Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической корнки.

Металлокерамическая коронка

 

1.(к) обследование, план лечения, препарирование, получение слепков,

 

2. (л) а) получение моделей, изготовление колпачка из адапты; б) моделировка каркаса из воска; в) отливка колпачка, обработка, припасовка на модели

 

3. (к) припасовка литого колпачка в полости рта

 

4.(л) облицовка колпачка керамикой, послойный обжиг

 

5.(к) припасовка коронки в полости рта

 

6.(л) глазурование, окончательный обжиг

 

7.(к) контрольная припасовка и фиксация коронки на цемент

Металлокерамические коронки являются разновидностью цельнолитых конструкций и представляют собой металлическую основу (каркас) с керамической облицовкой.

 Идея соединения металла с фарфором принадлежит французу Пьеру Фошару (1728). Металлокерамические коронки отвечают эстетическим и функциональным требованиям.Это достигается благодаря свойствам фарфора, который позволяет восстановить естественный цвет зубов. Сейчас металлокерамические коронки приобрели чрезвычайное распространениев клинике ортопедической стоматологии и их используют для восстановления коронок зубов в случае дефектов во фронтальноми боковых участках.

Ортопедическое лечение мателокерамичнимы коронками состоит из ряда последовательных клинико-лабораторных этапов, а именно: обследования больного, составленияплана лечения, препарированияопорных зубов, получение оттисков, изготовленияпровизорных (защитных) коронок,получения разборных комбинированных моделей, моделирования и отливки металлического каркаса, припасовкиего в полости рта, облицовкикаркаса керамикой,подгонкии фиксацииготового протеза.Кроме показаний к изготовлению металлокерамических коронок существуют абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютными противопоказаниями к использованию металлокерамических коронок является:

 - недевитализированныезубы у детей и подростков;

 - наличие зубов, анатомическая форма которых не позволяет провести препарирование без раскрытия камеры зуба (низкие, малые, с наклонными стенками).

 К относительным противопоказаниям относятся:

- аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;

 - резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокими клиническими коронками;

 - Парафункции жевательных мышц;

 - Повышенная стертость твердых тканей зубов.

Подготовка опорных зубов под металлокерамические коронки, по данным большинства авторов, не отличается от подготовки под фарфоровые, металлопластмасс, пластмассовые.

Очень важно для врача стоматолога-ортопеда, приступаяк препарированию, определиться относительно методов обезболивания и объема вмешательств на опорных зубах, который зависит от места и толщины керамической облицовки. Другой важной задачей является решение клинического задачи с созданием уступа.Врачу нужно решать эту задачу в каждом клиническом случае индивидуально и в зависимости от клинической картины. Существует два способа, с одним из них уступ не формируют, по второму - формируют.

Уступ формируют прямым, скошенным, с выемкамии комбинированные. По данным многих клиницистов, уступ можно формировать под углами 90 ° и 135 ° Чаще формируют уступ, скошенный под углом 135 ° относительно продольной оси зуба. Ширина уступа может колебаться в пределах 0,5-1,0 мм.После завершения препарирования на опорные зубы изготавливают и временно фиксируют Провизорные коронки. Снятие отпечатков необходимо проводить на следующий день после завершения препарирования с целью предотвращения возникновения ошибок на последующих этапах изготовления металлокерамической коронки.Отпечатки снимают современными силиконовыми массами. При необходимости врач проводит ретракцияюдесны специальными нитками.

В зуботехнической лаборатории по полученным отпечаткам изготавливают разборные комбинированные модели и приступают к моделированию каркаса коронки. Для компенсации усадки металла гипсовую культю зуба покрывают специальным компенсационным лаком.Моделирование каркаса коронки можно провести разными способами в зависимости от материально-технического обеспечения лаборатории.

По одному изспособов сначала из беззольной пластмассы штампуют два колпачка, которые подрезают на 0,5-1 мм выше уступа.Затем оба колпачки размещают на гипсовую модель зуба и домодельовують каркас коронки воском "Модевакс". Толщина отмоделированногокаркаса в среднем составляет0,4-0,5 мм. Расстояние между зубами-антагонистами и восковой композициейкаркаса должна быть не более 2 мм.

Существует второй, более современный способ. После нанесения на культю зуба двух слоев компенсационного лака ее покрывают слоем вазелина и несколько раз опускают в расплавленный моделировочный воск в специальной емкости.Воск наслаивают до получения необходимой толщины. Затем проводят домоделирование восковой композиции каркаса коронки. Зубной техник во время заключительного моделирования должен обратить внимание на место перехода металла в керамику, которое получило название "воротничка", или "гирлянды".Ширина и толщина "гирлянды" определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Поверхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь острых граней.Необходимо избегать создания уступа в месте соединения керамической облицовки с каркасом на окклюзионных поверхностях в зоне контакта зубов-антагонистов.

На восковой репродукции каркаса формируют литниковую систему, и в литейной лаборатории проходит замена воска на металл. Сейчас используют более 100 различных сплавов для изготовления каркасов;

 - Неблагородные сплавы на основе Ni-Cr, Со-Сг;

- Никель-хромовые сплавы - НХС-1, ХН82, ЮДС, Wiron-77, Wiron-88, Wiron-99;

 - Кобальто-хромовые сплавы - КХС, Witallium.

После получения отлитого каркаса зубной техник абразивными головками обрабатывает все его поверхности, одновременно проверяя плавность их переходов и толщину стенок, которая должна быть не менее 0,3 мм. При наличии недоливов каркас подлежит переделке.Металлический каркас тщательно пригоняют на гипсовой модели. Ориентиром обычно является место расположения края каркаса на уступе в пришеечной области. показания к изготовлению металлокерамических коронок в зависимости от клинических условий. Показаниями к применению данного вида протезов могут быть:

1) дефекты твердых тканей зубов с нарушением их цвета и формы, как приобретенные, так и врожденные;

 2) повышенное истирание твердых тканей зубов;

 3) наличие металлических несъемных протезов, которые не соответствуют требованиям;

 4) выраженные аллергические явления на пластмассу.

Расстояние от металлического колпачка до зубов-антагонистов должна составлять 1,5-2 мм. Качество изготовленного металлического каркаса проверяют в клинике. На следующем клиническом этапе врач проводит проверку и припасовки каркаса в полости рта.В клинике врач стоматолог-ортопед проводит тщательное исследование качества изготовленного каркаса. При обнаружении любого недостатка решается вопрос его устранения. Каркас, который отвечает всем требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорном зубе в полости рта.

Учитывая то, что металл во время отливки дает усадку, очень редко удается наложить каркас точно на опорный зуб без предварительного подгонки. Подгонкупроводят с помощью силиконовых оттискных масс.При использовании силиконовой массы ее вводят в каркас и фиксируют на опорном зубе. Места преждевременныхконтактов при использовании силиконовых масс будут перфорированны. Места эти зишлифовують алмазными головками.Манипуляцию повторяют до тех пор, пока каркас не будет точно установлен на опорном зубе. Закончив подгонку, определяющие цвет будущего керамической облицовки с помощью универсальной расцветки. Цвет определяют при условии естественного освещения и обозначают в наряде на работу.Затем каркас передают в зуботехнических лабораториях для последующей работы.

В зуботехнической лаборатории поверхность металлического каркаса тщательно шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйномаппарате, в результате поверхность металла становится шероховатой, что значительно увеличивает площадь контакта с облицовочным материалом.Каркас коронки обрабатывают в течение 1 мин под давлением воздуха 5-6 атм, размер частиц корунда - 200-300 нм.

После этогокаркас очищают от песка кипячением в воде в течение 3-5 мин, обезжиривают этиловым эфиром уксусной кислоты (этилацетат).После такой процедурыкаркас нельзя брать руками, а только зажимом. Высушенный каркас подвергают термической обработке с целью создания окисной пленки, которая необходима для прочного соединения металла с керамической массой. Обработку проводят в печи для спекания керамики при температуре 980-10000С в течение 10-15 мин.В результате такой обработки каркас покрывается равномерным слоем темно-зеленой или черной окисной пленки. Необходимо помнить, что для каждого вида сплава и керамической массы есть свой режим термической обработки.

Для получения опаковогослоя порошок базисной или грунтовой массы замешивают дистиллированной водой до сметанообразной консистенции на специальной керамической пластинке с выемками. Кисточкой или шпателем приготовленную массу наносят на поверхность каркаса равномерным слоем, конденсируясь ее рифленым шпателем.Для этого шпатель с рифленой поверхностью ручки перемещают по инструменту (по зажиму), которым удерживают каркас. Избыток влаги удаляют фильтровальной бумагой. Толщина нанесенного слоя должна быть минимальна.

 Каркас из опаковогослояразмещают на керамической подставке (триггер) и проводят предварительный прогрев у входа в печь при температуре 980 +100 ° С в течение 4-5 мин. Спекания в вакууме осуществляют дважды с контрольным осмотром между ними для предотвращения просвечиванию металлического каркаса.

Каркас еще выдерживают 30секунди затем вынимают из печи, медленно охлаждая на воздухе. Обязательным является нанесение второго опаковогослоя, который позволяет заполнитьтрещины, усадочные впадины и предотвратить просвечиванию металла. Этот технологический этап необходимо завершить с минимальным опаковымслоем. После переходят к моделированию и спекания дентинного слоя керамики, нанося ее небольшими порциями, конденсируясь рифленым инструментом и удаляя остатки влаги фильтровальной бумагой. Дентинный слой наносят до восстановления анатомической формы зуба.Следующим этапом является срезание дентинового слоя от режущего края к шейке зуба, чтобы наслоение прозрачной (эмалевой) массы плавно переходило в дентинный слой.

В таком случае необходимо ориентироваться на цветовую гамму естественных зубов, цвет которых определили с расцветкой.Вакуумное спекание проводят при температуре, указанной в инструкции для каждой керамической массы. На этом заканчивается лабораторный этап изготовления металлокерамической коронки. Коронку вместе с гипсовой моделью передают в клинику для ее проверки в полости рта.На этом клиническом этапе врач обязательно проводит тщательный осмотр коронки: насколько она восстанавливает анатомическую форму зуба, наличие межзубных контактов и характер окклюзионных соотношений, характер прилегания к придесневой части зуба.После того, проведя обработку коронки, ее накладывают на опорный зуб. Обычно после предварительного подгонки никаких затруднений не возникает.Помехи может создавать керамическая масса на апроксимальных поверхностях коронки, которую зишлифовують алмазным инструментом в местах, где она закрашена копировальной бумагой после проведенного примерки.В противном случае керамику можно обнаружить в пришеечной области коронки, где ее также необходимо осторожно сошлифовать.

Достигнув точнойпостановкикоронки на опорном зубе, обращают внимание на сходство ее с рядом расположенными естественными зубами. При необходимости вносят соответствующие коррективы в зуботехнической лаборатории.Особое внимание уделяется соответствиюцвета искусственной коронки цветурядом расположенных естественных зубов. После этогокоронку передают для последнего лабораторного этапа - нанесения глазурованного (эмалевого) слоя.Глазурованиенаправлено на предоставление керамическому покрытию блеска, характерного для эмали естественных зубов. Для этого поверхность керамики шлифуют и тщательно моют в проточной воде щеткой.

При необходимости высушенную коронку подрисовывают с помощью специальных красителей ("Спектрум", "Колорит"). Глазирования проводят без вакуума при температуре, указанной для каждой керамической массы в инструкции фирмы-производителя.Коронку не спеша выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлические части коронки полируют обычным способом, удаляют окалину внутри коронки и передают в клинику для завершающего этапа. Готовую коронку дезинфицируют и проверяют, накладывая на опорный зуб.Если нет замечаний, коронку вновь тщательно дезинфицируют и высушивают сжатым воздухом. Опорный зуб изолируют от слюны ватными валиками, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают теплым воздухом.

По известным правилам замешивают фиксирующийцемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии.Затвердевший цемент осторожно удаляют через 3-5 мин, предотвращая повреждение тканей маргинального пародонта. Больному дают советы, как правильно ухаживать за коронкой, рекомендуют в первые 2-3 ч не принимать пищи.

Технология изготовления металлокерамических конструкций складывается из последовательных клинических и лабораторных этапов, соблюдение которых важно для обеспечения качества протезных конструкций.

 

Различают следующие этапы изготовления металлокерамических коронок:

 

• препарирование опорных зубов;

 

• получение оттисков;

 

• отливка моделей (рабочей - разборной и вспомогательной);

 

• распилка рабочей модели;

 

• нанесение компенсационного лака на опорные зубы;

 

• изготовление колпачков (восковых или из адапты);

 

• моделирование воскового каркаса металлокерамической конструкции;

 

• создание литниковой системы;

 

• установка восковой конструкции с литниковой системой в кювету;

 

 • замешивание формовочной массы и паковка восковой конструкции;

 

• расплавление металла и литьё;

 

• извлечение готового литья из кюветы и обработка каркаса;

 

• удаление окисной плёнки в пескоструйном аппарате;

 

• проверка металлокерамического каркаса в полости рта;

 

• нанесение опакового слоя керамики и обжиг;

 

• нанесение дентинного слоя керамики и обжиг;

 

• нанесение эмалевого слоя керамики и обжиг;

 

• проверка конструкции протеза в полости рта;

 

• нанесение глазуровочного слоя и обжиг;

 

• припасовка конструкции протеза в полости рта;

 

• постоянная фиксация конструкции в полости рта.

 

Каждый зуб, подлежащий покрытию металлокерамической коронкой, должен быть тщательно обследован. Только после этого приступают к препарированию коронки и формированию рациональной культи для зубного протеза.

 

Культю зуба можно создавать с круговым уступом или без уступа.

 

При изготовлении металлокерамических коронок особое внимание должно быть уделено поверхности протеза, имеющей отношение к динамической окклюзии, поскольку при использовании какойлибо самокоррекции у таких протезов, как это бывает с металлической или пластмассовой поверхностью, не происходит. Необходимо, чтобы все окклюзионные движения челюсти были плавными, без сопротивления.

 

При моделировании из воска формы металлического каркаса зубного протеза снимают слой воска не менее чем на 1,5-2,0 мм со всех поверхностей окклюзионных контактов с зубами-антагонистами с готовой восковой заготовки протеза. При этом предусматривается возможность будущего покрытия металла керамикой в области десневого края толщиной не менее 0,3-0,75 мм, а в области режущего края - от 1 до 1,25 мм.

 

При определении необходимой толщины металлического каркаса протеза исходят из того, что металлическая часть протеза во время откусывания и разжевывания пищи не должна деформироваться, что ведёт к растрескиванию керамического покрытия. Толщина стенки коронок определяется физико-химическими свойствами сплава. Чем они выше, тем тоньше может быть металлический остов протеза. Для благородных сплавов толщина металлической стенки коронки, покрытой керамикой, должна быть не менее 0,3-0,5 мм.

 

При моделировке фасетки металлокерамического или металлоакрилового мостовидного протеза необходимо оставить место под керамическую или пластмассовую облицовку.

 

Облегчает работу зубного техника использование восковых заготовок при моделировке металлокерамических мостовидных протезов. Восковые заготовки благодаря своей анатомической форме значительно сокращают сроки изготовления зубных протезов и легко поддаются обработке во время моделировки.

 

Для достижения согласованных, плавных движений всех элементов челюстно-лицевой области, вовлечённых в артикуляцию, и предупреждения функциональной травматической перегрузки пародонта предлагается специальная методика моделирования окклюзионных поверхностей жевательных зубов. При этом до моделирования окклюзионных поверхностей проводят их разметку.

 

С целью определения положения конусов бугорков на жевательной поверхности проведением линии соединяют бугорки интактных соседних зубов. Через вершины бугорков на вестибулярную и оральную поверхности зубов проводят линии, перпендикулярные предыдущим. Пересечение этих линий и будет местом расположения конусов.

 

Отмоделированную из воска коронку переводят в металл. Для этого к ней прикрепляют штифт с шариком. Впоследствии штифт образует в огнеупорной массе литьевой канал, а утолщение шарика - резервуар для задержки шлаков и предупреждения попадания их в литьё.

 

 После моделирования из воска металлической основы коронки для отливки её из металла необходимо придерживаться определённых правил, поскольку керамическая масса соединяется с металлической поверхностью коронки и химическим путём. Применяемый сплав металлов необходимо использовать строго по прилагаемой к каждому сплаву инструкции.

 

Общие правила таковы:

 

• расплавление сплава должно проводиться в тиглях, ранее не использованных для других сплавов;

 

• пережог сплава металла при расплавлении ведёт к выжиганию необходимых основных частей сплава, обеспечивающих химическое соединение с керамикой.

 

После отливки каркас металлической коронки должен свободно, без подгонок точно устанавливаться на гипсовой модели культи зуба. В правильно отмоделированном каркасе металлокерамического протеза не должно быть острых углов и поднутрений. С металлической коронки удаляют образовавшиеся литники. Литую металлическую коронку обрабатывают и припасовывают на модели, предварительно удалив с культи компенсационный лак, а затем устанавливают на культю зуба во рту.

 

При правильной отливке и припасовке на модели, каркас коронки передают врачу. На культе зуба во рту проверяют точность припасовки и определяют, имеется ли пространство, которое можно заместить нанесением керамической массы при разных динамических окклюзиях. Если необходимого пространства нет, то его создают сошлифовыванием металла, контролируя толщину каркаса с помощью специального микрометра. После припасовки металлической коронки её выводят из полости рта и приступают к нанесению керамической массы.

 

НАНЕСЕНИЕ КЕРАМИЧЕСКОЙ МАССЫ НА МЕТАЛЛИЧЕСКИЙ КАРКАС

 

Покрытие керамической массой проводят по определённой, сложной технологии после технической и химической обработки литой металлической коронки. При покрытии металлического каркаса коронки керамикой образуется достаточно прочная поверхность, не подвергающаяся истиранию.

 

Особенностью керамических масс, наносимых на металлическую поверхность, будет то, что 1-й опаковый (грунтовый) слой имеет в своём составе «глушители», предназначенные для перекрытия цвета металла. Второй слой создаёт цвет керамической массы. Керамическую массу наносят так, чтобы режущий край просвечивал как у естественного зуба. Это достигается в том случае, если режущий край коронки не базируется на металлической основе.

 

Первый опаковый слой керамической массы наносят равномерной толщины и покрывают всю планируемую к покрытию поверхность металла. Нанесённую массу уплотняют ребристым шпателем и удаляют влагу фильтровальной бумагой. Обжиг каждого из слоёв керамической массы, наносимой на металлический каркас коронки, проводят строго по инструкции фирмы-изготовителя керамики.

 

Обработка каркаса металлокерамического протеза.

 

 Базовая схема нанесения слоёв керамической массы.

 

Этапы облицовки керамикой металлического каркаса: а - нанесение опакера на металл кисточкой; б - нанесение опакера стеклянным инструментом; в - блестящая поверхность опакера после обжига; г - нанесение дентина, нанесение массы режущего края, оформление поверхности и придание формы; д - корректировка после 1-го обжига; е - коронка после 2-го обжига; ж - готовая коронка.

 

После нанесения керамической опаковой массы коронку устанавливают у входа в печь для просушки. Затем проводят 1-й обжиг массы в условиях вакуума, чтобы избежать ненужного окисления поверхности металла и обеспечить наилучшее спекание керамической массы без образования раковин.

 

После 1-го обжига несколько охлаждают коронку вначале в печи, затем в атмосферных условиях. Выносят её из печи и проверяют спекание керамической массы и её поверхности. Уточняют по гипсовой модели и прикусу форму искусственной коронки. Излишки массы удаляют алмазными инструментами. При наличии трещин или мест, не полностью покрытых керамикой, а также с целью создания анатомической формы коронки наносят новые порции массы и повторяют обжиг в печи.

 

После 2-го обжига корригирующего опакового слоя керамики и охлаждения металлокерамической коронки наносят слой дентиновой массы и массы режущего края. Уточняют цвет реставрации по цвету имеющихся во рту естественных зубов, используя керамические красители.

 

Перед последним обжигом наносят глазурь для окончательного изготовления коронки. Перед глазурованием металлокерамическая коронка должна быть тщательно припасована в полном соответствии со всеми окклюзионными движениями нижней челюсти.