Психозы при эпилепсии: клиника, течение.

Эпилепсия - хроническое эндогенно-органическое прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся самой разнообразной пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывчатостью. В исходе у части больных развивается специфическое (концентрическое) слабоумие. Эпилептические психозы делят на острые (с помрачением сознания и без такового) и хронические.

Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включают в себя следующие варианты:

- затяжные сумеречные состояния сознания чаще всего возникают после серии генерализованных тоникоклонических приступов. Продолжаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторными, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряжённостью, агрессией, двигательным возбуждением;

- эпилептический онейроид обычно развивается внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах.

Острые эпилептические психозы без помрачения сознания могут быть представлены следующими нарушениями:

- острый параноид проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей;

- острые аффективные психозы (дисфорические психозы) характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием.

Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, шизоэпилепсия, симптоматическая шизофрения) включают следующие формы:

- паранойяльные психозы сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (отношения, отравления, ущерба, ипохондрический, религиозного содержания и т.д.). Характерны тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранойяльное состояние;

- галлюцинаторно-параноидные психозы характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, отсутствием развёрнутости, чувственностью, несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожнотоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания;

- парафренные психозы представляют собой галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи, как правило, фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатическивосторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией;

- при кататонических психозах в клинической картине преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.

Все перечисленные формы эпилептических психозов могут возникать либо при утяжелении заболевания, либо при снижении частоты или прекращении эпилептических приступов в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между приступами и психозом). Кроме того, выделяют психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не как эпилептические психозы, а как психозы у больных эпилепсией.

3. Парафренный синдром. Парафренный синдром характеризуется сочетанием фантастических, нелепых идей величия с экспансивным аффектом, явлениями психического автоматизма, бредом воздействия и псевдогаллюцинациями. Иногда бредовые высказывания больных имеют в качестве основы фантастические, вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза.

 

4. Зрительные псевдогаллюцинации.

           

Билет 25

1. Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) - психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

Истерический невроз может проявляться:

• неврологическими расстройствами (парезами, параличами, припадками, нарушениями походки и координации движений, нарушениями кожной чувствительности, слепотой, глухотой, немотой, потерей голоса и др.);

• соматическими нарушениями (болью, расстройством глотания, чувством нехватки воздуха, рвотой, запором или диареей, расстройством мочеиспускания, ложной беременностью и др.);

• психическими расстройствами (возбуждением, лабильностью эмоций, рыданием, эпизодами галлюцинаций и нарушением сознания, амнезией).

У женщин истерический невроз развивается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают люди с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности (преобладание первой сигнальной системы), экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены бизнесменов). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Поведение больного истерией не является целенаправленным, оно не приносит ему какой-либо реальной выгоды. Для больного это только способ избавиться от мучительного чувства безысходности, возможность хотя бы на время забыть о непереносимой ситуации и неспособности справиться с ней. Условный «выигрыш» больного заключается в сочувствии и внимании, которые он получает от зрителей. Однако эта вторичная выгода не сопоставима с потерями, которые вызывает болезнь.

В отличие от больных с неврозом навязчивости, пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием. Они принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую, «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами. При этом они как бы забывают о тяжелых расстройствах.

 

2. Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.

Клинические проявления транссексуализма — это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Собственные генеталии производят на них раздражающее и отталкивающее впечатление, что приводит к желанию их хирургической коррекции; Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуалами, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.

Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.

Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

Расстройства сексуального предпочтения (парафелии). Для этой категории расстройств основными критериями являются повторно возникающие интенсивные по своей силе сексуальные импульсы и фантазии, связанные с необычными (ненормальными) предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности и наблюдаются на протяжении не менее чем полугода.

Фетишизм. При этом виде парафелий сексуальное влечение фиксируется на объектах, непосредственно соприкасающихся с человеческим телом (перчатки, обувь, чулки, нижнее белье).

Фетишистский трансвестизм проявляется ведущим синдромом отвергания пола, который характеризуется патологическим влечением к кроссдрессингу (обсессивно-компульсивный патосек-суальный синдром) вследствие возникновения психофизической зависимости (потребность в использовании средств и способов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола или сам процесс такого перевоплощения).

Эксгибиционизм. Практически все больные эксгибиционизмом — мужчины. Основным клиническим проявлением является сексуальное возбуждение, возникающее при ожидании демонстрации незнакомым лицам, обычно противоположного пола, своих гениталий, оргазм достигается мастурбацией во время демонстрации или после нее.

Вуайеризм. Специфические проявления — стойкая тенденция подсматривать сексуальное или иное интимное (например, переодевание) поведение других людей, сопровождаемое сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом отсутствует желание быть замеченным, так же как и желание сексуального контакта с объектом. Большинство больных — мужчины, подсматриваемым объектом в подавляющем числе случаев являются лица женского пола.

Педофилия. В настоящее время под педофилией понимают сложный психопатологический синдром из группы парафелий, который проявляется устойчивым предпочтением сексуальных действий с детьми препубертатного возраста. Этот синдром имеет собственные закономерности формирования, динамики клинических проявлений и в ряде случаев выступает как самостоятельное психическое расстройство.

Садомазохизм. Это расстройство представляет собой такой вид парафелий, для которого характерно предпочтение сексуальных действий: в активном (садизм) или пассивном (мазохизм) качестве или в обоих. Цель этих действий — причинение боли или унижение, подчинение.

3. Основным методом лечения шизофрении в настоящее время служит прием нейролептиков. При этом существует широкий спектр средств, нацеленных на самые различные проявления болезни: купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпромазин, клозапин, зуклопентиксол, хлорпротиксен, оланзапин), редукцию бреда и кататонических расстройств [галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, перфеназин (этаперазин*), флуфеназин, оланзапин]. Считают, что основное действие нейролептиков направлено на подавление продуктивной симптоматики. Однако в последние годы в практику введено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности [клозапин, арипи-празол, рисперидон, оланзапин, флупентиксол(флюанксол^*), сульпирид, амисульприд, зипрасидон]. Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии также используют депо-препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*). Идеальной считают монотерапию, однако при плохой переносимости лекарственных средств можно сочетать два нейролептика для уменьшения выраженности побочных эффектов или снижения стоимости лечения. В случае возникновения неврологических побочных эффектов больным назначают холинолитические противопаркинсонические средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден (акинетон*), дифенгидрамин (димедрол^*)].

 

Задача: Кататонический ступор. (Симптом воздушной подушки, негативизм, мутизм, каталепсия, восковая гибкость).