почки. Исходя из этого, различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. Гнойный паранефрит может протекать как флегмона околопочечной клетчатки, распространяясь вниз по подвздошно-поясничной мышце. Гной при паранефрите густой, зеленоватый, без запаха.

Течение и симптомы. Заболевание начинается постепенно или внезапно, появляются озноб, высокая температура, боли в пояснице. В результате распространения воспаления на подвздошно-поясничную мышцу возникает псоас-симптом — больные подтягивают бедро к животу. В далеко зашедших случаях в поясничной области возникает припухлость; кожа поясницы становится напряженной, гиперемированной. При пальпации области поясницы определяют болезненность в костовертебральном углу, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого. Моча, как правило, без изменений. Количество лейкоцитов в крови повышено до 15 000—25 000. Особенно показателен так называемый местный лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов на стороне поражения: для сравнения кровь берут из пальца и поясничной области с обеих сторон. При бурном развитии заболевания возникают симптомы интоксикации: прострация, желтушность кожных покровов, тошнота, сухость языка.

Диагноз. Иногда заболевание принимают за грипп, пневмонию, тиф. При наличии припухлости или болезненности в поясничной области диагноз не труден. На обзорном рентгеновском снимке при паранефрите можно определить искривление позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, сглаженность контуров подвздошно-поясничной мышцы, изменение положения и резкое ограничение подвижности почки в момент вдоха и выдоха. Пункция поясничной области может помочь в диагностике.

Лечение. В ранней стадии (стадии инфильтрации) паранефрит лечат антибиотиками. Таким путем более чем в половине случаев удается достигнуть излечения. Для облегчения болей и снятия мышечного спазма местно применяют тепло, УВЧ. При абсцессе (выбухание, зыбление) показано хирургическое вмешательство— люмботомия и дренирование. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. В забрюшинное пространство вводят дренажи и марлевые тампоны. При паранефрите, обусловленном апостематозным нефритом, необходимо, кроме дренирования паранефрия, произвести декапсуляцию почки, а при карбункуле — рассечение его. При паранефрите, вызванном пионефрозом, операция расчленяется на два этапа: 1) дренирование почки и забрюшинного пространства и 2) нефрэктомия (обычно через 2—3 месяца). В послеоперационном периоде (при любом вмешательстве) необходимо продолжать терапию антибиотиками.

 

3. Травмы от охлаждения. Виды общей и местной холодовой травмы. Классификация. Клиническая картина, первая помощь и дальнейшее лечение при обморожениях в дореактивный период.

 

Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение — отморо­жение и общее охлаждение — замерзание.