Тема 2. Пациент и его самореализация, права и свободы

БИОЭТИКА

 

Учебное пособие для студентов

 

Саратов

2017

Оглавление

 

Введение                                                                                                

Тема 1. ВВЕДЕНИЕ В БИОЭТИКУ

Тема 2. ПАЦИЕНТ И ЕГО САМОРЕАЛИЗАЦИЯ, ПРАВА И СВОБОДЫ

Тема 3.КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ И СООБЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ

Тема 4. ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Тема 5. ПРОБЛЕМЫ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ

Тема 6.ЭВТАНАЗИЯ: МЕДИЦИНСКИЕ И ЭТИКО-ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Тема 7. СОВРЕМЕННАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ: МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Тема 8.МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АБОРТА, КОНТРАЦЕПЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ

Тема 9. СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: МЕДИЦИНСКИЕ И ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ

 

Заключение                                             

ВВЕДЕНИЕ

 

Биоэтика представляет собой мультидисциплинарное исследование этических и правовых проблем, с которыми столкнулось человечество в ходе развития медицинских технологий во второй половине ХХ в. Генезис биоэтики связан с трансформацией традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики в частности, а также с усиливающимся вниманием к правам человека.

Предметная область биоэтики определяется изучением этико-правового регулирования актуальных процессов в сфере трансплантологии, вспомогательных репродуктивных технологий, жизнеподдерживающего лечения, организации клинической апробации и т.п. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, пациентом и его близкими, средним медперсоналом.

В тоже время стало очевидно, что существующие на протяжении многовековой истории развития медицины этические кодексы, правила и принципы, деонтологические установки медицинских работников не могут больше давать исчерпывающие ответы на вопросы, которые ставит перед обществом бурно развивающаяся медицинская наука. Этос медицинской науки ощутил необходимость не только правовой поддержки, но и всесторонней оценки достижений клинической практики.

Пристальное внимание мирового сообщества к вопросам права, справедливости, равенства, защиты от тех или иных форм дискриминации обернулось ростом правовой информированности и грамотности людей. Права человека и пациента признаны приоритетными по отношению к правам общества и науки. Однако этот аспект лишь усилил возрастающее беспокойство медиков относительно осуществляемой ими инновационной деятельности. Насколько этично, допустимо с моральной точки зрения то, что теперь под силу медицинским работникам? Как регулировать отношения пациента и врача? Чем стоит ограничивать научный интерес в биомедицинских исследованиях? Кто имеет право контролировать ученого-медика? Как организовать справедливый доступ к ресурсам здравоохранения? Эти сложные вопросы не имеют однозначных ответов, однако их осмысление, поиск ответов принципиально важны и практикующим, и будущим врачам.

Научная и практическая значимость дисциплины, изучающей этические и правовые аспекты взаимоотношений врача и пациента, определяет и формирование социального института биоэтики. Особенностью биоэтики как учебного курса является то, что она формирует навыки анализа и управления ситуациями, в которых оказывается врач. Биоэтика ориентирована на формирование особого угла зрения, специфического мировоззрения, позволяющего сдержанно, вдумчиво относиться к открывающимся возможностям медицинской науки. Биоэтика как идеология благоговейного отношения к жизни определяет и междисциплинарный характер освоения современной науки и практики. Биоэтика важна будущему врачу не только для формирования компетенций успешного общения с пациентами и коллегами, анализа этико-правовых аспектов лечебной деятельности, но и в какой-то мере для дальнейшего посильного формирования культуры своих пациентов.

Тема 1. ВВЕДЕНИЕ В БИОЭТИКУ

 

1. Определение биоэтики. Причины и обстоятельства возникновения биоэтики. Понятие биоэтики в концепции В.Р. Поттера и его эволюция в современной биомедицине. Проблематика и статус биоэтики.

2. Исторические модели моральной медицины.

3. Принципы и правила биоэтики.

 

Современная медицина является сложной социокультурной системой, которая имеет дело с трансисторическими и транскультурными явлениями человеческой жизни (здоровье, жизнь, рождение и смерть, болезнь, выживание и сохранение человека). Все без исключения люди являются непосредственными субъектами – участниками процесса воспроизводства этих феноменов (как особого рода ценностей) и таким образом вступают в постоянное, но каждый раз, специфические отношения с медициной. Именно это и позволяет говорить о том, что медицинская этика, как форма оценки человеческих отношений, не может быть только сводом профессиональных правил и запретов. Она регулирует и оценивает отношения людей в более широком, чем религиозный, классовый, этнический, политический и др. контексте, и поэтому ограничениенравственной проблематики медицины специфическими клиническими отношениями либо отношениями «врач-пациент» неправомерно.

Для того чтобы обозначить некий важный вектор в спорах вокруг понимания биоэтики, обратимся к статье, посвященной биоэтике в энциклопедическом международном словаре «Этика» (2001 г.). В нем содержится обобщающая точка зрения на биоэтику как на «междисциплинарнуюобласть знания, охватывающую широкий круг философских и этических проблем, возникающих в связи с бурным развитием медицины, биологических наук и использования в здравоохранении высоких технологий».Данное определение заслуживает внимания именно потому, что в нем ударение делается на биоэтику и ее проблемы, т.е. как бы утверждается, что она – тот вид этики, который проистекает из новых научных открытий, а не, скажем, новый вид медицины и биологии, вынужденный чаще обращаться к этике. Далее авторы развивают данную мысль: если биология как наука, будучи частью естествознания, традиционно базировалась на принципах естествознания – объективности, нейтральности, доказательности и адекватного критерия истинности, – то биоэтика базируется на моральных принципах и, прежде всего, на гуманистических ценностях, не абстрагируясь от человека и его интересов, но воспринимая их как приоритетные. Эта позиция очень плодотворна для понимания сущности биоэтики. Главная сложность биоэтики в том, что все ее основные проблемы проистекают именно из этого внутреннего для нее столкновения науки и этики. В ней хваленые принципы научности столкнулись с живыми человеческими ценностями и вынуждены были им уступить, признать их превосходство, например, принцип автономии субъекта или святости жизни вступил в противоречие с интересами науки и принципом безличной объективной истинности. В этом смысле биоэтика обозначила собой коперниканский поворот в современном представлении о науке и человеке, он, вероятно, знаменует собой окончание этапа преклонения перед научным знанием, длящегося вот уже несколько веков, и поворот к новому пониманию науки, где приоритетной ценностью должны будут стать интересы человека и выживание человечества.

По определению Оксфордского словаря английского языка, биоэтика – «дисциплина, предметом которой являются этические вопросы, возникающие в ходе развития медицины и биологии». Более широкий анализ определения биоэтики показывает, что существует широкий спектр представлений о биоэтике: от представлений о биоэтике как расширенной медицинской этике до представлений о биоэтике как этике жизни (включая и экологическую этику, и научную этику). Такой разброс говорит о дискуссионном представлении о современных биоэтических проблемах, о природе формирования биоэтики не только как научной дисциплины, но и о формировании нового социального института.

Существует еще один метод рассмотрения биоэтики. В разных посвященных ей работах сначала называются те открытия в биологии и биотехнологии, которые послужили толчком к развитию биоэтики, а затем перечисляются те этические проблемы, которые из них вытекают. Такое несколько механическое сочетание биологии и этики называется затем биоэтикой. Будем исходить из этических проблем, которые биоэтика ставит и развивает, и связывать их с одной стороны с нормативной этикой, а с другой – с тем новым общим руслом, по которому пошла наука в своем стремлении понять и переосмыслить некоторые фундаментальные параметры человеческого существования. Существование и выживание человека (и человечества) будет для нас главным предметом биоэтики. В коллективном бессознательном исток биоэтики – страх: страх смерти, понимание опасности для ныне живущих поколений, желание обезопасить себя и своих потомков от возможности уничтожения.

Многие ученые (Р. Витч, Т. Бошам, Дж. Чайлдресс, А.Я. Иванюшкин, Б.Г. Юдин и др.) отмечают, что медицинская этика, основанная на традициях этики Гиппократа, сегодня не отвечает духовно-интеллектуальным, политическим и экономическим особенностям и запросам развития современного общества. Ученый-биоэтик Р. Витч причину такого несоответствия усматривает в том, что:

· традиционная медицинская этика – это корпоративная этика, действия которой ограничивается преимущественно рамками соответствующего профессионального общества;

· этика Гиппократа построена на идее патернализма, который предписывает и позволяет врачу выступать в качестве «отца», наставника, непререкаемого авторитета по отношению к пациенту (либо медицинской корпорации по отношению к обществу);

· принцип «не навреди» не является достаточным для регуляции отношений врача и пациента (медицинского сообщества и общества в целом), т.к. не отвечает потребностям этического нормирования в связи с разработкой и применением глобальных биомедицинских технологий. Гиппократова этика не содержит достаточных оснований для утверждения принципа уважения пациента, ибо в ней интересы врача превалируют над интересами пациента.

В западной литературе, начиная с 70-х гг., приводится множество аргументов, показывающих ограниченность этики Гиппократа. Среди них: узкое понимание здоровья человека только как психофизической целостности, патернализм, авторитаризм, профессиональный корпоративный характер, отсутствие признания права пациента на информированное согласие. В советской медицинской деонтологии также предпринимались попытки критики и признавалась необходимость ее доработки, но с противоположной аргументации: с точки зрения защиты интересов общества, которые в гиппократовой этике не нашли последовательного отражения.

Глобальный характер проблем, стоящих перед человечеством (выживание в условиях этиологического кризиса, борьба с неизлечимыми болезнями, предотвращение насилия и агрессии по отношению к человеческой личности, мониторинг соблюдения гражданских прав особо уязвимых групп населения: детей, женщин, стариков и пр.), требует создания международных норм, регламентирующих поведение биомедицинских исследований и медицинскую практику в целом. Такие правила должны определяться, в конечном счете, принципами и содержанием биоэтики.

Международные документы должны основываться на биоэтическом мировоззрении, позволяющем достаточно широко, в междисциплинарном контексте, оценивать возможные пользу и вред разработки и использования новых научных программ и технологий, результаты и последствия научно-технического прогресса. Сегодня этика, основанная на приоритете принципа «не навреди», не может быть универсальной и разрешить стоящие перед человечеством нравственные проблемы комплексного характера. 

Анализ «Клятвы Гиппократа», наставления древнеиндийского врача Сушруты, «отца» китайской медицины Сан Сю-Мао показывает, что во все времена и для всех народов характерным является особое отношение и особые требования к профессиональному поведению врача.

Таким образом, можно выделить условно несколько этапов становления и развития медицинской этики:

· Основные принципыврачебной этики: добродетель, мудрость, разумность.

· Становление врачебной деятельности как самостоятельной профессии, формирование основополагающих принципов и правил этой деятельности. (Сократ, Платон, Аристотель, Гиппократ). Основные правила врачебной этики:врачебная тайна, социальное доверие к профессии, моральные добродетели врача.

· Господство в обществе религиозного сознания и морали,когда носителями медицинских знаний и практикибыли священники, а приоритеты и правила медицинской этики по сути всецело соответствовали религиозной морали. Основные принципы медицинской этики были воплощены в христианских ценностях: милосердии, сострадании и деятельной любви.

· Период раннего средневековья и начало нового времени. Труды Парацельса, Т. Персиваля, И. Бентама положили начало качественно новому этапу развития медицинской этики, сориентированной на принципы долга и должного в профессиональной деятельности врача.В этот период впервые создаются медицинские школы и факультеты в рамках университетов, а затем и медицинские университеты. Выпускники этих учебных заведений давали «Факультетское обещание», текст которого, как правило, являлась вариантом Клятвы Гиппократа.Медицинский факультет Московского университета, открытый в 1758 г., принял текст «Факультетского обещания» русских врачей, в котором хотя и стояли на первом месте интересы и честь сословия медиков, а не пациентов, тем не менее именно этот факт заложил основу традициям русской медицинской школы и медицинской этики.Важную роль в развитии медицинской этики в России сыграли труды М.Я. Мудрова, в которых обосновывалась необходимость овладения будущими врачами основами психотерапии как условия продуктивного общения с больным, как важнейшего элемента искусства врачевания.

· В новейшее время господствовавшие в медицине деонтологические принципы, сыграв свою положительную роль в профессии врача, постепенно уступают место новым принципам и правилам – биоэтическим.Это период становления и развития собственно биоэтики.

Таким образом, эволюция медицинской этики, формирование и развитие биоэтики связаны, во-первых, с процессом трансформации социальной этики, а также качественными изменениями в обществе, биологии и медицине.На рубеже 1960-х гг. резко усиливается внимание к правам человека (в медицине это права пациента, испытуемого и т.д.), создаются новые медицинские технологии, порождающие нестандартные и сложные проблемы, требующие решения как с точки зрения права, так и морали. Грандиозные изменения в технологическом оснащении современной медицины, огромные сдвиги в медико-клинической практике стали возможны благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования для поддержания жизни пациента и накоплении соответствующих знаний и практического опыта.

Все эти процессы выявили и обострили невиданные ранее профессиональные и моральные проблемы, встающие перед врачом и пациентом, перед всем обществом.Существуют ли пределы оказания медицинской помощи, каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует отсчитывать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? И это лишь некоторые вопросы, которые встают перед врачом и широкой общественностью в условиях растущих возможностей биомедицины.

Назовем еще одну весьма важную причину особого внимания общества к этическим проблемам. Эта причина – страх. Никогда еще страх не приобретал таких глобальных масштабов, как в к. XX-н. XXI в.: предметом страха стала реальная возможность глобальных катастроф – ядерной, экологической, а также терроризма, пандемии, голода. В этом смысле этика – зеркало страха человечества, в том числе страха перед наукой и технологией.

Кроме того, коммерциализация медицины, появление в среде здравоохранения все новых видов товаров и услуг, рост технической оснащенности медицинской практики – все это повышает степень моральных требований к медицине, усиливает значимость этико-юридических аспектов в деятельности медиков. Главной причиной возникновения биоэтики послужила логика общецивилизационного процесса:гуманизация всей жизни человека и общества, осознание значимости ценностей индивидуально-личностного характера. Биоэтика как наука и разновидность прикладной этики есть следствие возникновения новых признаков угрозы жизни и существования человека, опасности ущемления его прав и интересов, когда возможности науки и технологии растут.

В 1970 г. известный американский онколог из университета штата Висконсин Ван Ренсселер Поттер издал свою статью «Биоэтика, наука выживания». А в январе 1971 г. он публикует книгу «Биоэтика, мост в будущее». Здесь впервые биоэтика определяется как наука выживания или «путь к выживанию». Биоэтика, по мнению В. Поттера, – это связующее звено настоящего и будущего, этики и биологии. Высказанную идею о роли биоэтики В. Поттер развивал в своей книге «Глобальная биоэтика» (1988 г.).

Сегодня понятие «биоэтика» все больше используется в медицинской практике, получив известную интерпретацию, как биомедицинская этика. Но базовым постулатом биоэтики у В. Поттера является принцип «смирения и ответственности» как следствие бурного роста знаний, который не всегда сопровождается возможностью управлять этими знаниями. Вместе с этим биоэтика указывает на возрастающую зависимость здоровья человека от факторов внешней среды, помогающей людям жить с этим миром в гармонии. Биоэтику В. Поттер рассматривал как науку соединяющую знание и умение управлять этим знанием, знания и ответственность в поисках путей выживания человека в современных условиях улучшение качества жизни.

Биоэтика тесно связана с гуманитарными и медико-биологическими науками, используя достижения этих наук для изучения и обоснования моральных принципов и правил профессионального поведения медицинских работников в условиях возрастающих возможностей медицины. Во всем мире принципы биоэтики давно стали неотъемлемой частью профессиональной жизни медиков. Таким образом, биоэтика – это новый тип этики, предметом которой является выживание человечества в современных условиях; это новая этика, предметом которой является защита интересов и прав человека, защита прав тех, кто был поставлен в силу объективных обстоятельств перед лицом риска и отрицательных последствий новых биомедицинских технологии; это моральная оценка новых достижений современной медицинской науки и медико-клинической практики.

Рассмотрим существовавшие ранее различные модели, подходы к вопросу нравственности в медицине.

Модель Гиппократа («не навреди»): принципы врачевания, заложенные Гиппократом (460-377 гг. до н.э.) лежат у источников врачебной этики как таковой; сформулировал обязанности врача перед пациентом. «Клятва» не потеряла своей актуальности за прошедшие века, более того, она стала эталоном построения многих этических документов.

Модель Парацельса («делай добро»): наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

Деонтологическая модель («соблюдение долга»)базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также разумом и волей врача для обязательного исполнения.

Биоэтическая модель медицины («уважения прав и достоинств человека»):современная медицина, биология, генетика и биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме управления наследственностью, смертью (умиранием) человека, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности; соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и т.д.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику важным социальным институтом.

Медицинская этика как одна из наиболее развитых разновидностей прикладной этики на протяжении тысячелетий стремилась регулировать сложные отношения, возникающие между врачами (и медицинским персоналом) и больными, испытывающими страдания, нуждающимися в особой заботе и внимании, и, часто, не только в лечении болезней, но и спасении жизни. Большинство врачей всегда были склонны придерживаться принципов медицинской этики хотя бы потому, что по окончании учебы принимали клятву Гиппократа. Однако традиционно во всех кодексах врач рассматривался как главное лицо при принятии решений о том, что нужно пациенту для его же блага, продолжении и прекращении лечения, стратегии лечения, возможности медицинских экспериментов на больных людях, хирургических вмешательствах, распределении медицинских ресурсов и т.д. Взаимоотношения врача и пациента изначально не равны, между ними существуют отношения односторонней зависимости. Врач по крайней мере по сравнению с пациентом, владеет профессиональными знаниями и практическими навыками. Медицинская этика регламентирует модель отношений, которую один из представителей американской биоэтики доктор Р. Вич назвал моделью «сакральных отношений»: когда врач по отношению к больному выступает не только как отец, но и как «царь и бог», ибо в его руках – жизнь, здоровье, свобода, полноценность, счастье человека. В ней отражались традиционные представления о патернализме, поскольку меньше всего говорилось о правах пациентов. Именно в этом направлении и происходило изменение и дополнение медицинских кодексов. Принципы биоэтики исходят из нового ракурса – представлений о правах пациента в сфере охраны его же собственного здоровья.

Таким образом, если содержание профессиональной медицинской этики определяется такими принципами, как «приносить пользу», «не наносить вреда», «исполнять обещания», «строго выполнять предписания», «вызывать доверие пациента к врачу», то содержание принципов биоэтики выражено на языке интересов и прав пациента.

Почему в наше время понадобилось защищать пациентов от врачей, от биологов-исследователей, от действий медперсонала? Сегодня, в результате мощного прогресса в области медицины, биологии, техники, власть врача (или биолога) над человеческим организмом стала поистине беспрецедентной, а вследствие этого – непредсказуемой и пугающей. Иными словами, если профессиональная медицинская этика была, есть и будет для профессионалов врачей, то биоэтика – для всех, в том числе и для медицинских работников. Биоэтика – для тех, кто заинтересован в положительных результатах деятельности медицинских работников, кто испытывает на себе результаты этой деятельности, кто заинтересован в контроле за деятельностью этих профессионалов.

Биоэтика, таким образом, характеризует не только внутреннюю содержательную сторону деятельности медицинских работников, но как бы извне оценивает и контролирует эту деятельность посредством создаваемых комитетов и комиссий международного и национального характера, куда входят не только медики, но так же юристы, психологи, экологи и т.д.

Биоэтика предлагает ряд новых этических принципов и правил для регуляции деятельности ученого и клинициста-практика. Принципы биоэтики возникают из гносеологической и мировоззренческой предпосылки: необходимости соединения ценностей объективного знания и универсальных духовных ценностей человеческой культуры, где человек становится целью, а не средством научного исследования.

История развития биоэтики – это история создания универсальной системы биоэтических принципов. Различными авторами в качестве основополагающих предлагались следующие принципы:

· благотворительность, контрактная основа деятельности врача, автономия личности, честность, стремление избежать человеческой смерти справедливость (Р. Витч);

· благотворительность и автономия (Т. Энгельгарт);

· справедливость, верность обещанию, правдивость, благодеяние, «не навреди» и др. (В.Д. Росс).

Однако в отечественном и западном интеллектуальном пространстве наибольшее признание и распространение получила система ценностей, предложенная американскими учеными T.Л. Бошамом и Дж.Ф. Чайлдрессом, которая включает четыре взаимосвязанных принципа:

· автономии (respectforautonomy);

· не навреди (nonmaleficcnce);

· благодеяния (beneficence);

· справедливости (justice).

Кроме названных принципов была предложена система их дополняющих правил (требований):

· правдивости (veracity);

· приватности (privacy);

· конфиденциальности (confidentiality);

· верности (fidelity),

· информированного согласия (informedconsent).

Мы считаем, что в приведенной выше системе принципов принцип благодеяния должен находиться на втором месте, ибо он функционально и содержательно полнее соответствует современным биоэтическим тенденциям, чем, например, принцип «не навреди», который у американских биоэтиков занимает более высокое положение.

Надо сказать, что и сегодня не утихают дискуссии об универсальности четырех принципов Т.Л. Бошама и Дж.Ф. Чайлдресса, о правомерности их широкого распространения в евро-американской модели медицины, а также их практического применения в международных документах и кодексах. Однако большинство исследователей отмечают важную роль такого подхода в решении теоретических и практических задач здравоохранения.

Проанализируем содержание и структуру некоторых основных принципов и требований биоэтики. И первый из них - принцип автономии личности. В этике этот принцип впервые появился еще на ранних этапах становления философии нового времени и был развит затем в работах Дж. Локка, И. Канта, Дж. Милля и др. Современное введение этого принципа в медицинскую практику вызвано необходимостью для врача совместно с пациентом решать сложные и не всегда однозначные вопросы лечебного процесса, которые возникают в результате бурного развития современных биомедицинских технологий. Но даже и эта важная переориентация –с прав врача на права пациента – не спасла от противоречий и новых моральных дилемм внутри обновленного образа биомедицинской этики.Примером такой дилеммы может служить противоречие между принципом заботы о здоровье пациента и косвенными нежелательными последствиями проявления этой заботы. Классический пример, когда для спасения жизни требуется ампутация органа, например, конечностей, при которой качество жизни пациента резко ухудшится. Кто должен в этом случае принимать решение – врач или больной? Если раньше такое решение принимал врач, то сегодня при решении подобных противоречий принцип уважения автономии пациента является предпочтительным.

Разработка и реализация этого принципа осуществлялась одновременно с принятием в медицинской практике правила информированного согласия. Этот принцип предполагает (до начала лечения) сообщение пациенту полной информации о диагнозе и прогнозе лечения, раскрытие альтернативных методов лечения с учетом возможных последствий, предоставление пациенту права изменить решение и др. В отличие от практики патернализма подобное понимание прав человека (больного), его автономии, сегодня позволило рассматривать пациента как партнера и соавтора всех решений, принимаемых врачом. Конечно, и в этом случае сохраняется риск неавтономного решения пациента. Здесь сказывается и давление экономических обстоятельств, и психологического стресса. Однако принцип информированного согласия в ходе обсуждения приобретает все большее число сторонников. Например, Э. Пеллегрино утверждает, что «автономия стала центральным моральным и юридическим правом компетентного пациента, а "информированное согласие" ныне является необходимым условием не только для экспериментальных процедур, но и для повседневной клинической практики».Не менее острые дебаты идут и вокруг опасений, связанных с возможностями в медицинской практике манипулирования жизнью больных, новорожденных и умирающих, а также их органами. Здесь вновь встает множество проблем чисто этического характера. Речь идет об опасениях,что полная информация о действиях врачей может повредить пациенту, в частности нанести ему психологическую травму.Подчеркнем при этом, что принятие принципа информированного согласия имело своим источником не просто какие-то организационные или юридические неудобства. Некоторые авторы склонны утверждать, что обращение к согласию больного и признание его автономии, как права принимать решение, было вызвано желанием освободить врача от того груза моральной ответственности, который ложится на него как автора терапевтических решений,т.е. переложить этот груз ответственности и на больного. Есть еще одна, тоже весьма прагматическая, причина рационального решения поставленной сложной проблемы – это упрощение юридической стороны в реализации информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Речь идет о том, что в определенных ситуациях согласие или отказ больного от лечения могут быть оформлены в письменном виде и заверены как юридический документ. Именно это может послужить надежным основанием при решении сложных этико-правовых вопросов, постоянно возникающих в сфере медицинского обслуживания.Движение к биоэтике диктуется состраданием к бесправности больных, желанием защищать их права и интересы, положить конец унижению их человеческого достоинства, их полной зависимости от воли врача и медперсонала. Эти этические причины послужили основанием для принятия билля о правах больного, этизации и гуманизации медицины.Итак, в основе биоэтического правила информированного согласия лежит принцип уважения к пациенту, к человеку в целом. В этой связи утверждается, что нужно не скрывать информацию (какой бы горькой она ни была), а сообщать пациенту правду о его заболевании и альтернативах лечения. И если вначале дискуссии шли о том, нужно ли сообщать пациенту эту правду, то сегодня вопрос стоит о компетентности пациента, его умении понимать сказанное врачом. В правиле информированного согласия в настоящее время выделяется несколько аспектов: информированность, компетентность, понимание, добровольность.

Таким образом, принцип уважения автономии личности пациента, нашедший свое выражение в информированном согласии, является главным принципом биоэтики, составившим ее этический фундамент. Вместе с этим, во многих клинических обстоятельствах вес этого принципа и границы его действия определяются действием других принципов и правил биоэтики. Тем более чтомногие моральные проблемы возникают тогда, когда два или многие принципы вступают в конфликт. Поэтому следующие принципы биоэтики – непричинение вреда, благополучие пациента и справедливость – как бы устанавливают границы и условия применения каждого в отдельности и всех вместе взятых при оказании медицинской помощи.

Следующий принцип биоэтики – это принцип непричинения вреда. Если в традиционной медицине главной целью лечения считалось сохранение здоровья и жизни пациента, то в этом принципе биоэтики общая цель лечения и охраны здоровья формулируется по-новому: как всестороннее благополучие (wellbeing) пациента. Этот принцип утверждает, что если здоровье достигается потерей возможности полноценной жизни, то оно уже не может считаться единственной целью деятельности врача. Благополучие пациента выступает при этом как многостороннее, интегральное понятие, включающее в себя совокупность самых разных сторон «качества жизни». Смысл этого нововведения может быть понят только с этической точки зрения.Речь идет о моральных границах лечения. Лечение не самоцель, оно не должно приносить вред пациенту. Смысл этого принципа невозможно адекватно выразить ни с конкретно-медицинской, ни с юридической точки зрения. Это не узко медицинский императив, а духовно-нравственный: не причинения вреда другому человеку.В медицине этот принцип приобретает свое особое значение потому, что лечение воздействует не только на болезнь и даже не только на здоровье пациента. Реализация этого принципа напрямую влияет на самоощущение и благополучие пациента, его жизненные планы, стиль и качество дальнейшей жизни.

От принципа непричинения зла не так легко отличить следующий принцип биоэтики – принцип благополучия пациента. Исторически, с самого начала развития медицины, ее высшим законом является благо больного. Если принцип не причинения вреда можно выразить в виде одного правила: «никто не должен причинять зло и вред», то принцип благополучия следует выразить в трех правилах: «каждый должен мешать злу и вреду», «каждый должен воздерживаться от зла и вреда»; «каждый должен делать добро и способствовать ему». Это означает, что все три формы содействия благополучию включают позитивные действия: мешать злу, воздерживаться от него, поддерживать добро; тогда, как непричинение зла подразумевает только одно действие – неделание зла.

Правилами«не причиняй страдания», «не калечь», «не ущемляй свободы», «не лишай удовольствия» и т.д.часто приходится жертвовать ради более важных вещей, например, часто бывает нужно, с согласия пациента, причинить ему меньший вред, чтобы не причинить ему больший. Более того, иногда оправданным будет причинить вред одному ради блага многих. Но особенностью этих правил является то, что их нарушение всегда требует морального оправдания, объяснения принесенного их нарушением вреда. И врачу приходится тщательно объяснять свои действия подобного рода.

Следующий принцип, оказавшийся востребованным в биоэтике, приложение которого к решению биомедицинских проблем также является неким знаком «этизации» медицины, является принцип справедливости. Этот общеморальный принцип, как правило, не вызывает открытых возражений. Его сложность состоит в том, что, во-первых, он тоже вступает нередко в противоречие с другими принципами, а во-вторых, будучи достаточно абстрактным, требует четкого понимания для дальнейшего применения в разных ситуациях.Особенно остро этот вопрос встает относительно проблемы распределения медицинских ресурсов в условиях их дефицита. Какого больного следует лечить в первую очередь? Как установить очередность получения органов для трансплантации, дорогостоящей аппаратуры и лекарств, а иногда и «обычного» медицинского обслуживания. Каков тот минимум здравоохранения, который имеет право получить каждый без исключения? Эти проблемы затрагивают и общество в целом, и каждого отдельного человека. Более того, главная социальная и моральная проблема медицины в этом аспекте может быть сформулирована так: имеет ли каждый человек право на охрану своего здоровья, или такое право является привилегией только состоятельных членов общества?

Если в прошлом охрана здоровья и квалифицированная медицинская помощь всегда были в обществе уделом немногих, то в настоящее время право на защиту здоровья рассматривается как одно из фундаментальных прав личности. А нарушение этого права рассматривается как одна из форм дискриминации. Чувство моральной справедливости требует также и оказания медицинской помощи тем, кто потерял здоровье не по своей вине, а в результате военных и экологических катастроф, стихийных бедствий, халатности должностных лиц. И хотя эти проблемы кажутся отчасти экономическими, но главное в них – этический смысл:

· какими принципами следовать при распределении ресурсов;

· является ли обязанностью для государства обеспечение минимально удовлетворительного уровня здравоохранения для всех граждан;

· должно ли государство заниматься решением этих проблем, или нужно их сделать сферой рыночных отношений и будет ли это справедливо.

Или отношения должны вообще строиться не на принципе справедливости, а на чисто моральных принципах милосердия, сострадания и жалости? Тем более что принцип справедливости так часто вступает в противоречие с принципом автономии личности. Ведь в прошлые времена разного рода приюты и богадельни были делом частной инициативы. Почему же в наше время они почти целиком входят в ведение государства? Ответ на эти и подобные вопросы должен состоять в том, что старые подходы обнаружили свою неадекватность именно принципу справедливости.

Охрана здоровья в наше время стала не только более дорогостоящим и более технологичным делом, но и более социально значимым. Вот почему она должна базироваться не на добровольной благотворительности, а на принципе социальной справедливости. Превращение охраны здоровья в реальное право человека означает необходимость создания гарантий соблюдения этого права государством, его независимость от желаний или возможностей отдельных лиц. Важным моральным основанием права на здоровье является и то, что здоровье представляет собой не только индивидуальное, личное благо, но имеет и общественную ценность.

Итак, биоэтика базируется на моральных принципах и, прежде всего, на гуманистических ценностях. Биоэтика, исследуя сложные проблемы современной медицины и биологии, не абстрагируется от его интересовчеловека, но воспринимает их как приоритетные. Биоэтика пытается осмыслить этические проблемы с различных точек зрения, позиций и мировозренческих оснований. Ее синкретический и многоуровневый характер дает возможность «маневра» в выработке нравственных позиции и принятии профессиональных медицинских решений не в простых ситуациях применения биомедицинских технологий. Самый трудный вопрос, касающийся природы моральных дилемм, состоит в том, относится ли данное противоречие именно к морали или речь идет о практической дилемме, т.е. о трудностях принятия решений. На наш взгляд, практические трудности, конечно, существуют, но дело не только в них. Внутренние проблемы существуют именно в самой морали, точнее в том, как она применяется к жизни, к практике. Именно поэтому мораль – сфера дилемм и решать их повседневно – удел и призвание человека.

Контрольные вопросы и задания:

1. Дайте определение биоэтики.Каковы причины и обстоятельства возникновения биоэтики?

2. Какие проблемы составляют содержание предмета биоэтики?

3. Что считать справедливым в медицине?

4. Каковы общепринятые критерии справедливости в медицине?

5. Назовите основные принципы и правила биоэтики

6. Назовите основные формы социальной регуляции медицинской деятельности.

7. Что является отличительным признаком профессиональной этики врача?

8. Что отличает моральное регулирование медицинской деятельности от правового?

9. Биоэтика и медицинская этика: статус и роль в профессиональной подготовке врача.

Темы рефератов:

1. Этические кодексы от древности до современности (в т.ч. Гиппократова традиция в медицине, «Нюрнбергский кодекс», Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине»).

2. Биоэтика как социальный институт.

3. Этика как наука и этика науки.

4. Биомедицинская этика и медицинское право: проблема взаимоотношения.

5. Этические комитеты: цели, задачи и полномочия.

Обязательная литература:

1. Шамов, И.А. Биомедицинская этика [Текст]: учебник / И. А. Шамов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 286 с.

2. Биоэтика. Этические и юридические документы, нормативные акты [Текст]: учеб. пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам / сост. И.А. Шамов, С.А. Абусуев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 357 с.

3. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья [Текст]: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С.

4. Биоэтика [текст]: учеб.пособие для студентов, обучающихся по специальностям высш. проф. образования группы «Здравоохранение» / В.В. Сергеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 240 с.

5. История и современные вопросы развития биоэтики [Текст]: учебное пособие /Д.А. Балалыкин, А.С. Киселев. – 2012. – 144 с.

Дополнительная литература:

1. Гусейнов, А.А. Этика [Текст]: учебное пособие / А.А. Гусейнов. – М.:Гардарики, 2006. – 496 с.

2. Кэмпбелл, А. Медицинская этика [Текст]: учебное пособие /А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С.

3. Минеев, В.В. Смысл биоэтики: дилеммы инструментализма и метафизики в постижении живого [Текст] / В.В. Минеев // Вестник Красноярского государственного педагогического университета им. В.П. Астафьева. – 2014. – №3(29). – С. 28-31.

4. Князев, В.Н. Предпосылки формирования биоэтики и конституирование ее предмета: философско-методологический анализ [Текст] / В.Н. Князев, В.В. Федорин // Вестник Вятского государственного гуманитарного университета. – 2016. – №1. С. 19-24.

5. Максименко, Л.А. Казус биоэтики: онтологические предпосылки [Текст] / Л.А. Максименко // Омский научный вестник. – 2013. – №2(116). – С. 100-104.

6. Савощикова, Е.В. Многогранность биоэтики как понятия, правовые аспекты регулирования [Текст] / Е.В. Савощикова // Известия Оренбургского государственного аграрного университета. – 2015. – №2(52). – С. 256-258.

 

Ситуационные задачи:

Задача № 1

В офтальмологическое отделение поступают две пациентки для оперативного лечения по поводу катаракты. Одна является пенсионеркой, другая работает в организации. Вне зависимости от материального положения, обеим будет выполнена замена хрусталика бесплатно.

Соблюден ли в данной ситуации принцип справедливости? Должна ли существовать привилегии улиц, являющихся пенсионерами?

 

Задача № 2

В приемное отделение зимой, в сильный мороз поступил пациент бомж. При осмотре окулистом выявлено воспалительное заболевание левого глаза (катаральныйувеит), которое не требует госпитализации отделение, но нуждается в обязательном амбулаторном лечении. Учитывая социальное положение больного, врач приемного отделения переписал диагноз на более тяжелый и госпитализировал больного в стационар.

Какой принцип биомедицинской этики выполнял врач?

 

Задача № 3

Во время прохождения практики в детском отделении студенты часто встречают брошенных детей и, как правило, всегда оказывают им повышенное внимание, покупают сладости, приносят из дома детские вещи и игрушки, а некоторые берут над ними опеку.

Как Вы считаете, что движет будущими врачами? Какое правило не исполняется некоторыми «очерствевшими» медицинскими работниками?

 

Задача № 4

В отделение офтальмологии поступил больной с диагнозом «открытоугольная глаукома 4 степени» с наличием центрального остаточного зрения. Перед врачом стоит вопрос, делать операцию, рискуя потерять остаточное зрение, или обойтись без операции, но тогда некомпенсированное внутриглазное давление также приведет к потере остаточного зрения.

Какова нравственная оценка данной ситуации?

Тема 2. ПАЦИЕНТ И ЕГО САМОРЕАЛИЗАЦИЯ, ПРАВА И СВОБОДЫ

1. Здоровье и болезнь. Представление о ценности здоровья, его общественной и социальной значимости.

2. Права человека и права пациента.

3. Врачебные ошибки: определение, причины и меры профилактики.

4. Модели взаимоотношений врача и пациента.

 

Здоровье и болезнь представляют основные формы жизни человека. Состояние здоровья и болезни могут много раз сменять друг друга на протяжении индивидуальной жизни человека. Для понимания болезни важно определить, что такое нормальная, здоровая жизнь, за пределами которой возникает болезнь. Привычным является понимание того, что норма – это состояние здоровья, а патология – это болезнь. Вместе с тем, понятие нормы – это лишь составляющая понятия здоровья, оно не исчерпывает содержательно состояние здоровья. Норма – термин очень близкий термину здоровья. Можно быть здоровым исходя из величин известных показателей строения и функций организма и в то же время иметь отклонения от нормы по некоторым психофизиологическим признакам. Норма – это типичное, обычное, наиболее часто встречающееся состояние здоровья, соответствующее определенному стандарту.

Определение здоровья осуществляется с позиций образа жизни. Именно в образе жизни проявляется, прежде всего, состояние организма, его способность адаптироваться к окружающей среде, готовность и возможность полноценно выполнять социальные функции. Здоровье – это состояние человека, при котором он полноценно выполняет социальные функции и ведет образ жизни, обеспечивающий сохранение, укрепление и развитие этого состояния. Здоровье, таким образом, содержательно шире, богаче, чем общепринятый стандарт нормы. Состояние здоровья раскрывает все многообразие социального, физического и духовного состояния индивида, общества в целом. Тогда как патология есть некоторое отклонение от общепринятого стандарта, отклонение от нормального психосоматического состояния.

Социальная значимость здоровья, как одной из основополагающих ценностей человека, заключена, прежде всего, в том, что, не учитывая уровень и состояние здоровья граждан общества, политики государства в области здравоохранения, невозможно дать системную характеристику общества, определить направления и способы организации всех сторон социальной жизни, невозможно целостно решать задачи повышения качества жизни граждан.

Болезнь – это жизнь при ненормальных условиях, писал Р. Вирхов. Болезнь – это отклонение от нормального жизненного процесса, обусловленного разными причинами внутреннего и внешнего характера, регуляторных процессов организма человека. Или болезнь – это нарушение нормальной жизни человека условиями его существования. Иными словами, это нарушение, поломка, дефект физиологических или психических функций, нарушение физиологической нормы. Болезнь – это нарушение связей между организмом и окружающей средой, это специфическая видовая форма адаптации.

Любую болезнь медицина распознает и определяет на основе объективных признаков (симптомов), объединяемых в комплекс симптомов (синдромы). Последовательная смена синдромов определяет клинику и особенности течения болезни. Среди составляющих болезни синдромальных картин постоянно сосуществуют признаки соматического неблагополучия и симптомы изменения психики. Любая болезнь видоизменяет психосоматический статус человека, нередко ведет к появлению стрессов, страхов, беспокойств и переживаний человека, видоизменяет характер социальных связей и отношений.

Не случайно современная психология и медицина рассматривают болезнь как кризис личности. Личность реагирует на необычную нагрузку, которую представляет для нее заболевание, стараясь мобилизовать свои защитные ресурсы, приспособиться к новой ситуации. Если защитные силы истощаются, то нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патологические реакции на внешние раздражители. Значительной нагрузкой, особенно если больной попадает в больницу, становится отрыв от привычной и значимой социально-культурной среды, нарушение привычного образа жизни. Опасность, угрожающая привычным условиям жизнедеятельности человека, вызывает у него неадекватное поведение. Страх и тревогу обусловливает патологическое состояние само по себе: что со мной будет? каковы возможные последствия моего заболевания? помогут ли мне врачи? Эти опасения и страхи могут генерализоваться, больной становится беспомощным и неуверенным. Само физическое или психическое недомогание часто способствует возникновению депрессивного состояния, подавленности или, напротив, эйфории. В таком положении человек не может адекватно и полноценно выполнять социальные функции. Конечно, в арсенале современной медицины есть достаточно средств, чтобы избавить человека от страха и боли, веками считавшихся неизбежными спутниками любого заболевания. Однако не менее важным в профилактики заболевания, создании условий для полноценного развития человека является актуализация мотива на активный здоровый образ жизни, формирование у человека установки на здоровье, понимание его персональной значимости.

Болезнь, как и здоровье, это наш повседневный выбор и модель поведения, ориентированная на определенные ценности. Как раз в этом проявляется наша социологическая культура, социологический образ мышления и действий. Болезнь, кроме всего прочего, несет в себе не только собственно медицинское и социально-психологическое содержание, но также и нравственный смысл, нравственное значение. Здоровье, как и болезнь, являются одним из проявлений человеческой сущности, определяющими качество жизни человека.

Таким образом, заболев, человек попадает в непривычное пространство медицинских учреждений. Его положение там регламентируется рядом законов, определяющих права и обязанности человека вообще, и пациента и медработника в частности. Одна из фундаментальных проблем современного права и медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить.

Феномен прав пациента является основополагающим в современном праве и медицинской этике. Права пациента как явление, термин и юридическая конструкция производны от прав человека постольку, поскольку пациент – личность. Права человека – это неотчуждаемые права каждого индивида, присущие ему от рождения. Права пациента присущи только тем лицам, которые обладают соответствующим специальным правовым статусом. Основы концепции прав пациента нашли закрепление в международном праве и национальных правовых системах (в документах этико-правового характера), что само по себе служит критерием развития общества. Безусловно, права пациента – это не только его личные свободы и интересы, но и требования, притязания, которым должны соответствовать встречные обязанности государства. Двойственность природы прав пациента заключается в том, что они должны иметь юридическую фиксацию и одновременно этическую обоснованность.

Любая область права, прежде всего, определяет пределы своей компетенции. Для медицинских работников на первое место выходят четкое определение своих прав и обязанностей по отношению к пациенту и ответственность перед пациентом и законом за результаты своей деятельности, а также правовая защищенность при необоснованных и неправомерных претензиях со стороны пациентов.

Для пациента же права – это не только его личное дело: их соблюдение гарантируется государством. Права пациента легитимны и с этической, и с юридической точки зрения.

Права пациента – это система положений и норм, определяемых законом, указывающих на конкретные возможности граждан, находящихся в роли пациентов. Права пациентов отражают рамки их поведения в лечебном учреждении, а также определяют некоторые этико-юридические требования к тем, кто оказывает больному медицинскую помощь. Права пациентов трактуются как:

· «инструмент» для поиска и получения качественной медицинской помощи;

· средство для управления своей личной безопасностью при обращении за медицинской помощью;

· способ защиты от медицинских услуг опасных для здоровья.

Иными словами, смысл концепции прав пациента в том, чтобы определить в общих чертах основные этические, этико-юридические принципы взаимоотношений врача и пациента в современной системе здравоохранения. Важно установить не только то, насколько соответствует медицинская помощь законам, но также установить, насколько это нравственно, т. е. то, что легитимно, прежде всего, с моральной точки зрения.

Видный российский пульмонолог А. Чучалин, полагает, что биоэтику определяют три фундаментальных права человека. Первое и самое главное – право на сострадание. Это отличает врачебную этику от других областей. Второе – право пациента требовать высокий уровень компетенции от медиков. Третье – право передавать знания (касается врачей).

В биоэтике как в социальном институте, происходит объективирование прав человека. В нормативной форме этико-юридического характера закрепляются духовно-нравственные ценности и социальные достижения современного общества, что способствует преодолению произвола и социальной несправедливости при оказании медицинской помощи.

Основополагающим правовым документом, на базе которого строится концепция прав человека, является Всеобщая декларация ООН по правам человека, принятая в 1948 г. В 1950 г. было подписано европейское соглашение по правам человека. С этого времени началось движение в защиту прав человека и пациента.

Впервые в нашей стране в систематизированной форме права пациента были изложены в Конституции Российской Федерации (1993 г.), в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.) № 5487-1, Законе РФ № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.). Кроме того, были приняты специальные законы о правах пациента по отдельным направлениям медицинской помощи: Закон РФ № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.), Закон РФ № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.). Права пациента нашли свое отражение также в Этическом кодексе российского врача (1994 г.), Кодексе врачебной этики (1997 г.), Этическом кодексе медицинской сестры (1997 г.), Этическом кодексе российского врача (2012 г.).

В современных условиях нормативно-правовая база оказания медицинской помощи расширяется за счет усиления норм правовой защищенности пациента и врача, совершенствования механизма реализации законодательно закрепленных положений и правовой ответственности врача и пациента. Примером тому является обновленный Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее в тексте – ФЗ «Об основах»).

ФЗ «Об основах» отражает факт законодательного признания за пациентом статуса равноправного субъекта в отношениях, связанных с оказанием ему медицинской помощи посредством подкрепления конкретных прав пациента конкретными обязанностями врача и медицинского учреждения. Новационным в этом законе является закрепление прав граждан при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагополучных регионах. Наиболее важными являются именно те правовые нормы, которые носят универсальный характер, применительно ко всем категориям больных.

Правам о обязанностям граждан в сфере охраны здоровья посвящена гл. 4 ФЗ «Об основах». Ст. 18 закрепляет за каждым гражданином РФ право на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Ст. 19 регламентирует право на медицинскую помощь: каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. П. 5 ст. 19 закрепляет за пациентом следующие права:

1. выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2. профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3. получение консультаций врачей-специалистов;

4. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6. получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7. защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8. отказ от медицинского вмешательства;

9. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10. допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11. допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Ст. 20 регламентирует процедуру информированного согласия, а ст. 22 посвящена информированию пациента о состоянии его здоровья (см. соответствующую главу пособия). В ст. 21 детализируются ситуации выбора врача и медицинской организации, а ст. 23 фиксирует право на получение информации о факторах, влияющих на здоровье. В ст. 24 речь идет о правах работников, занятых на отдельных видах работ, на охрану здоровья. Ст. 25 описывает права военнослужащих и пр. Ст. 26 посвящена правам лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, на получение медицинской помощи.

В ст. 27 зафиксированы обязанности граждан в сфере охраны здоровья:

· граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья;

· граждане в случаях, предусмотренных законодательством, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний;

· граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Примечательно, что сохранение здоровья трактуется именно как обязанность граждан, как забота о социальной ценности. Обязанность соблюдения режима гражданами, находящимися на лечении косвенно указывает на права медицинских работников требовать соблюдения правил распорядка в ЛПУ.

Последняя статья данной главы фиксирует право граждан создавать общественные объединения по защите своих прав в сфере охраны здоровья.

И все же, выступая важной отраслью экономики и субъектом рыночных отношений, медицина лишь частично является элементом системы социальной защиты. В такой системе человек воспринимается в основном как объект применения медицинских технологий. При этом врач вынужденно или осознанно, вольно или невольно относится к пациенту как к объекту профессиональной деятельности и средству осуществления экономически необходимой деятельности, а медицинское вмешательство, по сути, сводится к соматической компенсации болезни. Следствием применения указанной модели в отношении больных, в особенности безнадежно больных, является ограничение их прав. Например, право больного иметь правдивую информацию о диагнозе и прогнозе развития заболевания; право участвовать в принятии решений относительно медицинского вмешательства; право на достойную жизнь в ее финальной фазе и достойную смерть.

Механизм обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи предполагает в случае необходимости их обращение в соответствующие органы и организации с предложениями, заявлениями, жалобами, консультациями, претензиями, исковыми заявлениями и ходатайствами. При этом, уточняет О.А. Цыганова, с жалобами, предложениями и заявлениями граждане обращаются в органы власти, надзорные государственные органы и организации общественного контроля; с жалобами, предложениями, претензиями и за консультациями – к субъектам и участникам системы ОМС; с исковыми заявлениями, жалобами и ходатайствами – в судебные органы.

Результаты рассмотрения обращений зависят от способа обеспечения и защиты прав граждан (досудебного или судебного), характера обращения (прямой или опосредованный) и применяемого порядка его рассмотрения (нормативного, административного, гражданско-правового). Так, результатом применения нормативного порядка является создание и совершенствование законодательной и нормативной базы, обеспечивающей исполнение гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи. Следствием использования административного порядка — признание права; восстановление положения, существовавшего до нарушения права; прекращение действий, нарушающих права и законные интересы граждан; привлечение к ответственности лиц, виновных в несоблюдении (нарушении) права. Гражданско-правовой порядок рассмотрения обращений предусматривает возмещение вреда, причиненного имущественным интересам гражданина при оказании ему медицинской помощи; компенсацию вреда, причиненного личным неимущественным интересам (жизнь и здоровье); компенсацию морального вреда. При этом нормативный порядок рассмотрения применяется в качестве досудебного способа защиты прав граждан, а административный и гражданско-правовой — как досудебного, так и судебного способов.

Существующее в области нормотворчества положение дел порождает серьезные проблемы законодательного обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи. О.А. Цыганова выделяет шесть крупных комплексов проблем, препятствующих полноценной реализации прав пациентов в РФ.

1. Несовершенство понятийного аппарата, регламентирующего права пациентов. В отсутствие нормативно закрепленного определения понятие «врачебная ошибка» имеет в специальной литературе 65 определений, при этом юристы вместо термина «врачебная ошибка» часто используют понятие «дефект медицинской помощи», имеющее другое смысловое значение. Требует определения и право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, понятия «дефект медицинской помощи», «несчастный случай», «ятрогенное заболевание» и др.

2. Не разработаны механизмы, обеспечивающие реализацию законодательно определенных прав пациентов. Примером этого является проблема досудебного урегулирования споров о компенсации вреда, причиненного ненадлежащей медицинской услугой. Так, согласно ГК РФ, ФЗ «Об основах», ФЗ «Об обязательном страховании в Российской Федерации» пациент или его законный представитель имеют право на компенсацию материального ущерба и/или морального вреда, причиненного некачественной медицинской помощью. Вместе с тем Бюджетный кодекс РФ не устанавливает данного источника выплат. Трудности в решении данного вопроса создаются с введением в действие ФЗ от 08.05.2010 №83-Ф3, предусматривающего перечисление доходов от предпринимательской деятельности казенных учреждений в соответствующий бюджет. Для этого вида государственных учреждений возможность досудебного урегулирования споров стала еще проблематичней.

3. Не определены зоны ответственности отдельных субъектов системы. Так, согласно ст. 14 и 16 ФЗ «Об основах» защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья относится к полномочиям как федеральных, так и региональных органов исполнительной власти. При этом отсутствуют указания, каким образом осуществляется распределение полномочий между уровнями власти и каков механизм реализации данного положения закона. Полномочия по защите прав граждан отсутствуют в прямом виде и в Положении о Министерстве здравоохранения РФ. Иными словами, ответственность за выработку и реализацию единой государственной политики в области обеспечения и защиты прав пациентов не закреплена за конкретным органом власти, а отдельные задачи (контроль объемов, условий, сроков и качества медицинской помощи, лицензирование медицинской деятельности и др.) вменены в обязанность различным структурам: Росздравнадзору, страховым медицинским организациям, региональным органам управления здравоохранением.

4. Отсутствует нормативно закрепленная процедура контроля обеспечения и защиты прав граждан. Так, контроль порядка и условий оказания качественной медицинской помощи, вменяемый в обязанности Росздравнадзору, не подкреплен его правами на привлечение к ответственности виновного медицинского работника или должностного лица. Нормативные документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования не являются обязательными для исполнения лечебными учреждениями в силу гражданско-правового (договорного) характера взаимоотношений субъектов и участников системы ОМС. Комиссии по вопросам этики, рассматривающие вопросы соблюдения прав граждан в период проведения исследований или апробации лекарственных средств, не имеют правовых полномочий контролировать реали