Основные принципы ортодонтического лечения. Определение степени трудности ортодонтического лечения.

 распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, значительный объем профилактических и лечебных мероприятий по ортодонтии вызывает необходимость органзации стоматологической помощи, при которой каждый нуждающийся в ней может получить необходимый комплекс лечебных мероприятий.

организация работы в ортодонтическом кабинете или отделе-нии. ортодонтическое отделение или кабинет оснащают обору-дованием, инструментарием и другими изделиями индивидуального пользования (из расчета на одну врачебную должность), а также оборудованием, инструментарием и другими изделиями для коллективного пользования. рабочее место врача должно быть оборудовано с учетом эргономики, т. е. такой системы движения врача по кабинету, при которой затраты физических сил и времени наименьшие.

предусматривают место для хранения диагностических моделей челюстей больных, находящихся на лечении, и рентгеновских снимков (телерентгенограммы головы, ортопантомо-граммы челюстей и др.).

объем лечебно-профилактических мероприятий для детского населения, прикрепленного к поликлинике, планируемый на год, должен соответствовать реальным возможностям всех звеньев лечебного учреждения, включая зуботехническую лабораторию. в комплекс лечебной помощи больным с зубоче-люстными аномалиями включаются следующие мероприятия:

профилактика, аппаратурное ортодонтическое, хирургическое, терапевтическое и протетическое лечение, физиотерапия, миотерапия, логопедическое обучение, помощь оториноларин-гологов, психоневрологов и других специалистов.

при составлении плана работы ортодонтического отделения необходимо:

1) уточнить потребности в ортодонтической помощи различных возрастных групп детского населения;

2) определить объем всех видов специализированной помощи при лечении ортодонтического больного;

3) изыскать штатные и материальные резервы и эффективно использовать их;

4) применять новые организационные формы работы, научной организации труда (нот), системы учета, анализа и планирования, определения затрат рабочего времени ортодонта и обслуживающего персонала. осуществление этих мер обеспечивает плановую рациональную систему оказания ортодонтической помощи детскому и подростковому населению.

должны быть определены задачи и функции каждого сотрудника поликлиники соответственно уровню его квалификации и объема работы. их излагают в инструкциях для заведующего ортодонтическим отделением, ортодонта, медицинской сестры ортодонтического отделения. учитывая, что экстенсивное развитие ортодонтической службы небеспредельно, необходимо наряду с увеличением штатов ортодонтов изыскивать и реализовывать интенсивные способы развития этого вида помощи. положительные результаты могут быть достигнуты при внедрении нот в работу как ортодонтических подразделений, так и всей поликлиники. хронометраж позволяет установить, что 87% рабочего времени ортодонт затрачивает на основную работу (прием больных, ведение истории болезни, консультации, беседы с родителями), а остальные 13% — на вспомогательную (работа с зубным техником, архивом, служебные разговоры, конференции, совещания и т. д). использовать резервы времени, сократить его потери, организовать ритмичную работу отделения можно при четкой взаимосвязанной работе персонала поликлиники.

рациональное использование времени врача зависит от степени привлечения медицинской сестры к участию в лечебной работе. для освобождения медицинских сестер от подготовительной работы целесообразно иметь штатные должности обслуживающего персонала без медицинского образования (диспетчеры) из расчета одна должность на 3 должности ортодонтов. вызов больных открыткой или по телефону в поликлинику осуществляется через диспетчера отделения и регистратуру поликлиники, вызов больных в кабинет — с помощью микрофонной связи.

количество посещений больными врача в утренние часы и летние месяцы ниже нормы, что объясняется спецификой работы с детским и подростковым контингентом. это снижает годовую нагрузку ортодонта. графики работы рекомендуется составлять с учетом закономерности обращения больных, т. е. планировать максимальное число ортодонтов в часы и дни, наиболее удобные для населения.

облегчают работу штампы-клише, готовые рецепты, бланки для регистрации результатов обследования детей и др. целесообразно применять учетную форму по ортодонтии, позволяющую провести количественный и качественный анализ показателей работы как отдельных врачей, так и всего ортодонтического отделения. форма «учет работы ортодонта» позволяет вести учет больных, явившихся на прием для получения ортодонтической и зубопротезной помощи, рассчитать среднее число посещений за период лечения, сравнить число больных, принятых на лечение и окончивших его в течение месяца.

планирование помощи в зависимости от степени трудности ортодонтического лечения и оценка эффективности работы орто-донта. оценку эффективности работы ортодонта проводят по следующим количественным показателям:

1) трудовые единицы;

2) число больных, принятых в течение 1 ч, 1 рабочего дня, 1 мес, 1 года;

3) число больных, у которых ортодонтическое лечение закончено;

4) число детей, находящихся под наблюдением в каждой диспансерной группе, и их перемещение из одной группы в другую.

затраты времени ортодонта на одного больного составляют в среднем 24±0,7 мин, а средняя нагрузка на один рабочий день при шестидневной рабочей неделе 12,5 посещения, при пятидневной — 15 посещений. в течение рабочего для ортодонт должен выполнить 15 трудовых единиц при шестидневной рабочей неделе или 18 при пятидневной. для оценки качественных показателей работы ортодонта и ортодонтического отделения в целом учитывают число принятых больных с различными нозологическими формами зубочелюстных аномалий, длительность и эффективность их лечения.

учет зубочелюстных аномалий по нозологическим формам недостаточен для выбора плана лечения, оценки достигнутых и прогнозирования отдаленных результатов, поскольку для больных, в том числе с одинаковыми заболеваниями, требуются различная продолжительность лечения, разный объем мероприятий, что в значительной мере зависит от учета степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и трудности их устранения. метод определения степени трудности ортодонтического лечения в баллах (по зиберту—малыгину) позволяет отразить многообразие клинических проявлений зубочелюстных аномалий в количественной форме, определить объем лечебных мероприятий, сопоставить особенности лечения различных аномалий прикуса, оценить результаты и эффективность примененных методов лечения. это в свою очередь способствует решению вопросов организации и планирования ортодонтической помощи.

установлено, что наибольшее число составляют больные с зубочелюстными аномалиями, которым необходимо ортодон-тическое лечение i степени трудности (лечение простое до 27 баллов), в 3 раза меньше — ii степени (лечение средней трудности 28—40 баллов), в 10 раз меньше — шстепени (лечение трудное 41—54 балла) и 0,3% — iv степени (лечение очень трудное — 55 баллов и более). статистический анализ варьируемых величин подтверждает правомерность суммарного изучения зубочелюстных аномалий в зависимости от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. с помощью регрессивного анализа ю. м. малыгиным и а. м. белым (1975) математически рассчитано количество планируемых посещений больными врача, длительность лечения и затраты трудовых единиц в зависимости от степени его трудности

 

определив степень трудности лечения, врач в зависимости от конкретного количества баллов определяет по табл. 1.1 среднюю продолжительность лечения, количество необходимых посещений больным врача и требующихся трудовых единиц. например, у больного ii степень трудности лечения (35 баллов). по таблице находят, что для лечения требуется 20 мес, 39 посещений больным врача и затрата 48 трудовых единиц.

и. в. токаревич обобщил данные о продолжительности лечения дистального прикуса с протрузией передних зубов верхней челюсти, о количестве посещений больным врача и затраченных в процессе лечения трудовых единиц в зависимости от возраста пациентов, выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. прогнозированные данные совпадали с фактическими при лечении дистального прикуса ортодонтическими аппаратами, правильность методики малыгина—белого была подтверждена. при комплексном лечении после предварительного удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям автор установил, что фактические величины меньше планируемых: по продолжительности лечения на 8,06±0,99 мес, по объему лечебных ме-роприятий — на 14,73±1,41 посещения больным врача и на 14,05±1,83 трудовой единицы, затраченной на лечение (табл. 1.2).

для сравнения количественных характеристик автор произвел перерасчет продолжительности комплексного лечения и объема мероприятий на 1 балл трудности лечения. продолжительность лечения комплексным методом оказалась меньше на 0,18±0,036 мес, объем мероприятий — меньше на 0,23±0,05б посещения больным врача и на 0,2±0,072 трудовой единицы. полученные данные подтвердили мнение ф. я. хорошилкиной (1970) и ю. м. малыгина (1976), что применение комплексных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки. и. в. токаревич учел также возраст пациента, оказывающий, по его данным, отрицательное корреляционное влияние на размеры изученных параметров. автор подтвердил целесообраз-ность применения таблиц для прогнозирования длительности

лечения и объема мероприятий для планирования не только ортодонтического, но и комплексного лечения. следует про-должить разработку соответствующих таблиц и для других нозологических форм зубочелюстных аномалий.

организация работы в зуботехяической ортодонтической лаборатории. работа ортодонтического кабинета или отделения и зуботехнической лаборатории взаимосвязана. от оперативности

и качества работы зубных техников зависят эффективность работы ортодонтического отделения и плановость приема больных. бесперебойная работа лаборатории является важнейшим оценочным показателем качества ее организации. учет работы каждого зубного техника позволяет старшему технику своевременно анализировать данные о загруженности сотрудников и всей лаборатории. старший зубной техник распределеляет среди сотрудников работу, поступившую из клиники. готовые орто-донтические аппараты и приспособления сдают старшему технику за час до окончания рабочего дня. старший зубной техник проверяет качество их выполнения и передает аппараты старшей медицинской сестре для распределения среди врачей. если изготовление аппарата задерживается, то старшая медицинская сестра отделения или кабинета заранее предупреждает об этом ортодонта.

объем работы зубного техника-ортодонта определен едиными ведомственными нормами времени на зуботехнические работы, включающими изготовление ортодонтических аппаратов и зубочелюстных протезов, а также нормы времени на выполнение отдельных технологических операций.

ортодонты, стремясь улучшить и ускорить процесс лечения, применяют новые функциональные и механические методы, внедряют в практику сложные конструкции ортодонтических аппаратов. их изготовление занимает более длительное время и приводит к перегрузке зуботехнической лаборатории, что следует учитывать при планировании работы. каждый зубной техник должен регистрировать выполняемые работы и подводить итог в виде ежемесячного отчета о проделанной работе и расходе материалов. для учета расхода материалов целесообразно использовать дубликат заказа-наряда, который передают из зуботехнической лаборатории в ортодонтический кабинет. после припасовывания аппарата и передачи его больному ортодонт должен приложить заказ-наряд к ежедневной форме учета своей работы. далее эти документы поступают к статистику. старшая медицинская сестра поликлиники сверяет ежемесячные отчеты о работе ортодонта и зубного техника. оплата труда зубного техника проводится за счет первой статьи бюджета. в учреждениях, находящихся на хозрасчете или финансируемых за счет специальных средств, оплата его труда проводится по сдельно-премиальной системе. для обслуживания ортодонтического кабинета или отделения выделяют зубных техников и закрепляют их для постоянной работы по ортодонтии.

Аномалии зубочелюстной системы вариабельны по проявлению, степени выраженности нарушений и прогнозу лечения. Для выбора плана лечения недостаточно диагностировать и классифицировать заболевание. Целесообразно также определить степень выраженности нарушений и трудности их устранения. Для этой цели может быть применен метод пятибальной оценки по Зиберту - Малыгина (1973). Сущность метода состоит в том, что оценивают степень выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения.

Примечание: 1. Наклонное перемещение зубов: а) благоприятное – вестибулярное или мезиальное перемещение боковых зубов, протрузия или ретрузия передних зубов; б) неблагоприятное - небное или дистальное перемещение боковых зубов, латеральное перемещение передних зубов, поворот по оси, зубоальвеолярное удлиннение или укорочение. 2. Опора: а) реципрокная, когда сила противодействия используется для лучшей опоры ортодонтического аппарата и перемещения опорных зубов; б) стационарная, когда опорная часть ортодонтического аппарата должна остававться неподвижной. 1) Объем лечебных мероприятий для нормализации формы верхнего зубного ряда и нижнего зубного ряда. 2) Объем лечебных мероприятий для установления нижней челюсти в правильное положение. 3) Для восстановления функций зубочелюстной системы. Степень трудности лечения каждого больного представляет собой сумму баллов. Выделены четыре степени трудности лечения: I - простое лечение (до 27 баллов). II - лечение средней трудности (28 - 40 баллов). III - трудное лечение (41 - 54,балла). IV степень - очень трудное лечение (55 баллов и более). По таблице определяют объем лечебных мероприятий для нормализации формы каждого зубного ряда, исправления прикуса, нормализации функций зубочелюстной системы. Этот метод может быть применен для характеристики любой зубочелюстной аномалии. При определении степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения на этапах лечения можно установить уменьшение количества баллов и перевести больных в группу более легкого ортодонтического лечения. Благодаря выделению четырех степеней трудности лечения можно более точно определить его среднюю продолжительность и прогноз. Применение данного метода способствует решению вопросов организации и планирования ортодонтической помощи.

4. Виды местного обезболивания при стоматологических операциях и обезболивающие растворы.\

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

 

Неинъекционные методы:

 

физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн);

 

физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза);

 

химические (аппликационная анестезия).

 

Инъекционные методы:

 

инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная);

 

проводниковая анестезия (внеротовая, внутриротовая).

 

Неинъекционные методы

 

Применение методов неинъекционной анестезии в современной стоматологической практике весьма ограничено. Использование жидкостей с низкой температурой кипения (хлорэтил, фармаэтил) приводит к быстрому охлаждению тканей, при котором нервные окончания теряют свою чувствительность и становится возможным дренирование подкожных или подслизистых абсцессов, удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но быстро проходит. К недостаткам этого метода можно отнести и опасность попадания препарата в дыхательные пути пациента и врача, вероятность ожога тканей и развития токсической реакции. Введение анестетика путем электрофореза приводит к обезболиванию мягких тканей на глубину около 5 мм. Эта методика ранее использовалась при лечении невралгий тройничного нерва и во время свободной пересадки кожи. Основным показанием для применения аппликационной анестезии является обеспечение безболезненности вкола иглы, особенно у детей и пациентов с лабильной психикой.

 

Препараты для аппликационной анестезии:

 

Дикаин0,25%, 0,5%, 1% и 2% растворы

 

Перилен-ультра "Septodont" - 3,5% раствор дикаина

 

с антисептиком

 

Перил-спрей

 

Пиромекаин1 -2% раствор; 2-5% мазь с метилурацилом

 

Лидокаин2,5-5% мазь; 10% спрей, Ксилонор, Ксилонор-гель

 

Инъекционные методы

 

К препаратам, используемым для проведения инъекционных методов, относятся местные анестетики и вазоконстрикторы.

 

Классификация местных анестетиков:

 

•          сложные эфиры (по силе действия - слабые):

 

анестезин (анесталгин), дикаин (тетракаин), новокаин (прокаин).

 

•          амиды

 

- по силе действия - средние:

 

лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигноспан, ксилонор), тримекаин

 

(мезокаин), мепивакаин (карбокаин, мепивастезин, скандонест, скандикаин), прилокаин (ксилонест);

 

- по силе действия - сильные:

 

артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин, брилокаин, убистезин), бупивакаин (маркаин, дуракаин, карбостезин), этидокаин

 

Для усиления действия местных анестетиков, продолжительности их действия и уменьшения количества вводимого раствора в стоматологии используют вазоконстрикторы: адреналин, эпинефрин, супранефрин (в 4 раза сильнее норадреналина), норадреналин, вазопрессин.

 

При наличии вазоконстриктора в составе местноанестезирующих препаратов для увеличения сроков хранения используются консерванты (парагидроксибензоаты) и стабилизаторы (сульфиты натрия и калия). Стабилизаторы (антиоксиданты) предохраняют катехоламины от окисления, но могут стать причиной развития аллергических реакций у пациентов с повышенной чувствительностью к сульфитам.

 

Учитывая возможность развития побочных реакций, у пациентов с сопутствующей патологией легкой формы вазоконстрикторы используют после премедикации и в минимальных концентрациях (1:200 000).

 

Показания к применению вазоконстрикторов:

 

при хирургических вмешательствах: амбулаторные операции, атипичное удаление зубов, обезболивание при воспалительных процессах (периостит, остеомиелит);

 

при препарировании твердых тканей зубов, депульпировании.

 

Противопоказания к применению вазоконстрикторов:

 

у пациентов с артериальной гипертензией, с пороками сердца, пациентам с ССЗ, особенно если они явились следствием ревматизма;

 

пациентам с тяжелой формой сахарного диабета в стадии декомпенсации;

 

пациентам, которым проводится лечение трицикличными антидепрессантами (амитриптилин);

 

пациентам, которым в ближайшее время предстоит прохождение допинг-контроля;

 

пациентам с тиреотоксикозом;

 

беременным;

 

пациентам с закрытоугольной формой глаукомы.

Сравнительная характеристика анестетиков

Название Активность Время действия, мин МА+ВК (анестетик + констриктор) Токсичность Доза макс. (мг на кг) – МА+ВК

Новокаин 1   15-30 30-40 1 7-14

Лидокаин 4 30-60 120-130 2 4.5-7

Мепивакаин 4 45-90 120-360 2 4.5-6.6

Прилокаин 4 30-90 120-360 1 6-8

Артикаин 5 60 180 1.5 7

Бупивокаин 6 120-240 180-240 7 2-1

 

 

Анестетик	Концентрация	Макс. Доза (мл)	Побочные действия
Новокаин	0,25% 0,5% 1,0% 2,0%	500 150 100 30-20	Аллергические реакции, антисульфаниламидное действие, ослабляет действие мочегонных препаратов
Тримекаин	2,0%	10	Побледнение кожи, головная боль, тошнота, контрактура нижней челюсти. Не при­ меняется при синусовой брадикардии, заболеваниях печени, почек
Лидокаин	0,25% 0,5% 1,0% 2,0%	1000 500 50 10	Аллергические реакции, легко проникает через гематоплацентарный барьер, аккумулируется в печени плода, не совместим с барбитуратами, миорелаксантами, противопоказан при патологии печени, почек
Мепивакаин	2,0% 3,0%	10
Артикаин	4,0%	12,5	При передозировке - тошнота, тремор ко­ нечностей, снижение давления, угнетение дыхания вплоть до остановки.

Выбор типа анестетика, концентрации вазоконстриктора во многом зависит и от предстоящего вмешательства.

Стандартная процедура

 

2% лидокаин + адреналин 1:100 000

 

2% мепивакаин + адреналин 1:100 000 (2%Scandonest)

 

Депульпирование зубов

 

4% артикаин + адреналин 1:200 000

 

(UltracainiDS,Septanest,Ubestesin)

 

Длительное травматическоевмешательство

 

4% артикаин + адреналин 1:100 000

(Ultracaini DS forte, Septanest, Ubestesin forte)

Выбор типа анестетика в зависимости от сопутствующей патологии.э

Сопутствующая патология.. Реком-ые препараты..название...Не рекомендуется использовать

.....Сердечно-сосудистая патология...анестетики без ВК либо содержащие фелипрессин или адреналин 1:200000....Scandonest3% Septonest Xylonor 3%

....Тиреотоксикоз, сахарный диабет...Анестетики без ВК с фелипрессином или норадреналиномScandonest2% (с норадреналином).Scandonest 3% Xylonor3%...Адреналин противопоказа

....Бронхиальная астма...Анестетики и ВК без консервантов UltracainDS Ultracain DS -forte......Новокаин лидокаин

....Заболевания печени...Эфирные масла МА на основе артикаина...Septonest UltracainDS Ultracain DS -forte

....Глаукома...Анестетики без ВК с фелипрессином Scandonest3% Xylonor3%.....Препараты, в состав которых входит адреналин, норадреналин

....Беременность...Анестетики без ВК либо содержащие адреналин 1:200000....Septonest 1:200 000 Ultracain DS Xylonor 3%....Фелипрессин противопоказан.

...Период лактации...Наименее токсичные МА с быстрым метаболизмом...Septonest UltracainDS Ultracain DS -forte

...Прием слабых транквилизаторов...Анестетики без ВК либо содержащие адреналин 1:200000....Scandonest3% Septonest 1:200 000 Xylonor 3% Ultracain DS Ubestesin..

...Прием антидепрессантов...Анестетики без ВК...Scandonest3%

Рекомендации по применению местной анестезии у пожилых пациентов

Желаемая продолжительность Концентрация анестезии

..До 15 минут...Артикаин 4% без адреналина

Мепивакаин 3% без адреналина

(Скандонест 3%)

....До 30 минут

Артикаин 4% с адреналином 1:200 000

Мепивакаин 4% с адреналином 1:200 000

(Скандонест 2% с адреналином)

.....До 45 минут

Артикаин 4,0% с адреналином 1: 100 000

Лидокаин 2% с адреналином 1: 100 000

 

Инфильтрационная анестезия

При этом способе анестезии происходит блокада концевых отделов нервных окончаний за счет диффузии раствора местного анестетика. Показаниями к применению инфильтрационной анестезии являются удаление зубов на верхней челюсти, передней группы зубов на нижней челюсти (с клыка по клык), проведение операций на альвеолярном отростке (вскрытие поднадкостничных абсцессов, операция резекции верхушки корня зуба и т.д.) и на мягких тканях челюстно-лицевой области. Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой.

Безопасность инфильтрационного обезболивания обеспечивается поверхностным введением раствора и отдаленностью от места вкола глубоко расположенных кровеносных сосудов, нервных стволов (существенно меньше риск внутрисосудистого введения растворов местных анестетиков).

 

К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта можно отнести внутрикостные методы (интралигаментарную, интрасептальную) и внутрипульпарную анестезии. При этом виде обезболивания в ограниченное пространство сосудистой системы зуба вводится малое количество анестетика (0,1-0,3 мл). По мнению А.Ж. Петрикаса (2003), это увеличивает эффективность обезболивания, но, с другой стороны, ведет к прекращению кровообращения в пульпе зуба на некоторое время, что может повлиять на сохранение ее жизнеспособности. Учитывая тот факт, что при этих методиках анестетик из костной ячейки попадает в венозную систему, предпочтительнее использование анестетика с небольшим содержанием адреналина (1:200000).

 

Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия

 

Показания к использованию: ограниченные вмешательства на пародонте отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарировании зубов под коронки, эндодонтические манипуляции.

 

Для проведения анестезии необходим специальный инъектор, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предварительной антисептической обработки зоны анестезии вкол иглы производят в десневую борозду под углом 30° к оси зуба, продвигают на глубину 1-3 мм и медленно вводят анестетик. Через 5 секунд введение анестетика повторяют.

 

Учитывая возможность проталкивания инфицированных тканей под давлением в подлежащие здоровые ткани, эта методика не показана при острых формах воспалительных заболеваний пародонта.

 

Интрасептальная анестезия

 

Интрасептальная анестезия показана при проведении ограниченных вмешательств на пародонте отдельных зубов, в эндодонтии, препарировании зубов под коронки. При этой методике вкол иглы производят в вершину межзубной перегородки, под прямым углом к поверхности кости и вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект анестезии достигается за счет распространения раствора по костномозговым пространствам. К недостаткам этой анестезии можно отнести инфицирование тканей в случае введения анестетика в очаге воспаления.

 

Внутрипульпарная анестезия

 

Внутрипульпарная анестезия показана при недостаточном эффекте других методов анестезии при лечении пульпитов. Тонкая игла вводится непосредственно в пульпарную камеру и вводится 0,2 мл анестетика.

 

Проводниковая анестезия

 

При проводниковых методиках анестезии раствор местного анестетика подводят непосредственно к 2-й и 3-й ветвям тройничного нерва или к их периферическим веточкам, в результате чего по ним блокируется проводимость нервных импульсов. Показаниями к использованию проводниковых методов анестезии являются: удаление моляров и премоляров на нижней челюсти, множественное удаление зубов на верхней челюсти, болезненные и длительные вмешательства на альвеолярных отростках челюстей (цистэктомии, цистостомии, репозиция отломков челюстей), удаление образований.

Способ ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому в модификации М.Д.Дубова для одновременной блокады верхнего и нижнечелюстного нервов.

 

После обработки кожи лица раствором спирта пальпируют угол, образованный задним краем скуловой кости и отходящим от него височным отростком. В этой точке производят вкол иглы, длиной 6 см и медленно продвигают ее кпереди кверху и внутрь (медиально) до упора в кость, где вводят 25-30 мл 0,5%, или 20 мл 1%, или 10 мл 2% раствора новокаина. Из подвисочной ямки раствор анестетика распространяется в крылонебную ямку и к овальному отверстию. В результате через 6-8 минут возникает блокада 2-й и 3-й ветвей тройничного нервов.

 

Подскуловой (подскуло-крыловидный noC.H. Вайсблату) способ для раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхним и нижнечелюстным нервами.

 

После обработки кожи лица раствором спирта стерильной линейкой измеряют расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы и отмечают середину этого расстояния. На длинную иглу (6 мм) одевают резиновый кружок (маркер глубины погружения иглы) и производят вкол непосредственно под нижним краем скуловой кости в отмеченную точку. Предпосылая струю анестетика, иглу продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка до упора в кость и отмечают глубину погружения (рис.5).

 

Затем иглу выводят на половину отмеченного расстояния. Дальнейшие действия зависят от того, какую ветвь тройничного нерва необходимо блокировать. Для анестезии верхнечелюстного нерва иглу направляют кпереди под углом 20-25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув ее на глубину, отмеченную маркером, достигают входа в крылонебную ямку, где вводят анестетик. Зона обезболивания распространяется на всю со- ответствующую половину верхней челюсти. Для блокады нижнечелюстного нерва иглу направляют под углом 20-25° кзади и продвигают на глубину, отмеченную маркером до входа в овальное отверстие. Зона обезболивания охватывает половину нижней челюсти и половину языка.

 

Блокада по Берше для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти.

 

Методика заключается в следующем: вкол иглы производят перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и продвигают ее через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см, где и вводят анестетик.

 

Блокада по Берше дает возможность блокировать двигательные волокна 3-й ветви тройничного нерва и позволяет провести внутриротовые вмешательства.

 

По модификации М.Д. Дубова иглу можно продвинуть вглубь на 3,0-3,5 см, тогда анестетик проникнет к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и произойдет "выключение" нижнечелюстного и язычного нервов.

 

Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по В.М.Уварову.

 

Для обезболивания области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, В.М. Уваров предложил вкол иглы производить под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 4,0-4,5 см достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% новокаина.

 

Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферическими ветвями верхнечелюстного нерва

 

Анестезию ветвей верхнечелюстного нерва производят в области нижнеглазничного (инфраорбитальная анестезия), большого небного (палатинальная), резцового отверстий (резцовая анестезия) и в области буфа верхней челюсти (туберальная анестезия). Показаниями для применения этих методик являются проведение длительных или травматичных вмешательств в области нескольких зубов, на альвеолярном отростке и синусе верхней челюсти, операции на мягких тканях верхней губы, твердом небе, блокада отдельных ветвей тройничного нерва при лечении невралгий, множественное препарирование зубов в целях протезирования.

 

Туберальная анестезия.

 

При туберальной анестезии происходит "выключение" верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти (рис.6). Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол производят в переходную складку над вторым моляром (при отсутствии зубов - позади скуло-альвеолярного гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45°.

 

Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения, при продвижении иглы необходимо постоянно проводить гидропрепаровку тканей раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта.

 

Учитывая высокую вероятность развития тяжелых осложнений при этой методике (гематома, флегмоны крыловидно-небной и подвисочной ямок) показания к ее применению очень ограничены. Этот вид анестезии применяют для проведения операций на альвеолярном отростке в области моляров верхней челюсти (дренирование воспалительных процессов в области задней поверхности верхней челюсти, удаление доброкачественных опухолей).

 

Профилактика повреждений сосуда и образования гематомы сводится к соблюдению ряда правил.

 

Без необходимости не продвигать иглу к сосудистому сплетению.

 

При движении иглы осуществлять гидропрепаровку тканей.

 

Движение иглы проводят вдоль кости, скользя срезом по надкостнице.

 

Проведение аспирационной пробы.

 

Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову.

 

Способ П.М. Егорова является внеротовой модификацией туберальной анестезии.

 

Вкол иглы производят в месте фиксации скуловой кости указательным пальцем левой руки. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали)

 

Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла скуловой кости с помощью линейки. Как показали краниометрические исследования П.М. Егорова, это расстояние равняется расстоянию от скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор анестетика, вводимый в этом месте, попадает в слой клетчатки, который прилежит к бугру верхней челюсти. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7 мл анестетика. При использовании местных анестетиков артикаинового ряда анестезия наступает через 3-5 минут.

 

Инфраорбиталъная анестезия.

 

При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии происходит блокада передних и средних верхних альвеолярных нервов, которые отходят от нижнеглазничного нерва.

 

Анестезия может быть проведена внутри- и внеротовым путем.

 

При внеротовом способе сначала пальпируют область нижнеглазничного отверстия, которое располагается на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию подглазничного отверстия к кости и отступив вниз на 0,5 см производят вкол иглы. Иглу продвигают до кости, направляя ее вверх, назад и к середине, предпосылая струю анестетика. Продвигать иглу в канал дальше, чем на 3 мм опасно из-за возможной травмы сосудисто-нервного пучка, а при применении сильных анестетиков и не целесообразно.

При внутриротовом способе шприц располагают косо (под углом 45° к поверхности кости) на уровне верхнего центрального резца противоположной стороны, а вкол иглы производят в переходную складку над боковым верхним резцом со стороны анестезии и продвигают вверх и латерально по направлению к фиксируемому пальцем месту проекции нижнеглазничного отверстия. При контакте с костью вводят 1,5-2 мл анестетика.

 

Зона обезболивания с щечной стороны захватывает резцы, клык и первый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти, верхней губы и крыло носа.

 

При проведении инфраорбитальной анестезии возможны следующие осложнения: травма сосудисто-нервного пучка, развитие гематомы или травматического неврита, явления парестезии (снижение чувствительности, болевые ощущения от нескольких дней до нескольких месяцев, парез нервных окончаний, иннервирующих угол рта, нижнего века), при обезболивании мышц глаза может развиться диплопия, временная потеря зрения (до 6 часов).

 

Резцовая анестезия.

 

При резцовой анестезии происходит блокада носонебного нерва. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов, клыков и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка. При внутриротовом методе вкол иглы осуществляют в резцовый сосочек, расположенный в месте пересечения средней линии неба и линии, соединяющей оба клыка, и продвигают к резцовому отверстию. Необходимости в продвижении по резцовому каналу при применении сильных анестетиков нет. При травме иглой или при интерневральном введении может возникнуть повреждение нервных окончаний. Чаще это осложнение наблюдается при использовании 4% растворов артикаина. При внутриносовом методе после аппликационной анестезии слизистой носа вкол иглы производят у основания перегородки носа. При этом выключаются анастомозы к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Небная анестезия. Небную (палатинальную) анестезию применяют для блокады большого небного нерва вблизи от места его выхода из большого небного отверстия. При широко открытом рте вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти на уровне второго моляра. Зона обезболивания твердого неба при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клыки, средней линией неба и сзади - границей между твердым и мягким небом. Быстрое введение анестетика под большим напором при этой методике может привести к ишемии и некрозу тканей твердого неба. Предрасполагающими факторами для развития этого осложнения могут быть склероз сосудов у пожилых пациентов и использование анестетика с норадреналином, вызывающим сильную и длительную ишемию. При несоблюдении методики анестезии (вкол в области третьего моляра) может произойти парез мягкого неба. Пациент при этом будет ощущать сложности при глотании, может быть повышенный рвотный рефлекс.

 

Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями нижнечелюстного нерва Мандибулярная анестезия. Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного отверстия и носит название мандибулярной, может быть достигнута внутри- и внеротовым способами.Внутриротовой способ. При широко открытом рте шприц располагают на премолярах нижней челюсти противоположной стороны. Иглу вкалывают до кости на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой линии. Затем шприц перемещают к резцам и иглу продвигают вглубь на 2,0-2,5 см, параллельно ветви нижней челюсти. Для определения точки вкола Н.М.Александров предложил пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки (plicapterigomandibularis), покрывающая одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку. Латеральнее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верхним сводом преддверия полости рта, а нижний - с нижним сводом. Если мысленно разделить длину этого желобка на три части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кпереди от желобка и находится место вкола иглы. Одновременно с блокадой нижнего альвеолярного нерва "выключается" и язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную блокаду щечного нерва, вводя анестетик в область переходной складки.Внеротовой способприменяют при ограниченном открывании рта. Голову больного несколько запрокидывают и поворачивают в противоположную сторону. Вкол производят в поднижнечелюстной области, отступая на 1,5-2 см кпереди от угла челюсти до кости, и при соприкосновении иглы с костью продвигают ее кверху вдоль внутренней поверхности ветви челюсти, параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4,0-4,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания при мандибулярной анестезии распространяется в области моляров и премоляров нижней челюсти и половины нижней губы соответствующей стороны. К возможным осложнениям при этой анестезии можно отнести перелом инъекционной иглы при неожиданном, резком движении пациента или повторном использовании игл, ранее изогнутых для проведения внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии); а также повреждение мышечных волокон и развитие контрактуры. В литературе описаны случаи рубцового спаяния внутренней поверхности ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы в результате организации гематомы после проведения мандибулярной анестезии и временного пареза лицевого нерва при введении раствора анестетика под капсулу околоушной железы.Торусалъная анестезия. При торусальная анестезия по М.М. Вайсбрему происходит одновременное выключение нижнелуночкового, язычного и щечного нервов. В рыхлой клетчатке на уровне слияния костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, расположены все три нерва. Это возвышение автор назвал выступом или торусом, а анестезию — торусальной.

 

Методика анестезии заключается в следующем: при максимально широко раскрытом рте шприц располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в область желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают основную порцию анестетика. При выведении иглы из тканей анестетик продолжают вводить для выключения язычного нерва, так как он расположен в клетчатке медиальнее. Зона анестезии включает в себя: зубы половины нижней челюсти и альвеолярной ее части, десны, кожу и слизистую оболочку нижней губы, 2/3 языка и слизистую оболочку подъязычной области.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7.