Генетические аспекты атеросклероза

В генезе семейных дислипидемий решающую роль играют мутантные гены. Пищевые факторы и другие факторы внешней среды второстепенны.  Наиболее распространенными генетическими нарушениями обмена липопротеидов являются: семейная гиперхолестеринемия, семейная гипоальфа-липопротеидемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия.

 Семейная гиперхолестеринемия обусловлена мутациями гена, контролирующего синтез ЛПНП-рецепторов, и проявляется в гомо- или гетерозиготной форме. При более редких гомозиготных  состояниях (1 случай на 1 млн. населения) клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют или неполноценны. Больные имеют очень высокий уровень липопротеидов низкой плотности в крови, в 8 и более раз превышающий нормальный. Уже в детском возрасте бурно развивается и прогрессирует атеросклероз. Для коррекции ненормального уровня липидов гомозиготы нуждаются в трансплантации печени, поскольку 75% рецепторов к ЛПНП сосредоточено в печени, или в генной инженерии. При более частой гетерозиготной гиперхолестеринемии (1 случай на 500 человек) уровень ЛПНП повышен в 2 – 3 раза. Проявления атеросклероза возникают после З0 лет.

Наиболее распространен ранний атеросклероз у детей и подростков, имеющих низкий уровень антиатерогенных ЛПВП и соответственно апопротеина А в результате мутации генов, контролирующих синтез апо-белков А. Высокая предрасположенность к атеросклерозу у лиц с данным наследственным дефектом (у 1% в популяции) связана с блокадой обратного транспорта холестерина из периферических клеток в печень и кишечник.

 При семейной комбинированной гиперлипидемии наблюдается усиленный синтез апопротеинов -β и избыточная секреция ЛПОНП и ЛПНП в клетках печени.

 Самой главной причиной повышенного уровня холестерина является обычная полигенная гиперхолестеринемия. Она является результатом взаимосвязанных нарушений многих генов, включая кодирующие синтез апопротеинов А и В, а также диетологических и других внешних факторов и не имеет единой метаболической основы.  

          Морфология атеросклероза

 Патологические изменения при атеросклерозе принято обозначать как жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения. Наиболее ранними проявлениями являются жировые полоски и липидные пятна. Они характеризуются накоплением в интиме макрофагов и гладкомышечных клеток, содержащих липиды, так называемых пенистых клеток.

 В формировании атеросклеротической бляшки имеет значение пролиферация гладкомышечных клеток, приводящая к образованию выпячиваний эндотелия в просвет сосудов, и появление коллагеновых и эластических волокон, способствующих уплотнению бляшки. В процессе формирования бляшки в интиме развиваются иммунные реакции, способствующие в результате воздействия медиаторов клеточного иммунитета фиброзу.

 Осложненные поражения включают изъязвление бляшки, кровоизлияния в основание бляшки, микротромбирование.

 Как правило, клинические проявления атеросклероза возникают в далеко зашедшей стадии патологического процесса и связаны со значительным сужением просвета артерий. Весьма важно то, что некоторая степень обратимости присуща атеросклеротической бляшке на любой стадии развития за счет ее липидных компонентов.

 Первые жировые пятна появляются в аорте к 10 годам жизни и к 25 занимают 30 – 50% ее поверхности. После 40 лет только у 2% людей отсутствуют атеросклеротические изменения в коронарных сосудах, у большинства они имеются в виде фиброзных бляшек. Кальциноз в сосудистой стенке выявляется с третьего десятилетия. У женщин развитие атеросклероза запаздывает на 10 – 5 лет, но с наступлением климакса он быстро прогрессирует.

Влияние атеросклероза на гемодинамику зависит от его морфологической стадии. В период липоидной инфильтрации гемодинамика грубо не страдает. При появлении фиброзных бляшек могут появляться спазмы пораженных сосудов и соответственно ишемия органов.

Классификация. Согласно классификации А.Л.Мясникова в течении атеросклероза выделяют два периода – начальный (доклинический) и клинических проявлений. Период клинических проявлений проходит три стадии: ишемическую, некротическую и фиброзную. Последняя стадия проявляется снижением функции пораженного органа за счет рубцовых изменений и атрофии паренхимы. Выделяют фазы прогрессирования, стабилизации и регрессирования атеросклеротического процесса.                                                                

   Клиника. Клинические проявления атеросклероза часто носят локальный характер, поражаются преимущественно определенные сосудистые области, при этом поражение имеет различную степень выраженности.

 Раньше всего поражается атеросклерозом аорта, особенно ее восходящий отдел и дуга. Атеросклероз восходящего отдела аорты проявляется аорталгией в виде давящих жгучих болей за грудиной, отдающих в руки, шею, спину. В отличие от стенокардии, аорталгия не носит приступообразного характера, продолжается длительно, нередко сочетается с парастезиями в руках. Перкуторно можно определить расширение сосудистого пучка слева, пальпаторно определяется ретростернальная пульсация. При аускультации над аортой выслушивается акцент 2 тона и систолический шум. Систолический шум объясняют образованием пристеночных завихрений крови во время систолы в связи с ригидностью аорты, неровностью ее внутренней поверхности, в части случаев - со склеротическими изменениями створок аортального клапана. Систолический шум усиливается при поднятии рук и запрокидывании головы назад (симптом Сиротинина-Куковерова). Умеренно повышается систолическое АД (симптоматическая атеросклеротическая гипертензия) вследствие снижения систолического растяжения стенок аорты при неизмененном или мало измененном диастолическом АД.

Атеросклероз брюшной аорты проявляется хроническим и острым нарушением мезентериального кровообращения. При хроническом нарушении выделяют брюшую жабу и ишемическую абдоминальную висцеропатию.

Стабильная брюшная жаба характеризуется приступообразной болью в эпи- или мезогастральной области без иррадиации, возникающей через 20–30 минут после приема пищи или спонтанно, сопровождается метеоризмом, продолжается 1–2 часа, купируется нитроглицерином и спазмолитиками.

 Ишемическая абдоминальная висцеропатия приводит к атрофии слизистой желудка и кишечника с нарушением их функций, а также дистрофией гепатоцитов, развитием сахарного диабета второго типа. Болевой вариант ишемической абдоминальной висцеропатии характеризуется продолжительными болями (до 4 часов) сжимающего, жгучего характера, отдающими в поясничную область, метеоризмом, похуданием, запорами, плохим аппетитом, тошнотой. Возможно возникновение трофических гастродуоденальных язв, которые характеризуются атипичностью болевого синдрома, отсутствием суточного ритма, сезонности, наличием диспептических явлений.

 Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, чаще в бассейне верхней брыжеечной артерии. Возникают приступообразные боли в животе, тошнота, вздутие живота. Боли первоначально локализуются в эпигастрии, около пупка, а затем быстро распространяются по всему живота. Живот в первые часы мягкий, участвует в акте дыхания, выслушивается перистальтика, симптомов раздражения брюшины нет. Через несколько часов общее состояние резко ухудшается, появляются признаки перитонита, нарастает тахикардия, одышка. Острому нарушению мезентериального кровообращения может предшествовать прединфарктное состояние в виде брюшной жабы тяжелого течения с продолжительными болями, плохо купирующимися спазмолитическими средствами. Острый мезентериальный тромбоз является компетенцией хирургов.

 При выраженном атеросклерозе аорты в аорте могут возникать аневризмы. Большинство таких аневризм длительное время протекают бессимптомно, но иногда наблюдаются их разрывы, особенно при наличии предрасполагающих факторов (гипертензия, травмы и др.) Возможно развитие расслаивающей аневризмы аорты – во время гипертонического криза или физического усилия происходит повреждение интимы и проникновение крови между слоями стенки аорты. Наблюдается резкая, мигрирующая по ходу аорты боль, падение АД, снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии, компьютерной томографии.

Атеросклероз почечных артерий проявляется повышением АД, систолическим шумом в проекции почечных артерий, ассиметрией размеров почек, со временем – развитием сморщенной почки. Диагноз подтверждается методами УЗИ, ренографии, сцинтиграфии, аорторенографии.

 Атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется слабостью ног, зябкостью, болью в них, перемежающейся хромотой, отсутствием пульсации на сосудах стоп, появлением трофических расстройств, Реовазография, допплерография объективизируют изменения в сосудах, термографическим методом выявляется снижение температуры.

 Атеросклероз мозговых артерий проявляется чаще в возрасте  старше 60.

лет в виде дисциркуляторной энцефалопатии (снижения памяти на недавние события, снижения умственной работоспособности, быстрой утомляемости, эмоциональной лабильности, бессонницы, головной боли, головокружения, преходящих расстройств речи, слуха). При атеросклерозе позвоночных артерий выявляются признаки вертебро-базиллярной недостаточности, при поражении сонных артерий – нарушения чувствительности и движений. Возможны острые ишемические атаки. В качестве более тяжелых осложнений атеросклероза мозговых сосудов выступают геморрагические и ишемические инсульты, психические расстройства, которые могут быть представлены в виде инициальных нарушений (неврозоподобных), слабоумия, острых и затяжных психозов (бредовых, галлюцинационно-бредовых). Указанные изменения сочетаются с такими симптомами, как подавленное настроение, слезливость, забывчивость, непереносимость шума, заострение черт характера, снижение психической активности, продуктивной умственной деятельности, уровня суждений, критики, снижение или расторможенность влечений. Инициальная фаза может перейти в стойкое оскуднение личности – деменцию, распад психической деятельности, синильноподобную форму деменции. При псевдопаралитической форме деменции проявляется беспечность, тупая эйфория, говорливость, снижение уровня суждений и критики.

 Атеросклероз коронарных артерий проявляется ишемической болезнью сердца.              

   Диагностика. Клинические признаки атеросклероза связаны с критическим уменьшением кровотока в пораженном сосуде. Наиболее надежным признаком атеросклероза в клинике и при эпидемиологических исследованиях является наличие ИБС, включая аритмии.

Среди специальных инструментальных исследований методом выбора, особенно при бессимптомном течении атеросклероза, является ангиография, которая позволяет выявить деформацию и уменьшение просвета сосуда диаметром до 0,5 мм. Сужение крупного и доступного для исследования сосуда можно определить по изменению скорости и величины кровотока с помощью допплерэхокардиографии. Используются также реовазография и магнитно-ядерная томография.

Из лабораторных методов имеет значение исследование липидного спектра сыворотки крови, выявление атерогенной ГЛП. При оценке системы гемостаза и фибринолиза наиболее чувствительными показателями являются: агрегация тромбоцитов, тромбоцитарные факторы, тканевой активатор фибринолиза, протеин С, фибриноген, VII фактор.

 Для оценки доклинической стадии атеросклероза целесообразно использовать оценку микроциркуляторного русла, перестройка которой носит системный характер, возникает рано, а оценка его доступна и безболезненна для больного. Характерно поражение артериол, венул, капилляров микроциркуляторного русла в виде извитости, аневризм, нарушений кровотока, микротромбирования, перисосудистого отложения холестерина.

Несмотря на появление в последние годы более тонких методов исследования, атеросклероз диагностируют,  как правило, поздно – при развитии его клинических осложнений.                

        Профилактика и лечение. Первичная профилактика атеросклероза у здоровых лиц складывается из решения социальных задач и личной профилактики. К числу первых относятся  охрана окружающей среды, борьба с загрязнением природы, устранение шума в городах, на производстве, обеспечение рациональными продуктами питания, снятие эмоционального и физического перенапряжения.

       Личная профилактика включает в себя здоровый образ жизни (особенно правильный ритм жизни). Разумное чередование работы и отдыха, умственной и физической нагрузки, занятия физкультурой и спортом, питание, соответствующее энергетическим затратам организма, отказ от алкоголя и курения сигарет. Наибольший вклад в первичную профилактику атеросклероза может внести правильное отношение к своему здоровью в молодом возрасте. К мерам профилактики относится рациональное лечение гипертонической болезни, ожирения, аллергических заболеваний, сахарного диабета, гипотиреоза.

Вторичная профилактика проводится уже при наличии атеросклероза и преследует цель предупредить его прогрессирование. Она поводится по тем же принципам, что и первичная, но параллельно с лечебными мероприятиями.

 Лечение атеросклероза предусматривает устранение факторов риска, в первую очередь атерогенных гиперлипопротеидемий. Задачей-минимум лечения является снижение холестерина ЛПНП до уровня менее 4,1 ммоль/л при отсутствии ИБСи менее 3,4 ммоль/л при клинических проявлениях болезни. Этим величинам примерно соответствуют уровни общего холестерина 6,5 и 5,2 ммоль/л. Если стремиться к регрессии атеросклероза, которая отчасти возможна, то уровни холестерина должны быть значительно ниже.

 Лечение начинают с диетотерапии, которой может быть достаточно для нормализации липидного обмена при ГЛП вследствие неправильного питания или ожирения. Используют диету с модифицированным содержанием жиров, то есть с меньшим содержанием как жиров в целом, так и насыщенных жирных кислот и холестерина и с большим содержанием полиненасыщенных жиров. Количество белков не меняется (10 –20% энергетической ценности рациона), а углеводов- несколько увеличивается(до 50 – 60%) за счет сложных – волокон, клетчатки, что компенсирует уменьшение потребления жиров. Энергетическая ценность рациона должна быть достаточной для достижения и поддержания оптимальной массы тела.

 Модификацию диеты осуществляют в два этапа. Гипохолестеринемическая диета 1 предусматривает уменьшение потребление жиров менее 30% общей энергетической ценности, в том числе холестерина - менее 300 мг в сутки. Из мясных продуктов рекомендуют постную говядину, телятину, курицу или индейку без кожи. Нежелательны колбаса, сосиски, субпродукты-мозги, печень, почки. Цельное молоко и творог заменяют обезжиренными (1%). При кулинарной обработке избегать жарения (тушить, запекать, отваривать).                      

 Поли- и мононенасыщенные жирные кислоты (линолевая, олеиновая) содержатся в растительных маслах – подсолнечном, кукурузном, соевом, оливковом. В рыбьем масле содержатся эйкозапентаеновая и докозагексаеновая ненасыщенные жирные кислоты, использование их в больших количествах снижает уровень триглицеридов. Рыба может быть полезной заменой мяса, богатого насыщенными жирными кислотами. Имеются данные, что потребление в среднем 30 г рыбы в день или 2 рыбных дня в неделю снижают смертность от ИБС до 50%.

 Ограничение холестерина в пище достигается уменьшением потребления яичных желтков до 2 в неделю (1желток содержит до 250 мг холестерина), а так же молочных продуктов, содержащих сливочный жир (сметана, сливочное масло, сыры). Много холестерина содержится в рыбной икре (до 300 мг в 1 чайной ложке).

 Необходимо включать в рацион водорастворимые растительные волокна – пектины и клейковину. Они содержатся в овсяных хлопьях, бобовых, черной смородине, свекле, яблоках и способствуют снижению холестерина за счет усиления выделения желчных кислот с калом и уменьшения всасывания жиров пищи. Достаточное количество водорастворимой клетчатки организм получает при употреблении 1/2 стакана сухих овсяных хлопьев или 0,5 кг яблок, капусты, моркови.

 Допускается употребление хлеба, злаков, риса, картофеля с учетом их высокой энергетической ценности.

Результаты диетотерапии оценивают через 3 месяца, при отсутствии эффекта переходят на  гипохолестеринемическую диету 2. Потребление жира снижается до 25%, холестерина – до 200 мг в сутки и менее, мяса до 170 г.Дополнительный эффект может быть получен при сочетании диеты с регулярными физическими упражнениями (ходьба до 8 и более км в день, плавание, ходьба в быстром темпе и др.). При отсутствии гиполипидемического результата при соблюдении строгой диеты в течение 3 месяцев применяется медикаментозная терапия. Таким образом, медикаментозное лечение проводится, как правило, при уровне холестерина 6,7 ммоль/л и более, коэффициенте атерогенности более 3,5, и других неблагоприятных показателях липидного обмена, если в течение 3–6 месяцев нет эффекта от интенсивной немедикаментозной терапии. По механизму действия противосклеротические препараты делятся на 4 основные группы:

    1. Стимулирующие удаление ЛПНП через рецепторные механизмы (секвестранты желчи, статины).

    2. Уменьшающие скорость образования ЛПНП (никотиновая кислота).

    3. Ускоряющие удаление ЛПОНП (фибраты).

    4. Стимулирующие удаление ЛПНП по нерецепторному пути

(пробукол).

   Применяются также препараты с другими механизмами действия – липостабил, эссенциале и др.

  1.Секвестранты желчных кислот представляют собой нерастворимые ионообменные смолы (холестирамин холестипол), которые связывают желчные кислоты в кишечнике и предупреждают их всасывание. Это приводит к увеличению расходования холестерина на синтез желчных кислот и тем самым к возрастанию рецепторопосредованного поступления ЛПНП в печень и снижению их содержания в крови. Уменьшается возможность переноса холестерина атерогенными липопротидами в сосудистую стенку. Назначают холестирамин по 4 г 2 раза за 30 минут до еды с постепенным повышением дозы до 30 г. Не токсичен, большие дозы могут нарушить пищеварение, усвоение жирорастворимых витаминов.

   Статины (ловастатин-мевакор, симвастатин-зокор, флувастатин-лескол) – производные нового класса антибиотиков, наиболее активная группа гипохолестеринемических средств, подавляющая синтез холестерина в печени и, как следствие, усиленное расходование холестерина ЛПНП из крови. Снижают также уровень триглицеридов. Ловастатин назначают по 20 мг 1 раз в сутки во время ужина, при необходимости увеличивая суточную дозу до 40–80 мг. Эффект от лечения достигает максимума уже через 3–4 недели. Лечение должно быть длительным, иногда пожизненным. Уровень холестерина может снизиться на 25– 40%, возможен регресс атеросклеротических бляшек. Побочные действия редки – в 1–2% случаев и проявляются в нарушении функции печени.

    2. Никотиновая кислота оказывает гиполипидемическое действие преимущественно в отношении триглицеридов, вследствие чего снижается синтез ЛПОНП, а затем  меньше образуется ЛПНП. Повышается уровень холестерина ЛПВП. Переносимость никотиновой кислоты ограничена побочными действиями (покраснение кожи), связанными с усилением синтеза простагландинов, их можно уменьшить приемом НПВС. Эффективная гипохолестеринемическая доза никотиновой кислоты – 3–5 г в сутки, лечение начинают с дозы 0,1 г 2 раза в день с постепенным повышением дозы.

    3. Фибраты (клофибрат, фенофибрат, липанор)  усиливают липолиз ЛПОНП и тем самым уменьшают содержание триглицеридов в крови. Увеличивают выделение холестерина и желчных кислот с желчью. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день.

   4. Пробукол (суперлид, листерол) активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и соответственно холестерина, поэтому эффективен при гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии,  у лиц, не имеющих рецепторов к ЛПНП. Оказывает антиоксидантное действие.

     При умеренной гиперхолестеринемии можно использовать липостабил, эссенциале, содержащие ненасыщенные фосфолипиды.

     При полигенной гиперхолестеринемии лечение назначают с секвестрантов желчных кислот,  при  триглицеридемии – с никотиновой кислоты. Препаратами резерва являются статины и фибраты.

     При гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии назначают секвестранты в сочетании со статинами и никотиновой кислотой. Гомозиготная форма поддается лечению только аферезом ЛПНП. При недостаточном эффекте монотерапии применяют комбинации препаратов с разным механизмом действия, например, холестирамин и никотиновая кислота или фибрат, или статин. Если и это не дает эффекта, прибегают к экстракорпоральному удалению липопротеинов с помощью плазмафереза, гемосорбции, иммуносорбции. При семейной гиперхолестеринемии прибегают к трансплантации печени, что устраняет дефицит печеночных рецепторов.

 

ИБС: СТЕНОКАРДИЯ

 

ИБС – острый или хронический патологический процесс в миокарде, обусловленный неадекватным его кровоснабжением вследствие атеросклероза коронарных артерий, коронароспазма неизмененных артерий, либо их сочетанием.  

Этиология:

1.Главный этиологический фактор ИБС – атеросклеротическое сужение коронарных артерий (у 97% больных) не позволяет увеличить коронарный кровоток и потребность в кислороде при физической нагрузке, а затем обеспечить адекватный кровоток и в покое. Коронарные артерии должны быть сужены не менее чем на 50 –75% для появления клинических признаков ишемии миокарда. Определенную роль играет недостаточность коллатерального кровообращения.

2.Спазм  склеротически неизмененных коронарных артерий, возникающий спонтанно,  в покое, в результате нарушения регуляторных нейрогуморальных механизмов, или под влиянием гиперпродукции катехоламинов при стрессах. Коронароспазм может возникнуть и на фоне атеросклероза коронарных артерий.

3.Образование в крови тромбоцитарных агрегатов при нарушении равновесия между простациклином, вырабатывающимся в интиме сосудов и обладающим антиагрегантной и коронародилятирующей активностью, и тромбоксаном, вырабатываемым тромбоцитами и являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Такая ситуация может возникнуть при изьязвлении и разрушении атеросклеротической бляшки, а также при нарушении реологических свойств крови, например при активации САС.

4.Гиперпродукция катехоламинов при стрессах является причиной непосредственного повреждения миокарда – активируется перекисное окисление липидов, происходит активация липаз, фосфолипаз, повреждение сарколемм. Под влиянием САС активизируется свертывающая система крови и угнетается фибринолитическая активность.  Усиливается работа сердца и потребность миокарда в кислороде. Развивается коронароспазм, появляются эктопические очаги возбуждения.

Патогенез:

1.В результате неадекватного кровотока возникает ишемия миокарда. В первую очередь страдают субэндокардиальные слои.

2.Возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления – истощается энергетический запас в кардиомиоцитах.

3.Возникают нарушения ритма и проводимости сердца. Нарушается сократительная функция миокарда.

4.В зависимости от продолжительности ишемии изменения могут быть обратимыми и необратимыми (стенокардия – инфаркт миокарда).

Патанатомия:

     Развиваются ишемические, некротические и фиброзные изменения миокарда. Самая опасная локализация атеросклероза – основной ствол левой коронарной артерии.  

Классификация ИБС ВОЗ (1979) с изменениями ВКНЦ АМН ССР (1984) и современными дополнениями:

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) – ненасильственная смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективными. В настоящее время предлагается временной промежуток от первых симптомов болезни до смерти считать равным не более 1 часа.

 Наиболее частой причиной внезапной коронарной смерти является фибрилляция желудочков или реже – асистолия сердца, возникшие в результате острой ишемии миокарда и электрической нестабильности миокарда. Смерть, наступившая в ранние сроки инфаркта миокарда при его осложнениях кардиогенным шоком или отеком легкого, разрыва миокарда, рассматривается как смерть от инфаркта миокарда.

Провоцируют внезапную смерть физическое и психоэмоциональное перенапряжение, прием алкоголя. Адреналин и норадреналин при стрессах вызывают появление эктопических очагов возбуждения в желудочках.

Факторы риска внезапной смерти – резкое снижение толерантности к физической нагрузке, депрессия ST, желудочковые экстрасистолы во время нагрузки. В анамнезе часто выявляется ИБС. У некоторых больных  внезапная смерть может быть первым и последним признаком ИБС, но так ли она внезапна? У 1/2 больных при расспросе близких отмечались признаки нестабильной стенокардии.  У других  лиц возможно имела место немая ишемия миокарда, которая клинически не проявлялась, но могла быть выявленной при инструментальном исследовании.

Симптомы внезапной смерти: потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса, тонов сердца, расширение зрачков, бледно-серый оттенок кожи.

2.Стенокардия – “грудная жаба” (описал Геберден в 1768 г.) 140 лет было единственным определением ИБС до описания клиники инфаркта миокарда в 1908 году. Классический приступ стенокардии возникает при воздействии факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде (физическая нагрузка, повышение АД, прием пищи, сердцебиение, стрессы). Без достаточного кровоснабжения через суженные венечные артерии наступает ишемия миокарда. Для стенокардии характерны следующие признаки:

· Сжимающий или давящий характер болей, но могут быть боли типа жжения или одышки.

· Локализация за грудиной – симптом ”кулака”. Место болей пациент показывает не пальцем, а ладонью.

· Приступообразность болей.

· Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть.

· Провоцируют приступы физическое или эмоциональное напряжение или другие факторы, повышающие потребность в кислороде. (Эмоции – за счет активации симпатоадреналовой системы, ведущей к повышению ЧСС, АД).

· Уменьшение или прекращение болей после приема нитроглицерина через 2-3 минуты.

· Продолжительность болей 1– 15 минут, если более 30 минут – нужно думать о развитии инфаркта миокарда.

· Чувство страха – больные замирают.

    Приступ быстрее купируется в положении стоя или сидя, так как в положении лежа повышается венозный возврат к сердцу, что приводит к повышению кровенаполнения левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде.

При прогрессировании стенокардии приступы возникают при очень малых нагрузках, затем и в покое.

Стенокардия напряжения  характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой, или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, ЧСС). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина.

  Различают:

Впервые возникшую стенокардию напряжения – продолжительностью до 1 месяца с момента появления. Она может регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию,  закончиться инфарктом миокарда или даже внезапной коронарной смертью. Больные с впервые возникшей стенокардией подлежат госпитализации, так как она непредсказуема по своим последствиям.

Стабильная стенокардия напряжения – продолжительностью более 1 месяца. Характеризуется стабильным течением. Указывают функциональный класс в зависимости от способности выполнять физические нагрузки (Канадская классификация):

I класс – Больные хорошо переносят обычные физические нагрузки. Приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности (ходьба длительная и в быстром темпе). Высокая толерантность к ВЭМ – пробе.

II класс – Небольшое ограничение обычной физической нагрузки (активности). Приступы возникают при обычной ходьбе на расстояние более 500 м по ровному месту или при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность стенокардии повышается в холодную погоду, эмоциональном возбуждении, в первые часы после пробуждения.

III класс – Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 –500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV класс – Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе на расстояние менее 100 м. Характерны приступы стенокардии покоя, обусловленные повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, ЧСС, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе в горизонтальное положение, при сновидениях).

Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку, повышение суточного количества таблеток нитроглицерина, отражающие переход стенокардии в новый ФК или в ИМ. По старым классификациям  это считалось “прединфарктным состоянием”.

Спонтанная стенокардия – вазоспастическая, при которой приступы возникают вне видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда – в покое, чаще ночью или рано утром. Ангинозный приступ более длителен и интенсивен, чем при стенокардии напряжения, труднее купируется нитроглицерином. Ему не предшествуют повышение АД или тахикардия. Положительна холодовая проба или проба с эргометрином. Ее причина – региональный спазм неизмененных или склерозированных крупных коронарных артерий.  Спонтанная стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения.

Спонтанную стенокардию, сопровождающуюся преходящими подьемами сегмента ST от 2  до 20 мм на 5–10 минут  при отсутствии характерных для инфаркта миокарда изменений QRS и активности ферментов относят к вариантной стенокардии или стенокардии Принцметалла. При коронарографии у 10% больных спонтанной стенокардией находят непораженные атеросклерозом коронарные артерии, такие больные хорошо переносят физические нагрузки (строитель поднимается без болей на 10 этаж и в тот же день испытывает боли при медленной ходьбе на морозе).

Любые изменения приступов стенокардии у больного – прогрессирующая, впервые возникшая, спонтанная, объединяют термином “нестабильная” стенокардия.Больные с нестабильной стенокардией подлежат госпитализации из-за высокого риска внезапной смерти. Наиболее опасно прогрессирование стенокардии – инфаркт миокарда развивается у 10–20% больных с прогрессирующей стенокардией.

3. Инфаркт миокарда – на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов в сыворотке крови выделяют:

       -крупноочаговый (с зубцом Q);

  -мелкоочаговый (вероятный, без зубца Q).

4.Постинфарктный кардиосклероз устанавливается не раньше чем через 2 месяца с момента возникновения ИМ. В диагнозе указывается наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, нарушений проводимости, аритмий, стадий СН. Диагноз может быть поставлен на основании медицинской документации, то есть ретроспективно по ЭКГ.

5. Нарушения сердечного ритма – с указанием формы.

6. Сердечная недостаточность – с указанием формы и стадии.

В основе 5. и 6. форм ИБС лежит постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, приводящий к замене мышечных волокон соединительными ик нарушениям функции сердечной мышцы.

Диагностика:

1. Анамнез позволяетпоставить правильный диагноз ИБС при классическом приступе болей в 90% случаев.  

2. Электрокардиография –  диагноз достоверен при выявлении острых очаговых, ишемических и рубцовых изменений миокарда. Но при стенокардии может быть и нормальная ЭКГ. Ишемия миокарда проявляется депрессией конечной части желудочкового комплекса – ST смещается на 1 мм и более, горизонтально, выпукло, косо-восходяще. Зубец Т может быть снижен, уплощен. При  спонтанной стенокардии в момент приступа могут быть  подъемы ST до формы инфарктной “ крыши “.

3. Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток проводится в условиях повседневной жизни больного, обычно в отведениях V_2-5. Расшифровка ЭКГ производится с помощью компьютера. Метод информативен для выявления спонтанной стенокардии. Больной ведет почасовой дневник о своих занятиях, что потом сопоставляется с даннымим ЭКГ.

При отсутствии изменений ЭКГ в покое применяют пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы.

4. Велоэргометрическая проба (ВЭМ) проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Показания к ВЭМ:

· атипичный болевой синдром,

·  нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС,

· отсутствие изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

 Начинают с нагрузки 150 кгм/мин. и продолжают в течение 3 – 4 минут на каждой ступени до прекращения пробы. Ориентируются по субмаксимальной ЧСС, которая должна быть равной 75% от максимальной частоты ЧСС по возрасту.

  Противопоказания к ВЭМ:

· инфаркт миокарда ранее 3 недель;

· нестабильная стенокардия;

· нарушения мозгового кровообращения;

· тромбофлебиты и тромбоэмболические осложнения;

· ХСН – ПБ – Ш ст.;

· клапанный стеноз устья аорты;

· АД более 230/130 мм рт. ст.;

· аневризма аорты, сердца;

· тяжелые нарушения ритма;

· полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Показания к прекращению пробы:  

· приступ стенокардии;                        

· падение АД на 25%;                            

· подьем АД до 220/130 мм рт.ст.;                        

· мозговые симптомы.

Если у больного достигается субмаксимальная ЧСС без клинических и ЭКГ признаков ишемии, проба отрицательна. Она положительна, если в момент нагрузки появляется приступ стенокардии, снижается АД, наблюдается снижение или подъем ST на 1 мм и более.

5.При невозможности проведения ВЭМ проводится чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС) с помощью электрокардиостимулятора и пищеводного биполярного электрода. Навязывают ритм 100 импульсов в минуту и чаще до появления признаков ишемии.

6.Проба с велоэргометрином – внутривенно вводится 0,05 мг препарата, а через 5 – 6 минут еще 0,1 – 0,15 – 0,2 мг. Проба считается положительной, если в момент проведения пробы возникает приступ стенокардии со смещением ST более 1 мм

    7. Холодовая проба – после 15 – 20 минут горизонтального положения больной опускает руку в ванночку с холодной водой со льдом до середины предплечья. Через 5 минут снимают ЭКГ. Последние две пробы применяют для диагностики стенокардии Принцметалла.

8 .Проба с курантилом основана на индуцировании синдрома обкрадывания – после внутривенного введения препарата появляется приступ стенокардии.

9 .Рентгеноконтрастная коронарография  проводится обычно не для диагностики ИБС, а для выбора метода лечения – консервативного или хирургического (аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика). Катетер вводится через бедренную или плечевую артерию.

 10 .Эхокардиография может установить локальное нарушение сократимости (гипокинез) в момент приступа, но уловить это трудно, поэтому проводят Эхо КГ с нагрузкой – стресс-Эхо КГ (при введении допамина в вену и др.).

11 .Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование сердца с талием)  при ИБС выявляет дефекты наполнения участков миокарда со сниженным кровоснабжением, “холодное пятно” может появиться лишь при нагрузке.

12 .Радионуклидная вентрикулография применяется для выявления аневризм сердца.   

13. Позитронная эмиссионная томография  определяет “спящий миокард”

Дифференциальный диагноз проводится:

· со стенокардией как синдромом при аортальных пороках сердца;

· с системными заболеваниями (узелковый периартериит);

· с миокардитами (коронарииты);

· с расслаивающей аневризмой аорты;

· с остеохондрозом;

· с кардиомиопатиями.

Принципы лечения

Устранение факторов риска ИБС. Диета с ограничением У, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством Б и витаминов

Дозированная физическая нагрузка

 Купирование и профилактика приступов стенокардии

Основные группы лекарственных препаратов:

· Нитраты

· β- блокаторы

· Антагонисты кальция

· Метаболические ЛС

· Дезагреганты

· Противосклеротические ЛС

· ЛС для профилактики и лечения ХСН

1.Нитраты:

· Оказывают венодилатирующий эффект, что уменьшает  преднагрузку миокарда

· Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде

· Устраняют спазм коронарных артерий

· Являются “донорами” окиси азота – эндотелиального расслабляющего фактора

Купирование приступа стенокардии проводится приемом нитроглицерина 0,5 мг в табл. под язык или нитроминта в аэрозоле.

Профилактика приступов стенокардии:

- изосорбита динитрат (нитросорбид, кардикет, изокет, изомак) в табл. по 10-20 мг за 20-30 минут до нагрузки 3-4 раза в день

- изосорбита мононитрат (эфокс, мономак, моночинкве) – по 40 мг 2-3 раза в день или по 50 мг 1 раз утром

- таблетки депо-нитроглицерина (сустак  6,4 мг, нитронг 6,5 мг, нитрогранулонг 5,9 мг – 2-3 раза в день) – мало эффективны

При прогрессирующей стенокардии с выраженым болевым синдромом нитраты (нитроглицерин, изокет) вводятся внутривенно капельно, как при инфаркте миокарда!

  Побочные действия нитратов: головная боль, снижение АД

2. β- блокаторы:

· Уменьшают эффект катехоламинов, что снижает ЧСС, АД

· Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде

· Оказывают антиаритмический эффект

· Достоверно улучшают прогноз больных с ИБС (в отличие от нитратов и антагонистов кальция)

Неселективные β-блокаторы:

-пропранолол (обзидан, анаприлин) – по 10-40 мг 3-4 раза в сутки

-надолол (коргард) – по 40-240 мг 1 раз в сутки

-соталол (соталекс) по 40 мг 3 раза в сутки

Побочное действие: бронхоспазм

Селективные β-блокаторы:

-метопролол (эгилок) по 50-100 мг 2 раза в сутки

-небиволол(небилет) по 5 мг 1 раз в сутки – имеет дополнительное вазодилатирующее действие за счет высвобождения окиси азота из эндотелия сосудов)

-бисопролол (конкор) по 5-10 мг 1 раз в сутки

-карведилол по 25-50 мг 2 раза в сутки – оказывает гипотензивный эффект за счет блокады и α- рецепторов

Противопоказания для применения β-блокаторов:

· СН IIБ-III ст.

· брадикардия менее 50 ЧСС в мин.

· слабость синусового узла

· с осторожностью применяют при  сахарном диабете

Помнить о синдроме отмены!

3. Антагонисты кальция:

· расширяют периферические артериолы, что снижает постнагрузку

· расширяют коронарные артерии, купируют вазоспастическую стенокардию покоя

· уменьшают потребность миокарда в кислороде

· оказывают противоаритмический эффект (группа верапамила)

-нифедипин-ретард (коринфар, адалат, кардипин) – по 20 мг 1-2 раза в сутки

-амлодипин (калчек, норваск, нормодипин) по 5-10 мг 1 раз в сутки

-верапамил-ретард  по 80-120 мг 1-2 раза в сутки (при аритмиях)

дилтиазем-ретард (кардил) по 90-180 мг  1-2 раза в сутки

4. Метаболические средства:

-триметазидин (предуктал) – 70 мг в сутки не менее 2-3 месяцев (действует на уровне митохондрий)

-рибоксин, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат – мало эффективны

-препараты калия(панангин, аспаркам) внутрь или в/в в виде поляризующей смеси

-милдронат - по 0,25 г 3 раза в сутки 3-4 дня, затем 2 раза в неделю в той же дозе в течение 1-1,5 месяцев

Антиоксиданты (витамин Е, коэнзим Q)

5.Дезагреганты:

-аспирин – 0,1-0,3 г в сутки ежедневно, лучше аспирин-кардио неопределенно долго

-курантил 25 мг 3 раза в день, но может вызвать синдром обкрадывания!

-клопидогрел 75 мг внутрь 1 раз в сутки неопределенно долго

6. Противосклеротические средства:

Наиболее эффективны – статины (ловастатин, симвастатин (вазилип), флювастатин, аторвастатин) по 10-20 мг однократно вечером

7. Средства для профилактики и лечения ХСН:

Ингибиторы АПФ (при перенесенном ИМ, АГ, ХСН)

Мочегонные (арифон, индап, гипотиазид)

8.Хирургическое лечение:

Балонная дилатация и стентирование коронарных артерий

Чрезкожная ангиопластика

Аортокоронарное шунтирование (при фракции выброса менее 30%, при поражении ствола левой венечной артерии, трехсосудистом поражении с дисфункцией левого желудочка)

Летальность 1-4% при АКШ, возможны ИМ, рестенозы

Профилактика ИБС:

Устранение факторов риска

Прекращение курения

Снижение массы тела

Повышение физической активности

Рациональное питание

Медикаментозные средства

Умеренность в алкоголе

 

ИНФАРКТ  МИОКАРДА (ИМ)

Инфаркт миокарда – острый ишемический некроз миокарда, обусловленный острой недостаточностью коронарного кровотока.

Классическое описание клинической картины ИМ было дано В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1909 г. на I съезде российских терапевтов. Ими же была показана взаимосвязь между тромбозом венечных артерий сердца и развитием ИМ. Долгое время ИМ был синонимом “коронаротромбоза”. Эта концепция и сейчас является основной при крупноочаговых ИМ, но не единственной.

Этиология ИМ:

1.Атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку,  является причиной инфаркта миокарда у 90 – 95% больных. Возможно развитие ИМ и без тромбоза – в условиях критического стеноза коронарных артерий или сочетания анатомических и функциональных факторов.

2.Резкий спазм коронарных артерий,  приводящий к острому несоответствию коронарного кровотока (чаще у больных в возрасте моложе 35 лет на фоне  гиперкатехолемии).

Способствуют развитию ИМ:

· недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде;

· усиление тромбообразующих свойств крови;

· повышение потребности миокарда в кислороде при нервном или физическом напряжении.

  С учетом ведущей этиологической роли атеросклероза в развитии ИМ  можно вспомнить факторы риска этого распространенного заболевания:

Неуправляемые факторы риска:

· мужской пол;

· пожилой и старческий возраст;

· наследственность.

Управляемые:

· гиперхолестеринемия;

· артериальная гипертония;

· курение;

· сахарный диабет;

· ожирение;

· малоподвижный образ жизни.

Патогенез ИМ:

Прекращение притока крови к участку миокарда вызывает очаговое повреждение и некроз миокарда, которые способствуют снижению ударного и минутного объемов крови. Клинически это проявляется развитием острой левожелудочковой недостаточности и отека легких и (или) кардиогенным шоком. Это сопровождается резким снижением кровоснабжения жизненно важных органов, нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии и накоплению продуктов обмена. Метаболические нарушения служат причиной тяжелых нарушений ритма сердца, нередко заканчивающихся фибрилляцией или асистолией желудочков.

Классификация ИМ:

 По величине некроза:

· крупноочаговый (к нему относят ИМ с патологическим зубцом QS (трансмуральный) и зубцом Q (нетрансмуральный) (в МКБ –10 они объединены под общей рубрикой “ трансмуральный”);

· мелкоочаговый (к нему относят ИМ без зубца Q) и субэндокардиальный (в МКБ –10 они обозначены рубрикой “нетрансмуральный” ИМ).

По течению:

· затяжное течение ИМ – длительный период (до недели и более) болевых приступов, замедленные процессы репарации (по ЭКГ и анализам крови);

· рецидивирующий ИМ – новые участки некроза возникают в сроки от 72 часа до 4 недель после развития ИМ (появление новых очагов в первые 72 часа – расширение зоны ИМ, а не рецидив его);

· повторный ИМ – не связанный с первичным некрозом миокарда и развивающийся в бассейнах других коронарных артерий в сроки, превышающие 28 дней от начала предыдущего ИМ (по МКБ-10) (ранее этот срок был указан как 8 недель).

По локализации:

· передний;

· верхушечный;

· боковой;

· перегородочный;

· нижний (диафрагмальный);

· задний.

Клиника ИМ:

 В течении ИМ выделяют 5 периодов:

1. Прединфарктный период, выявляемый у 70-80% больных, раньше обозначался как “прединфарктное состояние”. Проявляется одним из вариантов нестабильной стенокардии:

· впервые возникшей стенокардией (в том числе после длительного периода отсутствия (месяцы, годы) после перенесенного ИМ или успешного АКШ;

· прогрессирующей стенокардией напряжения;

· появлением стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения, в т.ч. вариантной стенокардии;

· появлением нарушений ритма, нарастанием СН, общей слабости.

Основным механизмом развития нестабильной стенокардии являются морфологические изменения бляшки – разрывы, тромбоз на ее поверхности, развитие спазма в области бляшки.

 Формально для этих состояний установлен 4-х недельный срок, после которого они не рассматриваются как нестабильная стенокардия. Потенциально более угрожаем в отношении ИМ больной в первые часы или сутки. Иногда под видом прединфарктного периода скрывается уже начавшийся мелкоочаговый или субэндокардиальный ИМ.

Больной с указанной клиникой подлежит обязательной госпитализации.

2 .Острейший период – время между возникновением ишемии участка миокарда и появлением признаков его некроза (от 30 мин. до 2 часов). В этот периоде при проведении своевременного тромболизиса возможно обратное развитие ИМ.

3. Острый период – происходит образование участка некроза и миомаляции (продолжительность до 10 дней, при затяжном и рецидивирующем течении дольше).

4.Подострый период – завершение начальных процессов организации рубца (с 10 дня до конца 4–8 недели от начала заболевания).

5.Постинфарктный (послеинфарктный) период – увеличение плотности рубца, максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы (2–6 мес. с момента образования рубца).

    Начало ИМ имеет несколько клинических вариантов. Еще В.П.Образцов и Н.Д. Стражеско в 1909 г. описали болевой, астматический и гастралгический варианты ИМ.

 1. Ангинозный вариант (status anginosus) –самый частый (у 70–97% больных), отличается интенсивным болевым приступом, в отличие от стенокардии боль охватывает обширный участок в области грудины и сердца, широко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку. Длительность болей от 30 минут до нескольких часов, она не купируется нитроглицерином (за 30 минут выпивают до 50 таблеток нитроглицерина), сопровождается холодным потом, чувством страха. У больных ощущение “ прокола кинжалом”, “ жжения огнем”, “ на грудь положили плиту” и др. Если при стенокардии больной “замирает”, то при ИМ он беспокоен, мечется, меняет положение в постели для облегчения болей, выбегает на балкон из-за нехватки воздуха.

 Характерна тахикардия. АД повышается в первые часы, а затем падает из-за сердечной и сосудистой недостаточности. Тоны сердца приглушены или глухие, пресистолический или протодиастолический ритм галопа из-за снижения сократительной функции левого желудочка. Обширный некроз ведет к кардиогенному шоку, который может сочетаться с сердечной астмой и отеком легких. У 95% больных выслушивается экстрасистолия. При трансмуральном ИМ выслушивается шум трения перикарда.

Ангинозный вариант ИМ, протекающий без существенных нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности можно считать неосложненным ИМ. Его прогноз лучше, чем осложненного.  

 2. Астматический вариант(status astmaticus) – наблюдается у 20% больных. Проявляется приступом одышки или удушья, в результате острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Боли могут быть незначительными. Обычно развивается при повторном ИМ. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию острой СН, а возникновение свежих очагов некроза среди рубцов не сопровождается болями. Этот вариант возможен при ИМ сосочковых мышц из-за развития острой недостаточности митрального клапана.

3. Абдоминальный вариант (status abdominalis) –развивается у 0, 8 % – 20% больных, чаще при диафрагмальной локализации ИМ. Характерны боли в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами, парез ЖКТ и диафрагмы. Брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации, перистальтика отсутствует. Возможно возникновение эрозий и острых язв, кровотечения из них. Может развиться (обычно на 2-3 сутки)  тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника и перитонитом.

Атипичные варианты ИМ:

    4. Аритмический вариант – развивается у 2% больных. В клинике превалируют нарушения сердечного ритма в виде пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, полной а-в блокады. Боли могут отсутствовать. Возможна гипотония, вплоть до аритмогенного шока. У пожилых людей часты признаки нарушения кровоснабжения мозга, особенно при синдроме Морганьи- Адамс-Стокса.

     5.Цереброваскулярный вариант – у 1% больных. Преобладают симптомы динамического нарушения мозгового кровообращения (обмороки, головокружения, тошнота, рвота центрального генеза), а также очаговая неврологическая симптоматика, как правило, у лиц с резким атеросклерозом мозговых артерий и одновременным их тромбированием.  Ишемия мозга ослабляет боли в сердце.

    6. Бессимптомный вариант – у 0,9% больных, часто выявляется ретроспективно по данным ЭКГ, иногда протекает “под маской” радикулита, общего недомогания. Может возникнуть во время операции под наркозом.

7.С атипичной локализацией боли – боль локализуется не только слева, но и справа, появляется в позвоночнике, челюсти и т.д.  

  Для всех периодов ИМ характерны осложнения.

Основная часть больных умирает от ИМ в первые 2 часа от первичной фибрилляции желудочков, остальные от кардиогенного шока, разрывов миокарда, вторичной фибрилляции и др. Не всегда в это время успевают оказать помощь (“надо знать, где и как умереть”).

 В острейшем периоде –часто успевают развиться тяжелые нарушения сердечного ритма (фибрилляция желудочков на фоне электрической нестабильности миокарда) или   острая недостаточность кровообращения, которые могут привести к летальному исходу. Как правило, в это время больному еще не оказывается интенсивная врачебная помощь.

 В остром периоде – возникают осложнения, которые также могут служить причиной смерти больного:

· нарушения ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, а-в блокада, мерцание и трепетание предсердий, фибрилляция желудочков). Опасны частые желудочковые Ех, ранние желудочковые Ех, когда миокард еще не восстановился от предыдущего сокращения, “R на T”, короткие пробежки Ех из 5 и более комплексов, так как это все – угроза фибрилляции желудочков;

· шок (рефлекторный, кардиогенный, аритмический);

· сердечная астма, отек легких (острая левожелудочковая недостаточность);

· острая аневризма сердца;

· разрывы сердца (перфорация межжелудочковой перегородки, разрыв  сосочковых мышц с развитием инфарктной митральной недостаточности);

· тромбоэмболические осложнения в большом и малом круге кровообращения (раньше, когда больные долго лежали, развивались чаще);

· парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит с желудочным кровотечением (ДВС – синдром), панкреатит.

 В подостром периоде развиваются:

· тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом (по большому кругу);

· пневмония;

· постинфарктный синдром Дресслера (аутоиммунного генеза), синдром плеча, развивается на 2–6 неделе после ИМ, характеризуется перикардитом, пневмонитом, плевритом, иногда синовиитом;

· неврозоподобные состояния;

· хроническая левожелудочковая недостаточность;

· начало формирования хронической аневризмы сердца;

· редко правожелудочковая недостаточность (при ТЭЛА, разрыве межжелудочковой перегородки).

 В постинфарктном периоде   осложнения следующие:

· заканчивается формирование хронической аневризмы сердца;

· хроническая сердечная недостаточность;

· нарушения ритма сердца.  

  Степень СН при ИМ оценивают по классификации T. Killip. Выделяют 4 класса:

I класс – признаков СН нет;

II класс – умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем над 50% легких);

III класс – отек легких;

IV класс – клиника кардиогенного шока (летальность – 50%).

Истинный кардиогенный шок развивается у 10–20% больных в первые часы обширного переднего ИМ. Он обусловлен резким снижением сократительной функции левого желудочка при обширных ИМ. Часто одновременно развивается кардиогенный шок и отек легких. В отличие от рефлекторного шока (сосудистый коллапс из-за перераздражения болевых рецепторов) купирование болевого синдрома не устраняет шок, а однократное введение прессоров не повышает АД. Снижение сердечного выброса приводит к компенсаторному периферическому вазоспазму и гипоперфузии. В результате нарушается микроциркуляция всех органов и тканей, развиваются микротромбозы, полиорганная  недостаточность: в почках – ОПН, в желудочно-кишечном тракте – острые язвы, в ЦНС – дисциркуляторная энцефалопатия, в сердце – ухудшение коронарного кровотока – расширение зоны некроза.

 Объективно при кардиогенном шоке выявляется:

· Периферические признаки – общая заторможенность,  кожа серо-бледного цвета, покрытая холодным липким потом, нитевидный пульс.

· Падение АД ниже 80 мм рт. ст. (у больных с исходной АГ шок может быть при 90–100 мм рт. ст.).

· Падение пульсового давления менее 20 –30 мм рт. ст. (например 80/70 мм рт. ст.).

· Анурия (олигоурия) менее 20 мл в час при катетеризации мочевого пузыря.

· Признаки острой левожелудочковой недостаточности – одышка, влажные хрипы, ортопное.

Аритмический шок – обусловлен желудочковой пароксизмальной тахикардией или полной а-в блокадой, при купировании аритмии АД нормализуется.

Лабораторно-инструментальная диагностика ИМ:

Основывается на признаках резорбционно-некротического синдрома и данных ЭКГ.

1.Через несколько часов от начала ИМ появляется нейтрофильный лейкоцитоз до 10 –20 тыс., анэозинофилия (не всегда), к концу 1 недели количество лейкоцитов снижается, появляются эозинофилы, тогда как СОЭ начинает повышаться (симптом ножниц) и нормализуется к концу 3–4 недели.

2.Повышается активность ферментов в сыворотке крови из-за выброса их в кровь из поврежденных клеток (маркеры некроза миокарда):

 -креатининфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции – возрастает через 4–8 часов от начала ИМ, повышаясь в 7–8 раз, достигает максимума к концу 1-х суток и возвращается к норме в течение 3 –4 дней (чувствительность теста – 100%);

  -аминотрансфераз (особенно АСТ) в 2–3 раза выявляется  через 6–12 часов, достигает пика в течение вторых суток, нормализуется к 3–5 дню;

 -лактатдегидрогеназы общей и ее первого и второго изоферментов  наступает в течение 2-х суток болезни (отстает от подъема АСТ), максимум активности – на 3– 6 день, нормализация – к концу 2-ой недели.

-миоглобина – миокардиального белка, обладающего малой молекулярной массой и быстро попадающего в кровь при травмировании миокарда.  Его уровень повышается уже через 2 часа после появления болей, достигает максимума через 4 часа, опережая гиперферментемию. Уступает по специфичности МВ КФК. В норме уровень – 80 мкг/л, при ИМ уровень превышает 200 мкг/л.

-миокардиальных тропонина Т и тропонина И- ( белковые комплексы, регулирующие мышечное сокращение) наиболее чувствительныхмаркеров некроза. Их уровень в крови повышается уже через 2–3 часа после ИМ, увеличивается в 300–400 раз и сохраняется повышенным 10 – 14 дней.

ЭКГ-диагностика ИМ:

  При крупноочаговом ИМ:

В острейшем периоде при быстрой записи ЭКГ  удается определить появление монофазной кривой, хотя зубца Q еще нет.

В остром периоде появляется зубец Q (зона некроза), интервал ST приобретает вид монофазной кривой (симптом крыши), со 2–3 дня “крыша” снижается к изолинии, формируется коронарный (симметричный, остроконечный) зубец Т.

В подостром периоде происходит уменьшение зубца Т.

В постинфарктном периоде сохраняется QS (пожизненно), зубец Т становится слабо положительным.

    При “симптоме крыши” – возможно реципрокное смещение сегмента ST ниже изолинии в противоположных инфаркту отведениях.

 При мелкоочаговом  ИМ патологический зубец Q ек выявляется, отмечается небольшой подъем сегмента ST выше изолинии, переходящий в отрицательный симметричный зубец Т. Эти изменения ЭКГ через 3 –4 недели полностью исчезают.

 При субэндокардиальном ИМ  наблюдается депрессия интервала ST, зубец Т – высокий, остроконечный.

  Указанные изменения выявляются:

При обширных передних ИМ – в V _1-6 отведениях

При передне-перегородочных ИМ – в V _2,3 отведениях

При передне-верхушечных ИМ – в V ₄ отведении

При передне-боковых ИМ – в V _5-6 отведениях

При задне-диафрагмальных – в II, III, аVF отведениях

“Застывшая” монофазная кривая боле 3 недель – признак аневризмы сердца.

Эхокардиография выявляет участок гипокинезии, соответствующий зоне поражения, а также состояние сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки. Снижается ФВ менее 35–40%. Может быть жизнеспособный, но не работающий миокард –“cпящий”, “оглушенный”.

Иногда прибегают к селективной коронарографии для решения вопроса о хирургическом лечении в остром периоде ИМ, проведения местного тромболизиса.

Принципы лечения:

 Отечественные ученые предложили принципы лечения больных ИМ, которые были признаны  мировой медициной (обезболивание закисью азота, раннее применение фибринолитиков, дефибрилляция). Более 70% всей летальности ИМ дает в первые часы, поэтому прогноз болезни определяется экстренностью помощи.

 Выделяют 4 принципа оказания медицинской помощи:

1. Организация специализированных бригад скорой помощи, оснащенных специальным транспортом и высококвалифицированными кадрами. На месте вызова больному должна быть оказана квалифицированная кардиологическая помощь.

2. Ранняя госпитализация больных в специализированное кардиологическое отделение.

3. Создание палат интенсивной терапии (с монитором, дефибриллятором, ИВЛ, кардиостимулятором) и динамическое наблюдение за больными в остром периоде  (3–5 суток).

4. Система восстановительного лечения (реабилитация).

       Медикаментозное лечение:

 1.Купирование боли (если больного с болями доставляют в стационар машиной cкорой помощи, то возникает вопрос к скорой помощи, чем купировали боль?  Сердечная боль должна быть купирована или значительно снижена на догоспитальном этапе). Для этого применяют:

· Нейролептоанальгезию – сочетание нейролептика (дроперидола 0,25% 1–2 мл) с обезболивающими препаратами (фентанилом  0,005% – 1–2 мл) в/в или в/м.

· Наркоз закиси азота с кислородом.

· Наркотические анальгетики – морфин 1% 1 мл, промедол 1–2% –1–2 мл, омнопон в вену медленно на 20 мл физиологического раствора. При передозировке вводят антагонист морфина – налорфин – 0,5% 1–2 мл в/в, в/м, п/к.

· Ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты – анальгин 50% 1–2 мл + димедрол 1%–1–2 мл. Баралгин 5,0 внутривенно.

Через 30 минут при необходимости обезболивание повторяют.

2. Ранний тромболизис (термин в ОИТ –«дверь – игла”). Оптимально – применение тромболитиков  первые 2 часа и не позднее 12 часов с момента развития ИМ. Противопоказания: инсульт, желудочно-кишечные кровотечения, расслаивающая аневризма аорты, предшествующая хирургическая операция за 3 недели. Применяются:

· Стрептокиназа – в дозе 1,5 млн. МЕ в течение 30–40 минут в 100 мл физиологического раствора. Перед началом инфузии и после нее можно ввести в вену струйно 60–90 мг преднизолона для купирования возможных аллерических реакций.

· Урокиназа – более физиологичный активатор фибринолиза, вводится в дозе 2 млн. ИЕ.

· Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, активаза)

· Антистреплаза – комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена.

 Это является системным тромболизисом. Е. Чазов с коллегами впервые ввели фибринолитики непосредственно в коронарные артерии через катетер. Эффективность выше, но трудоемко. Если можно войти в коронарную артерию, то лучше сделать балонную дилатацию. В США эту манипуляцию делают 1/3 больниц, у нас – единичные клиники.

Признаки эффективности тромболизиса – уход боли, более быстрое снижение сегмента ST, улучшение состояния больного, могут быть нарушения ритма сердца из-за поступления ионов Са в кровь.

3. Антикоагулянтная терапия – проводится гепарином при невозможности фибринолитической терапии или в сочетании с ней. Гепарин вводится в вену в средней дозе 1000 ЕД/ час под контролем АЧТВ – активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5–2 раза больше нормы. Через 2–3 суток переходят на п/к введение гепарина по 2,5–7 ЕД 4 раза в день под контролем АЧТВ с последующим постепенным снижением дозы и отменой.  Можно применять низкомолекулярный гепарин – фраксипарин по 1500 ЕД в 2 приема. Назначают аспирин в первой дозе 160-325 мг разжевать, затем по 80–125 мг внутрь 1 раз в сутки длительно.

Цель антикоагулянтной терапии – предупреждение прогрессирования коронарного тромбоза, внутрисердечного, системной эмболии, развития венозного тромбоза, улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне.

4. Разгрузка миокарда проводится следующими препаратами:

· нитраты и нитроглицерин (уменьшают преднагрузку) вводят в/в капельно или внутрь – изокет, нитросорбит, моночинкве и др.;

· β-блокаторы при отсутствии СН (уменьшают тахикардию, аритмию, снижают АД);

· ингибиторы АПФ – со 2– 4 дня заболевания, особенно эффективны при снижении ФВ, уменьшают уровень нейрогормональных реакций, предупреждают ремоделирован