Протезирование больных с частичной потерей зубов мостовидными протезами.

Клиническая картина частичной потери зубов разнообразна и часто бывает сложной. Это зависит не только от разнообразия дефектов, их сочетаний, но и от причины дефекта, особенностей прикуса, состояния твердых тканей зубов и парадонта. Частичная потеря зубов может сопровождаться: 1) нарушением прикуса; 2) потерей межальвеолярной высоты; 3) заболеваниями парадонта; 4) деформациями зубных рядов; 5) нарушением функции жевания, речи и эстетических норм; 6) нарушением деятельности височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Термин «мостовидный протез» заимствован из техники и отражает инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями – мостами чисто формальное, основанное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опоры. Данный протез опирается на естественные зубы, передавая через них нагрузку на пародонт – аппарат, генетически приспособленный для этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими тканевыми реакциями, знание которых помогает правильно планировать конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим образом его качества. Несмотря на то, что термин «мостовидный протез» отражает технические, а не лечебные свойства, он применяется стоматологами всего мира, и сейчас нет другого слова или сочетания слов, которыми можно его заменить. Однако именовать «мостовидный протез» жаргонным «мостом» с одной стороны технически неграмотно, с другой стороны – крайне вульгарно, унизительно для высокого звания стоматолога или зубного техника.

Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее распространена в клинической практике, хотя наряду с ней известны мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их применению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образовавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом случае преследует главным образом эстетические цели. При замещении дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные протезы с односторонней опорой применяют крайне редко по строгим показаниям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные металлические (штампованные, литые), металлокерамические, металлопластмассовые коронки, полукоронки, коронки на искусственной культе, штифтовые зубы, вкладки.

Часть протеза, которая располагается между опорными элементами, называется промежуточной, или телом. Эта часть представляет собой блок искусственных зубов. В недалеком прошлом для этих целей применялись стандартные зубы фабричного производства. В настоящее время использование их резко ограничено, поскольку они не позволяют учесть особенностей дефекта (длина, характер атрофии альвеолярной части и др.) и окклюзии с естественными антагонистами. Более совершенным является создание всего протеза путем точного литья (цельнолитые протезы) по предварительно созданной восковой репродукции (модели). Эта методика предоставляет возможность учесть особенности дефекта и воспроизвести детали окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов с их антагонистами и беззубой альвеолярной частью.

По способу получения мостовидные протезы делятся на паяные, т.е. такие, в которых опорные элементы (коронки и др.) и тело мостовидного протеза готовят отдельно, а затем соединяют, и цельнолитые, которые включая и опорные коронки, отливаются по заранее приготовленной восковой модели. Паяные мостовидные протезы во время пайки деформируются, поэтому в наше время применяются редко, уступая место цельнолитым. Осложняют применение паяных протезов припои для нержавеющей стали и кобальтохромового сплава, в состав которых входят цинк, медь, висмут, кадмий. Оксиды этих металлов токсичны. Поэтому предпочтение следует отдавать цельнолитым мостовидным протезам, технология которых исключает паяние. Следует различать также протезы цельнометаллические, сделанные только из металла, и комбинированные, созданные путем комбинации пластмассы или фарфора с металлическими сплавами.

Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требованиям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. Требования фармакологии сводятся к применению материалов, которые, обладая антикоррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не раздражают слизистую полости рта, не вступают в соединение со слюной не изменяют ее свойства. Таким требованиям удовлетворяют современные хромоникелевые, кобальто-хромовые, серебряно – палладиевые сплавы, сплавы золота 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда, керамика (ситалл и фарфор).

К мостовидному протезу предъявляется одно техническое требование, а именно – жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с патологической подвижностью создают жесткую единую систему (шину).

Эстетика играет немалую роль в протезировании вообще и мостовидными протезами в частности. Неудовлетворенность больного эстетическим результатом создает нездоровый психологический фон. Естественно, что этого следует избегать. К сожалению, видимая металлическая часть протеза, нарушая эстетику, не украшает человека. Подавляющее большинство пациентов не желают иметь протезы, металлические части которого видны при разговоре и улыбке. Стремление врачей сделать протезы, более удобные в этом отношении, привели к созданию комбинированных конструкций. Основа их состоит из металлического каркаса, облицованного фарфоровыми или полимерными облицовками или полностью покрытого слоем фарфоровой (керамической) массы.

Лучшими сплавами для комбинированных мостовидных протезов с применением фарфоровых и полимерных облицовок являются сплавы золота, менее удобными – хромокобальтовый и серебряно-палладиевый сплавы. Многолетний опыт применения акриловых пластмассовых облицовок в протезах с металлическим ложем для них обнаружил ряд недостатков: выпадение облицовок, изменение цвета пластмассы и др. Наиболее перспективными в эстетическом плане являются цельнолитые протезы с облицовкой из керамики или светоотверждаемых композиционных полимеров (компомеров) нового поколения.

Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющую содержать их в хорошем гигиеническом состоянии. Для этого деталям протеза придается обтекаемая форма, лишенная выраженных поднутрений. Большое значение для гигиены протеза имеет характер его поверхности, зависящий от отделки и полировки. В настоящее время, на смену недостаточно совершенной механической полировке, приходит электролитическая, позволяющая получить более гладкую поверхность. Большое значение имеет отношение промежуточной части протеза к вершине альвеолярного гребня.

Гигиенические требования к мостовидным протезам, замещающим малые и большие коренные зубы, касаются главным образом формы промежуточной части. Она не должна прилегать к слизистой оболочке альвеолярной части; надо, чтобы оставалось свободное промывное пространство. Особенно важно создать этот промежуток около контактных поверхностей коронки, где чаще всего локализуется травмирующий контакт со слизистой оболочкой. Нарушение этого правила ведет к образованию в этом месте пролежней и развитию краевого пародонтита. Принято было считать, что наиболее удобной формой тела протеза является та, которая в поперечном сечении имеет форму треугольника или червонного туза. Седловидная форма, имеющая сходство с естественным зубом, тактильно и эстетически выгодная, все же предрасполагает к пролежням.

Функция мостовидного протеза имеет два аспекта: терапевтический и профилактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жевания и речи, а при травматической окклюзии – и в шинировании. Восстановление жевания достигается увеличением полезной окклюзионной поверхности за счет искусственных зубов. Их следует моделировать так, чтобы при центральной окклюзии имелись множественные контакты с антагонистами. Мостовидные протезы могут устранить и нарушение речи. Это достигается правильным моделированием небной поверхности передних зубов, восстанавливающим тем самым артикуляционные пункты, важные при образовании звуков.

Следует помнить: протезирование ставит своей целью не столько восполнить утраченное, сколько сохранить то, что имеется. Этим подчеркивается профилактическая роль протеза (и не только мостовидного), направленная на сохранение зубного ряда, предупреждение его дальнейшего разрушения.

Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в восстановлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с антагонистами, так и с соседними зубами, и предупреждении таким способом развития деформаций, функциональной перегрузки пародонта отдельных зубов.