Антикоагулянты

Антикоагулянты (Anticoagulantia; от греч. anti — против и лат. coagulatio — свертывание) — вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови. Антикоагулянты применяют в клинической и экспериментальной практике с целью профилактики тромбообразования, тромбоэмболических осложнений, а также быстрого прекращения дальнейшего тромбирования и роста тромба в тех случаях, когда он уже возник.
Антикоагулянты условно делят на следующие группы. 1. Антикоагулянты прямого действия: гепарин (см.) и гепариноиды — вещества, действующие подобно гепарину, но отличающиеся по химической структуре. А. этой группы тормозят свертывание крови как в целом организме, так и in vitro. При внутривенном введении эффект наступает сразу и продолжается 4— 6 час. Менее эффективны введения под кожу и внутримышечно. 2. А. непрямого действия: производные 4-оксикумарина — дикумарин (см.), неодикумарин (см.), или пелентан, варфарин, синкумар, нафарин (см.) и др., а также производные индандиона — фенилин (см.), омефин (см.) и др. Эти А. тормозят свертывание крови только в организме. Применяются через рот, реже ректально и внутривенно (в виде растворимых солей).
Эффект наступает через 24—72 час. и продолжается до нескольких суток, в связи с чем эти антикоагулянты более удобны для длительного лечения. Антикоагулянтами служат также соли редкоземельных металлов: тромбодим (соль неодима и сульфоизоникотиновой кислоты), гелиодим (соль неодима, празеодима и Р-ацетилпропионовой кислоты) и др. При внутривенном введении в виде водных растворов эффект наступает через 5—15 мин., достигает максимума через 1—1,5 часа и продолжается около суток. В СССР эти препараты применения еще не нашли. Соли лимонной и щавелевой кислот (цитрат и оксалат натрия) применяются в лабораторной практике для предупреждения свертывания крови in vitro. Переводя ионы Са (IV фактор свертывания крови) в малодиссоциирующие соединения, они задерживают свертывание крови.
Механизм действия. В патогенезе тромбообразования наряду с изменением активности свертывающей системы крови важную роль играют нарушения в противосвертывающей системе организма (фибринолитические ферменты, антитромбины, антитромбопластины, гепарин и др.), изменение состояния стенок сосудов, скорости кровотока, функционального состояния тромбоцитов и других функций организма.
Угнетая активность свертывающей системы крови, антикоагулянты снижают возможность образования тромбов. Однако применение антикоагулянтов — не единственный путь борьбы с тромбозами. Наиболее успешным предупреждение и лечение тромбоза может быть при одновременном воздействии на различные звенья патогенеза тромбообразования. При уже возникшем тромбе важным дополнением к А. являются фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, трипсин и др.).
Противосвертывающее действие гепарина и гепариноидов обусловлено антитромбопластиновым (антитромбокиназным), антипротромбиновым, антитромбиновым влиянием; они тормозят образование фибрина, препятствуют агглютинации кровяных пластинок. Гепарин — физиологический А., образующийся в организме; он входит в состав физиологической противосвертывающей системы.
Антикоагулянты непрямого действия являются также антагонистами витамина К и при достаточной дозировке нарушают биосинтез факторов свертывания [II (протромбин), VII (проконвертин), IX (кристмас-фактор), X (стюарт-прауэр-фактор, или фактор Коллера)], метаболизм которых связан с участием витамина К. От дикумарина, варфарина, нафарина, маркумара эффект наступает медленно, но продолжается длительно; эти вещества обладают более выраженным кумулятивным действием. Синкумар и неодикумарин действуют быстрее, но менее продолжительно.
Реакция больных на А. имеет индивидуальные отличия как в смысле быстроты наступления действия, так и в отношении степени влияния. Определенное значение имеет и характер диеты у больных, получающих А. Экспериментально показано, что действие антикоагулянтов острее и их токсическая доза более низка при употреблении пищи с малым содержанием жира. Сравнительно большой латентный период, характерный для А. непрямого действия, делает целесообразным в первый день лечения комбинировать их с гепарином, гепариноидами или препаратами редкоземельных металлов. Соли редкоземельных металлов угнетают активность II, VII и X факторов свертывания крови. Эти А. сочетают быстроту действия, свойственную гепарину, с длительностью эффекта, приближающуюся к таковой А. непрямого действия. Редкоземельные металлы токсичнее гепарина.
Наряду с влиянием на свертывание крови антикоагулянты имеют и другие стороны действия на организм: снижение резистентности капилляров, спазмолитическое действие, расширение венечных сосудов сердца, снижение уровня холестерина и p-липопротеидов в крови и др. Противоречивы сообщения об их влиянии на фибринолитическую активность крови.
Показания. Основное показание к применению А.— предупреждение тромбообразования или нарастания уже возникшего тромба (см. ниже — Клиническое применение А.).
Антикоагулянты, в частности гепарин, могут быть использованы и при инструментальном исследовании сосудов, в аппаратах, поверхность которых соприкасается с кровью, в лабораторной практике.
Противопоказания для применения антикоагулянтов — см. Клиническое применение А.
Побочные действия, возможные осложнения, их лечение. Применение А. требует строгого лабораторного контроля за свертыванием крови. Лечение А., назначаемыми в недостаточном количестве, неэффективно, а передозировка их может сопровождаться развитием осложнений, в том числе геморрагических, связанных со снижением не только свертываемости крови, но и резистентности капилляров, повышением их проницаемости. Подобные осложнения могут проявиться в виде микрогематурии, капиллярного кровотечения из десен и носа; «синяков» на коже при незначительной травме, кровотечениях при небольших порезах (например, при бритье, в местах инъекций); макрогематурии, маточных и желудочных кровотечений.
Из очень редких осложнений возможны явления непереносимости препарата: диспептические явления, рвота, аллергические реакции, лейкопения, выпадение волос, чувство головокружения. При возникновении первых признаков геморрагического диатеза в связи с лечением А. непрямого действия и солями редкоземельных металлов эти средства должны быть немедленно отменены. Больному назначают препараты витамина К (викасол), средства, повышающие резистентность капилляров (витамин Р, аскорбиновая кислота и др.). Если этой терапии недостаточно, возможна гемотрансфузия. В случаях выпадения волос благоприятное влияние оказывает витамин D2.
При возникновении кровоточивости в связи с применением гепарина и гепариноидов назначают его антагонист — протаминсульфат (5мл 1% раствора внутривенно однократно или повторно с интервалом в 15 мин.). Антагонистами гепарина служат также основные красители — трипановый синий, толуидиновый синий, азур А и др.