Клиника и лечение аномалий зубочелюстной системы в вертикальном направлении и  трансверзальной   плоскостях.

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов (рис. 68).

 

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

 

Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

 

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

 

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;

 

2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;

 

3) нарушение функции глотания, речи;

 

4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

 

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

 

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.

 

Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.

 

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.

 

Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

 

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

 

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

 

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1, 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т. е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

 

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

 

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

 

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А. Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов. Калвелис Д. А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

 

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт (рис. 38, а).

 

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом (рис. 38, б).

 

Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

 

Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.

 

С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным Распилом базиса (рис. 101).

 

Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.

 

С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.

 

Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

 

Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.

 

Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

 

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

 

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

 

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

 

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

 

1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

 

2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм

 

По сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

 

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов (рис. 102).

 

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

 

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

 

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

 

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

 

Расширенные зубные ряды. Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

 

1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;

 

2) При гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли, и др.

 

Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или медиальном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

 

Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически - действующие одночелюстные дуговые аппараты Энгля, эджуайс-технику или кольца назубные дуги верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. На стороне расширения дуги изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые дуги в оральном направлении.

 

Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры). С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, касающиеся коронок верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении. С небной стороны к коронкам припаивают 3 - 4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1, 2 мм по средней линии неба, раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от неба на 1 - 3 мм. Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат - цемента или висфат - цемента.

 

Через сутки начинают скручивать (закручивать) винт, что приводит к оральному (к срединно - сагиттальной плоскости) дентоальвеолярному перемещению боковых фрагментов зубных рядов.

 

В случае применения функционально - действующих аппаратов, например, регулятора функции Френкеля, на стороне зубо - альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку. При нарушении трансверзальных контактов между зубными рядами лечение соответствует принципу лечения перекрестного прикуса.

.......Аномалии зубных рядов в вертикальном направлении определяют по отношению к окклюзионной плоскости. Согласно определению А. М. Шварца окклюзионная плоскость проходит по щечным буграм контактирующих моляров и середину резцового перекрытия в области центральных резцов.

Среди аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости выделяют (рис. 103): • Дентоальвеолярное укорочение во фронтальном участке верхнего зубного ряда; • Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке верхнего зубного ряда; • Дентоальвеолярное укорочение во фронтальном участке нижнего зубного ряда; • Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке нижнего зубного ряда; • Дентоальвеолярное удлинение во фронтальном участке верхнего зубного ряда; • Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке верхнего зубного ряда; • Дентоальвеолярное укорочение во фронтальном участке нижнего зубного ряда; • Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке нижнего зубного ряда; Данные аномалии могут быть вызваны неполным прорезыванием зубов, кариозным или некариозным поражением твердых тканей зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов; вредными привычками и другими нарушениями функций зубочелюстной системы, механическим препятствием на пути прорезывания зуба (одонтома, сверхкомплектный зуб и др.), нарушением формирования корня зуба или альвеолярного отростка и другими причинами. Инфрапозиция верхних зубов или супрапозиция нижних зубов может возникать после ранней потери противостоящих зубов, при частичной адентии, в результате тесного положения передних зубов, как последствия травмы, глубокого прикуса. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окюпозионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковых участках. Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области. Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения функций дыхания, глотания, речи. Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одного из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних временных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов. Клинические проявления аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости зависят от степени выраженности морфологических нарушений, локализации в пределах зубного ряда и этиологических факторов, повлекших за собой данные нарушения. Аномалии зубных рядов в вертикальной плоскости могут входить в симптомокомплекс не только вертикальных аномалий прикуса, но и сочетаться с сагиттальными аномалиями прикуса. В таком случае лицевые признаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супраментальной борозды, сопутствующих нарушений, характерных для дистального или мезиального прикуса. Диагностику вертикальных аномалий начинают с осмотра. При этом обращают внимание на состояние преддверия, выраженность альвеолярных отростков в различных отделах зубных рядов, кривую Шпее. Функциональные нарушения при дентоальвеолярном удлинении во фронтальном участке обоих зубных рядов тесно связаны с морфологическими и выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов, что нередко приводит к травмированию слизистой оболочки, возникновению и развитию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов. Контрольно диагностические модели изучают в сагитальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях, выявляя возможные сочетания аномалий. На ТРГ целесообразно определять положение фронтальных зубов (угол их наклона к базису челюстей, глубину перекрытия и др.), а для боковых зубов (отношение челюстей к друг другу – базальный угол и др.). Степень развития челюстей по вертикали (зубо - альвеолярная высота) определяется: в области передних зубов по перпендикуляру от режущих краев центральных резцов до плоскости основания соответствующей челюсти; в области боковых зубов по перпендикуляру от середины жевательной поверхности первых и вторых моляров до плоскости основания соответствующей челюсти. Аномалия развития челюстей в высоту отражается на длине нижней части лица, а также форме губоподбородочного углубления. Отношение верхушки корня к SрР плоскости: 6 ниже SрР плоскости, на ней или выше плоскости; 7 - ниже SрР плоскости, на ней или выше плоскости. Лечение аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости в различные возрастные периоды. Основные задачи лечения: устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп, нормализация положения нижней челюсти и роста челюстей. Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента. В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров подлежат восстановлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восстановительных коронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибулярные пластинки. В случае неправильного прикрепления уздечки языка делают пластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челюстей и способствует нормализации глубины резцового перекрытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия. Можно повысить прикус на искусственных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти. При возникновении и развитии сагиттальных аномалий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются во время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки. В конечном периоде временного и раннем периоде сменного прикусов, т. е. от 5,5 года до 9 лет, следует начинать активное ортодонтическое лечение. Разобщение боковых зубов в этом возрастном периоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению до соприкосновения с противостоящими зубами, в связи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается. Для разобщения боковых зубов может быть использована съемная пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для упора нижних передних зубов, кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями. Пластинку с накусочной площадкой формируют из воска на модели верхней челюсти, делая утолщение в переднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше физиологического покоя. Пластинку фиксируют кламмерами, вестибулярными дугами и другими приспособлениями. Для устранения смещения нижней челюсти вперед или в сторону накусочную площадку делают не гладкую, а с отпечатками режущих краев резцов и бугров клыков противоположной челюсти. В случае сужения верхней зубной дуги, отсутствия физиологических трем между передними зубами, тесного их расположения перед сменой временных резцов постоянными в описанной пластинке может быть укреплен расширяющий винт или пружина. При дентоальвеолярном укорочении в боковых участках зубных рядов в перио раннего сменного прикуса целесообразно применять аппарат Андрезена-Гойпля, который позволяет осуществлять перемещение боковых зубов друг на встречу другу за счет разобщения прикуса. При дентоальвеолярном удлинении в боковых участках зубных рядов применяют аппарат Френкеля 4 типа, в конструкцию которого входят металлические окклюзионные накладки для вколачивания боковых зубов. Лечение аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости в период позднего сменного и постоянного прикуса. В период постоянного прикуса для дентоальвеолярного погружения фо фронтальном участке верхнего зубного ряда используют аппарат Ф. Я. Хорошилкиной и С. X. Агаджаняном. Аппарат оказывает давление на верхние резцы в вертикальном направлении, под непрерывным воздействием резиновой тяги. При этом достигаются постоянное воздействие на верхние резцы в вертикальном направлении, зубоальвеолярное укорочение в этой области, уменьшение глубины прикуса, сокращение сроков лечения. Исключается небный наклон верхних резцов и связанное с ним нежелательное углубление резцового перекрытия в процессе лечения. Повышается устойчивость базиса аппарата, так как он плотно прилегает к нижним передним зубам в виде каппы. Звукопроизношение и глотание не затруднены, поскольку аппарат расположен на нижней челюсти; облегчается гигиена полости рта. Эффективные результаты дают применяемые экспансивные дуги Энгля, которые могут использоваться для дентоальвеолярного погружения и для дентоальвеолярного вколачивания в зависимости от того, как изогнута дуга (выше или ниже окклюзионной плоскости). Возможно использование стационарных дуг Энгля, фиксированных на обоих зубных рядах с наложенной межчелюстной эластической тягой. При этом в комплексе с аппаратами Энгля используют пластиночные аппараты с окклюзионными накладками для разобщения прикуса во фронтальном или боковом участках. Если накусочная площадка расположена в боковом участке, то разобщение прикуса достигается во фронтальном участке и поэтому при использовании межчелюстной тяги возможно дентоальвеоолярное удлинение. При локализации окклюзионных накладок в боковом участке все происходит с точностью до наоборот. Для дентоальвеолярного удлинения во фронтальном участке зубных рядов возможно использование аппарата Гербста- Кожокару. Применение внеротовых аппаратов в комплексном лечении аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости усиливает терапевтический эффект. За счет этих аппаратов возможно торможение вертикального роста альвеолярных отростков (и челюстей вцелом). Так используют шапочки с подбородочной пращой и внеротовой вертикальной резиновой тягой, лицевую дугу с вертикальной тягой и др. Их применение эффективно в период активного челюстного роста (в конечном периоде сменного и начальном периоде постоянного прикуса).