Определение дистанции 6-минутной ходьбы

Выраженность ХСН	Дистанция 6-минутной ходьбы
Нет ХСН	> 551 м
I ФК ХСН	426-550 м
II ФК ХСН	301-425 м
III ФК ХСН	151-300 м
IV ФК ХСН	< 150 м

 

Необходимо измерить, какую дистанцию в состоянии пройти больной в течение 6 минут. Рекомендуется заранее разметить коридор больницы или поликлиники и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут с максимально возможной скоростью. Если пациент начнет ходьбу слишком быстро и будет вынужден остановиться, пауза включается в 6 минут. Каждому ФК соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы. В процессе лечения отмечают ее динамику.

 

 

Клиника

 Клиническая картина зависит от того, снижение сократительной функции какого отдела сердца преобладает – правого или левого желудочка или имеется их сочетание (правожелудочковая, левожелудочковая, тотальная СН). Выраженность симптомов зависит от стадии СН.

 Основные клинические проявления:

1. Одышка – при нарушении кровообращения в сосудах малого круга при левожелудочковой недостаточности. Возможны приступы усиления одышки – сердечная астма – часто в ночное время из-за усиления притока крови к сердцу в горизонтальном положении. Развивается интерстициальный отек легких, который может перейти в альвеолярный из-за повышения проницаемости капилляров.

2. Тахикардия – возникает вследствие повышения активности САС и рефлекса Бейнбриджа (при перерастяжении устья полых вен), направленного на  компенсацию ударного обьема.

3. Кашель – из-за отека слизистой бронхов при венозном застое в малом круге.

4. Кровохарканье из-за диапедеза эритроцитов при застое в малом круге.

5. Нарушения сердечного ритма – у 60-95% больных

6 .Тяжесть в правом подреберье и увеличение печени – из-за застойных явлений при правожелудочковой недостаточности, с постепенным развитием “кардиального” цирроза печени

7.Цианоз – повышается концентрация восстановленного гемоглобина из-за повышенного поглощения кислорода в тканях и нарушения оксигенации в легких. Центральный диффузный цианоз связан с переполнением сосудов малого круга и нарушением нормальной оксигенации крови в легких. Замедление кровотока и усиление утилизации кислорода тканями – причины периферического цианоза, что наблюдается при правожелудочковой недостаточности. Как правило, цианозу способствует компенсаторное увеличение объема циркулирующей крови и содержания гемоглобина.

8. Отеки – скрытые до 5 кг – избыточное накопление в организме внеклеточной жидкости (почечный механизм СН +повышение гидростатического давления в венах большого круга + гипоксическая порозность капилляров). Появляются сначала на стопах и голенях, затем возможны асцит, гидроторакс, гидроперикард. Характерны олигоурия, никтурия из-за застойных почек.

9 .Набухание и пульсация шейных вен – из-за повышение венозного давления при правожелудочковой недостаточности, особенно при горизонтальном положении больного.

10.Независимо от этиологии ХСН со стороны ССС определяется – увеличение сердца (вследствие миогенной дилатации), иногда “ cor bovinum’, глухость сердечных тонов, особенно I тона, ритм галопа, систолические шумы относительной митральной и или трикуспидальной недостаточности, снижение систолического АД, незначительное повышение диастолического АД

11 .Сердечная кахексия. Атрофия мышц. Трофические изменения кожи.

Диагностика

1. ЭКГ – выявляет изменения, характерные для фонового заболевания. Возможны признаки гипертрофии отделов сердца, ишемии миокарда, нарушения ритма сердца, признаки систолической и диастолической пергрузки миокарда.

2.Эхо КГ – выявляет снижение сердечного выброса, конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, наличие регургитации, гидроперикарда

3. Стресс–Эхо КГ после введения допамина для выявления функциональных возможностей миокарда.

4. Рентгенография органов грудной клетки –  увеличение размеров сердца, застойные явления в легких, признаки легочной гипертензии, гидроторакс.

5 .Зондирование полостей сердца – определяет величину сердечного выброса, увеличение объема циркулирующей крови, замедление скорости кровотока

Осложнения:

· Нарушения электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия

· Тромбозы и эмболии

· ДВС-синдром

· Расстройства ритма и проводимости

· Кардиальный цирроз печени

Лечение:

1. Ограничение физической нагрузки соответственно стадии ХСН. При ХСН– III стадии рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании  – полупостельный.

 2. Диета – ограничение суточного количества поваренной соли при ХСН– II стадии до 2– 3 г, при III стадии до 0,2– 1г. Исключаются алкоголь, кофе, крепкий чай – средства, возбуждающие сердце. В условиях стационара – стол № 10. Снижение массы тела при ожирении.

  3. Медикаментозная терапия:

  Разгрузка сердца, путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза СН.

 Назначают ингибиторы АПФ, препятствующие переходу ангиотензина – I в ангиотензин – II и действующие не только на почечную, но и на локальные тканевые РААС.

 Клинические эффекты ингибиторов АПФ:

o снижение преднагрузки за счет расширения венозных сосудов,

· снижение постнагрузки за счет снижения периферического сосудистого сопротивления,          

· уменьшение дилатации и гипертрофии левого желудочка

· снижение АД и ЧСС

· блокирование ремоделирования левого желудочка

· диуретическое действие с калийсохраняющим эффектом

· нормализация электролитных нарушений

· антиаритмические эффекты.

  Различают ИАПФ

- короткого действия – каптоприл (капотен) – в дозе 12,5– 37,5мг/сутки в 2-4 приема;                                                                - пролонгированного действия – эналаприл (энап, ренитек) в дозе 5-10 мг/сутки в 2 приема,   рамиприл (тритаце) – 1,25– 2,5мг/сутки в 1– 2 приема, периндоприл(престариум) 4-6 мг/сутки в 1 прием (последний препарат отличается отсутствием эффекта первой дозы – падения АД после 1-го приема, его рекомендуют назначать после ИМ со 2 дня для предупреждения ремоделирования миокарда). Прием ИАПФ повышает выживаемость больных на 10– 40%. При появлении сухого кашля из-за избытка образования брадикинина можно назначить блокаторы рецепторов ангиотензина– II – лазартан (козаар) в дозе 50-100 мг в сутки.