Кисты челюстей: происхождение, клиника, диагностика, лечение

Киста— это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее

жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстели.

Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенноэо происхождения. Одонтогенныекисты делятся на: радикулярные

(апикальные, латеральные, сублериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.

Неодонтогенныекисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные)

и носоальвеолярные (носогубные).

Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного процесса в

периапекальных тканях. Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков Маляссе.. Либо, под влиянием

химических веществ образующихся при воспалении,

Радикулярные кисты склонны к медленному, экспансивному росту, вызывая при этом атрофию челюстной кости. При длительно

существующей кисте возможно формирование костного дефекта и прорастание кисты в мягкие ткани.

Клиника.Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области «периодонтитного» или ранее леченого зуба, а так же зуба

подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная киста).

Для начального периода развития кисты характерным является отсутствие каких либо клинических симптомов, за исключением

симптомов характерных для периодонтита(при его обострении).

Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода

преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную

припухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не

увеличиваются. При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый

пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), в случав отсутствия кости — флюктуацию. При наличии значительного дефекта

кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение)

коронок рядом расположенных зубов.

Перкуссия "причинного" зуба дает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты выявляет снижение

электровозбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА) вследствие сдавления кистой нервных окончаний.

Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью,

гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими симптомами. Нагноение радикулярной кисты в основном протекает по

типу одонтогенного восполительного заболевания (периоститы реже остеомиелита) сопровождаться регионарным лимфаденитом,

гнойно-воспалительными процессами в мягких тканях. Развиваясь на верхней челюсти, киста может вызвать хроническое

воспаление верхнечелюстной пазухи, или эмитировать клинику одонтогенного гайморита. Перехода в злокачественную форму

корневой кисты не наблюдалось.

Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием одного гомогенного участка разрежения костной ткани округлой

или овальной формы с четкими границами. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель

отсутствует. Корень причинного зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Взаимоотношение корней

зубов с кистой может быть самое различное. Принято деление кист на следующие виды: прилегающую к дну верхнечелюстной

пазухи, оттесняющую ее или проникающую в пазуху.

Патологическая анатомия. Оболочка кисты образованна соединительной тканью плотно прилегающей к кости, а изнутри

имеется эпителиальная выстилка построенного по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его

ороговения.Характерным для радикулярных кист является наличие в кистозном содержимом и стенках свободного холестерина.

Цистэктомияэто радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки кисты с последующим ушиванием

операционной раны наглухо.

Показаниями к цистэктомии являются:

1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов,

2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см)

основание челюсти,3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости

носа

4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Методика операции. Производят разрез с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка трапециевидной, угловой или

дугообразной формы. Выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием обращенным к переходной складке.

Производится трепанация наружной кортикальной пластинки челюсти, размеры костного окна должны соответствовать границам

кистозной полости. Затем вылущивается оболочка кисты, резецируются верхушки зубов обращенные в косную полость,

сглаживаются острые края. Костный дефект заполняется остеотропным препаратом или кровяным сгустком. Лоскут укладывается

на прежнее место и ушивается наглухо.

Цистотомияэто метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная стенка кисты и прилегающая к ней

кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта.

Показания к цистотомии:

1) больные пожилого возраста, ослабленные истощенные больные (из-за низкого потенциала регенерации костной ткани).

2) Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательна или невозможна длительная травматичная

(радикальная) операция.

3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти,

4) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания оболочки кисты без травмирования зачатков зубов.

5) киста в области которой располагается несколько интактных зубов, оттесняющая гайморову пазуху.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только "причинного зуба", остальные,

хотя и вовлечены в зону кисты, после цистотомии остаются прикрытыми ее оболочкой.

Методика операции.Выкраивают дугооблазный слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным к переходной

складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка)

кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость кисты и

тампонируется йодоформной турундой. Каждую неделю проводят замену йодоформного тампона. Через 3-4 недели после

операции полость эпителизируется и превращается в добавочную бухту полости рта.

 

.......Патогенез

Радикулярная киста развивается из эпителиальных элементов под влиянием раздражающих воздействий очага воспаления в периодонте.

Происхождение фолликулярной кисты связывают с кистовидным перерождением тканей зубного фолликула.

Киста носонебного канала развивается из участков эпителия, отщепившихся в эмбриональном периоде.

Клиническая картина

1. Радикулярная киста. Проявляется в виде деформации альвеолярного отростка. Растет киста обычно медленно, безболезненно и большей частью сторону преддверия полости рта. Разрастаясь, киста оказывает давление на окружающую костную ткань, в результате чего кость истончается и становится податливой при пальпации. Прогибаясь, она дает характерный пергаментный хруст. Нередко зубы, расположенные рядом с кистой, оказываются смещенными, корни их при этом веерообразно расходятся, а коронки наклоняются друг к Другу (конвертируют).

Рентгенологически киста представляет очаг округлой формы с четкими границами и с выступающей в полость кисты верхушкой корня.

2. Фолликулярная киста, смотри вопрос 38.

3. Киста носонебного канала. Киста локализуется в передних отделах альвеолярного отростка верхней челюсти, над резцами, иногда раздвигая корни последних. Рентгенологически определяется очаг растяжения костной ткани с четкими границами, округлой формы.

 

Диагностика

 

Диагноз основывается на клинико-рентгенологических данных.

 

Дифференциальная диагностика

 

Радикулярную кисту целесообразно дифференцировать с фолликулярной кистой, иногда с адамантииомой и остеобластокластомой при наличии у последних монокистозных полостей.

 

Аналогично осуществляется дифференциальная диагностика фолликулярной кисты и кисты носонебного канала.

 

Возможные осложнения

 

Может возникнуть нагноение кисты, следствием чего могут быть ос-теомиелитические процессы, флегмоны и т.п. Относительно редко при больших размерах кисты нижней челюсти наблюдаются патологические переломы нижпечелюстной кости.

 

Лечение

 

Лечение кист — хирургическое.

 

Небольшие околокорневые кисты иногда удается извлечь вместе с корнем в момент удаления зуба. В случае отрыва ее от корня прибегают к выскабливанию лунки хирургической ложкой.

 

Для удаления кист используют 2 типа операцийб цистэктомию и цис-томию.

 

Цистэктомия

 

При цистэктомии оболочку кисты полностью вылущивают и образовавшуюся полость наглухо зашивают. Перед операцией производят депуль-пацию и пломбирование цементом корневых каналов всех зубов, корни которых проецируются в зоне кисты.

 

Операцию производят под местным обезболиванием. Соответственно расположению кисты выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Основание его должно быть обращено в сторону свода преддверия полости рта или, если операция производится в области твердого неба, в сторону того отдела, где наиболее выражен подслизистый слой. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Трепанируют слой кости над кистой и расширяют данное отверстие. После достаточного обнажения кисты оболочку ее отслаивают от костного ложа. Удалив кисту и сгладив фрезами костные края и резецированные корни до уровня костных стенок полости, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и закрепля Цистотомия

 

Цистотомия состоит в иссечении оболочки кисты и создании широкой открытой полости, сообщающейся с преддверием или полостью рта. Зубы, чьи корни находятся в полости кисты, перед операцией депульпируют и пломбируют цементом каналы. После соответствующего обезболивания выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Обнажение, трепанацию кости и расширение костного отверстия производят теми же способами, что и при цистэктомии. Размеры входного отверстия должны соответствовать диаметру кисты. Удерживая оболочку кисты хирургическим пинцетом, иссекают всю обнаженную ее часть. Содержимое кисты удаляют с помощью марлевых салфеток. Полость промывают раствором перекиси водорода, фураци-лина. Резецируют корни зубов, которые находятся в полости кисты. Операцию заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута в открытую полость кисты и закреплением его в нужном положении тампонами. Через 5-7 дней тампон меняют. К этому времени слизисто-надкостничный лоскут срастается с оболочкой кисты.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12.