Беременность, роды и послеродовой период при некоторых заболеваниях почек

Заболевания почек среди экстрагенитальных патологических процессов у беременных занимают второе место. Наиболее часто встречаются пиелонефриты (до 10 %), реже — гломерулонеф-риты (0,1—0,2 %), мочекаменная болезнь (0,1—0,2 %).

8.1. ПИЕЛОНЕФРИТ

Беременность предрасполагает к заболеваниям почек вследствие нарушения уродинамики мочевыводящих путей, обусловленной изменением топографо-анатомических взаимоотношений по мере роста матки и плода, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей и влиянием глюкокортикоидов. Бессимптомная бактериурия беременных может быть потенциальным фактором риска развития пиелонефрита.

Пиелонефрит, который развивается во время беременности, некоторые авторы выделяют в особую форму «пиелонефрит беременных». Этой форме заболевания противопоставляют другую, когда беременность развивается на фоне имеющегося хронического пиелонефрита.

Гестационный пиелонефрит является одним из самых распространенных заболеваний беременных и родильниц. По данным аку-шерско-гинекологических стационаров, больные пиелонефритом составляют 33,8 %.

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные эн-теробактерии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла), энтерококки, стафилококки, патогенные и непатогенные дрожжи, грибы рода кандида, уреаплазма, хламидии. Нередко микроорганизмы выделяются из мочи беременных женщин в виде ассоциаций.

275

Возникновение пиелонефрита возможно при наличии конкрементов в мочевыделительных путях и задержке выделения мочи.

Особенности течения заболевания. Пиелонефрит может протекать в легкой, средней и тяжелой формах. Заболевание развивается в любые сроки беременности, чаще всего в 12—15 нед. 24—29 нед., 32—34 нед., 39—40 нед., в послеродовом периоде на 2—5-й или 10—12-й день и позже. В острую фазу больные жалуются на внезапное ухудшение общего состояния, слабость, головную боль, повышение температуры (иногда до 39—40 °С), сопровождающееся ознобами. Одновременно появляются дизурические нарушения, присоединяются боли тупого характера в реберно-поясничном углу. Со временем состояние прогрессивно ухудшается, потрясающие ознобы сопровождаются потом, тошнотой, рвотой; нарастает интенсивность болей в пояснице. Учащается пульс, дыхание; становится положительным симптом поколачивания поясницы. Больные нередко принимают вынужденное положение. При калькулезном пиелонефрите боли иррадиируют в эпигастральную область, по ходу мочеточника, больные очень беспокойны.

Особенности течения беременности и родов. Инфекционный процесс в почках и активация иммунного ответа приводит к угрозе отторжения плодного яйца: повышается тонус матки, появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша, на поздних сроках — предвестники родов. Невынашивание плода при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем при беременности у здоровых женщин. Инфекция проникает в плаценту, где вызывает развитие воспалительных процессов с последующим некрозом отдельных участков трофобласта; изменения в плаценте приводят к нарушению плодовоплацентарного кровотока, внутриматоч-ной гипоксии, вплоть до антенатальной гибели плода. Пиелонефрит, развившийся в сроки до 12 нед., может привести к аномалиям развития плода, многоводию.

Если пиелонефрит развивается в последние недели беременности, то роды сопровождаются несвоевременным излитием вод (более 40 % случаев), осложняются хориоамнионитом, эндометритом. Возможно развитие бактериального шока, сепсиса, в III и ранний послеродовой периоды возникает опасность кровотечений (до 10 %). Заболевания почек сопровождаются развитием анемии: при остром пиелонефрите анемия встречается в 16 раз чаще, чем при физиологической беременности.

При остром пиелонефрите увеличивается число преждевременных родов. Роды часто осложняются аномалиями родовых сил. По-

276

вышается перинатальная смертность, постнатальная заболевае-мость детей.

В послеродовом периоде на фоне основного заболевания нарастает риск присоединения гнойно-воспалительных поражений родовых путей (эндометриты, инфицирование ран и т. д.).

Для диагностики пиелонефрита используют лабораторные данные. Анализы крови отражают степень активности пиелонефрита: лейкоцитоз — до 20 • 10⁹/л и выше, нейтрофилез, лимфопения. Изменения состава (не менее 3 анализов) мочи характеризуются наличием лейкоцитов, возможна гематурия, бактериурия, наличие осадка (ураты, фосфаты, оксалаты). В посеве мочи число колоний превышает 10⁵. Отмечается снижение концентрационной функции почек (проба Зимницкого), изменение соотношения дневного и ночного диуреза. Для распознавания скрытой лейкоцитурии используют исследование мочевого осадка по Нечипоренко и Амбюр-же. Бактериологическое исследование мочи не только помогает установить вид возбудителя, но и его чувствительность к антибиотикам. Посевы мочи при пиелонефрите необходимо делать каждые 5-6 дней, так как возможна смена возбудителей заболевания, развитие (если беременная находится в стационаре) госпитальной эк-зоинфекции, возможна транслокация бактерий из кишечника. Кишечная палочка инициирует до 80 % острых воспалительных процессов в мочевых путях и почках у беременных женщин с пиелонефритом без обструкции мочевых путей и без наличия конкрементов. Протей, клебсиелла, синегнойная палочка чаще встречаются при обструктивных формах пиелонефрита. Выявление в моче золотистого стафилококка должно настораживать в отношении системности (сепсис) инфекционного процесса. Сапрофитному стафилококку принадлежит роль начального воспалительного процесса нижних отделов мочевых путей (уретриты, циститы). Заболевание последних приводит к уриногенному распространению инфекции. В последнее время уделяется большое внимание смене микробного пейзажа области промежности и мочеиспускательного канала, когда дифтероиды, стрептококки и сапрофитные стафилококки, в норме колонизующие эти области, уступают свое место грамотрицательной флоре кишечника. Способствуют развитию воспалительных процессов в мочевых путях и почках влагалищные и кишечные дисбактериозы.

Простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно Для реализации в них воспалительного процесса. Слизистая мочевого пузыря и структуры почек могут освобождаться от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют следующие обстоятель-

277

ства: гормональный дисбаланс беременных, нарушения уродинами-ки и внутрипочечной гемодинамики, обусловленные развитием маточно-плацентарного кровотока и внутриутробного плода, неадекватность иммунного реагирования организма беременной. К сожалению, диагностика иммунологических показателей у беременных вообще и в том числе при патологических процессах пока малодоступна.

В развитии клинической картины пиелонефрита у беременных имеет значение вирулентность грамотрицательных бактерий, таких как кишечная палочка и протей, их способность прилипать к уро-эпителию (феномен бактериальной адгезии) и продвигаться по нему против тока мочи, способность противодействовать фагоцитозу и давать эндотоксический эффект. Способностью к адгезии бактерии обязаны гликопротеидным ворсинам (фимбриям). Комплемен-тарностью к рецепторам клеток мочевого пузыря обладают фим-брии I порядка, к рецепторам клеток мочеточников и лоханок -Р-фимбрии (последние названы так из-за общей специфичности антигенов Р групп крови). Вирулентность бактерий зависит от их специфических капсулярных и эндоплазматических антигенов, которые определяют в том числе силу эндотоксического действия на иннервацию мочеточников с нарушением функции последних, в результате чего развивается «физиологическая» обструкция мочеточников. Подобная обструкция приводит к повышению внутримоче-точникового и внутрилоханочного давления, которое оказывается достаточным для развития лоханочно-почечных рефлюксов инфицированной мочи.

Определенное значение в развитии пиелонефрита имеет способность бактерий, чаще всего кишечной палочки, к трансформации в L-формы, которые могут длительно персистировать в интерстиции почек и вновь возвращаться в исходные формы в момент, когда у женщины развивается беременность.

Следует отметить и такой факт, как тяжелое течение пиелонефрита, вызванное протеем, нередко осложненное полиорганной недостаточностью (печеночно-почечной), бактериемическим (эндотоксический) шоком, образованием альтеративно-деструктивных форм заболевания.

Еще один немаловажный аспект течения пиелонефрита связан с наличием общих гетерогенных антигенов у некоторых штаммов кишечной палочки и эритроцитов, которые определяют групповые характеристики крови по системе АВО. Имеются различия в течении пиелонефрита у лиц с неодинаковыми группами крови — более стертое у лиц с группой крови 0 и более яркое у лиц с группами В и АВ.

278

В связи со сказанным необходимо проводить тщательное клиническое обследование беременных, подробное изучение биохимических показателей крови, почечной гемодинамики, контролировать показатели креатинина в крови, клубочковой фильтрации (почечный кровоток), скорость почасового (минутного) диуреза. При пиелонефрите можно столкнуться с наиболее впечатляющими, иногда драматическими колебаниями функционального состояния почек, которые могут при рациональном лечении полностью или почти полностью нормализоваться. Однако воспалительный процесс в почках может сохраняться длительное время.

Пестрота клинической картины воспалительных процессов в мочевыводящих путях и почках, этиологическая неоднородность и трудности клинической диагностики диктуют необходимость неформального подхода к лечению беременных с пиелонефритом на любом сроке до, во время и после родов.

Неотложная помощь при остром пиелонефрите. Лечение должно быть своевременным и комплексным. Базу его составляет коррекция нарушений почечной гемодинамики и адекватная анти-биотикотерапия, которая перекрывает возможный спектр возбудителей заболевания.

Острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит, в первую очередь, антибактериальной терапии. Если по данным УЗИ имеются признаки обструкции мочевых путей (расширение чашечно-лоханочной системы), то лечение больной начинают с восстановления оттока мочи с помощью стент-катетера, который может удерживаться в мочевых путях до родов, во время родов и после них. Если своевременно не восстановить пассаж мочи, то может возникнуть угроза эндотоксического шока. Пассаж мочи может быть произведен с помощью оперативного лечения — нефро-стомии.

В лечении пиелонефрита беременных используют широкий выбор антибактериальных средств, группу растительных антисептиков, препараты, улучшающие почечный кровоток и почечную гемодинамику.

Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм пиелонефрита в настоящее время используют полусинтетические пенициллины (аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины), некоторые из них с ингибиторами в-лактамаз, цефалоспорины, чаще I и III поколений. При лечении заболеваний, обусловленных хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекциями, назначают макролиды.

279

Дозы препаратов, используемые для лечения пиелонефрита следующие:

—аминопенициллины (ампициллин в/м и в/в по 0,5 г каждые 4—6 ч; амоксициллин по 0,5—1 г 3 раза в день внутрь);

—карбоксициллины (карбенициллин в/м по 3—4 г каждые 6 ч тикарциллин в/м или в/в в тех же дозах);

—уреидопенициллины (азлоциллин в/в или в/м по 2 г каждые 6 ч, пиперациллин в/в по 2 г каждые 8 ч);

—полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами (3-лактамаз (аугментин внутрь по 625 мг 3 раза в день или в/в по 1,2 г каждые 12 ч, амоксиклав в тех же дозах).

Можно использовать цефалоспорины I, II, III и IV поколений: цефазолин в/м, в/в по 2 г каждые 12 ч, цефуроксим внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки, цефотаксим в/м, в/в по 1—2 г каждые 12 ч, цефтри-аксон в/м, в/в по 0,5—1 г каждые 12 ч, цефепим в/в по 1—2 г каждые 12 ч).

Карбопенемы и аминогликозиды применяются в исключительных случаях, когда микрофлора, вызвавшая пиелонефрит, оказывается нечувствительной к пенициллинам и цефалоспоринам. Причем и в этих случаях необходимо решать, превышает ли предполагаемая польза для матери потенциальный риск для плода. В таких случаях тиенам из группы карбопенемов вводят в/в по 0,5 г каждые 8 ч. Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин) вводят в/м или в/в в следующих дозах:

—гентамицин по 80 мг через 12 ч; суточную дозу 160—240 мг можно вводить каждые 24 ч;

—амикацин по 0,5 г через 8—12 ч;

—нетилмицин по 0,1 г через 8—12 ч.

В зависимости от результатов посевов мочи иногда приходится комбинировать антибактериальные препараты, учитывая их взаимодействие между собой. Парентеральное использование антибиотиков обычно продолжается 7 дней, затем переходят на прием антибактериальных средств per os. Параллельно больная получает спазмолитики: ависан, баралгин, но-шпа, папаверин.

Для борьбы с интоксикацией используют инфузионную терапию, применяют внутривенное введение трентала и для лечения матери, и для улучшения маточного кровотока. Объем вводимой жидкости проводится под контролем диуреза (не менее 30—40 мл/ч), ЦВД.

В последующие 2 нед. больная принимает внутрь антибиотики и растительные антисептики, 4-я неделя предназначается витаминизации, приему клюквенного морса, отвара шиповника. В это время

280

производится посев мочи, чтобы иметь представление о наличии бактериурии и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Подобная (роторная) схема лечения помогает провести этапное лечение заболевания и предупредить рецидив заболевания назначением очередной антибактериальной терапии.

Хотя лечение гестационного пиелонефрита проводится по общим принципам терапии воспалительного процесса в почках, однако необходимо учитывать возможное тератогенное действие препаратов. Легкие формы пиелонефрита можно лечить амбулатор-но, в условиях дневного стационара. В остальных случаях, и особенно с присоединением гестозов, показана госпитализация в отделения патологии беременных, в специализированные родильные дома или до 24-й недели — в отделения урологических стационаров.

Одновременно проводят кардиомониторинг плода, ультразвуковую плацентографию, уточняют срок беременности, назначают средства для профилактики гипоксии внутриутробного плода.

Тактика ведения беременности и родов. На фоне лечения пиелонефрита уменьшаются признаки угрозы прерывания беременности. При прогрессировании тяжелых форм заболевания, несмотря на проводимую терапию гестационного пиелонефрита, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности ввиду угрозы для жизни женщины. После уточнения состояния родовых путей назначают медикаментозную подготовку к родовозбуждению. Роды проводят через естественные родовые пути. Операцию кесарева сечения производят по акушерским показаниям, таким как преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, узкий таз, нарастающая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. В родах лечение пиелонефрита усиливают: проводят инфузионную терапию с целью детоксикации, улучшения микроциркуляции и оптимизации КОС. В родах, при выявлении аномалий родовой деятельности назначают стимулирующую терапию. В третьем периоде родов обязательна профилактика кровотечений. Больным с заболеваниями почек перед родами желательно проверить коагуляцион-ные свойства крови, так как в родах возможно развитие синдрома ДВС. В послеродовом периоде усиливают лечение пиелонефрита. Нередко острый пиелонефрит развивается только в послеродовом периоде на 2—5-й или 10—12-й дни. Симптомы заболевания в послеродовом периоде могут быть стерты, нередко оно протекает под флагом эндометрита, аднексита, параметрита. У ослабленных кро-вопотерей или осложненными родами родильниц пиелонефрит протекает особенно тяжело и длительно.

281

Хронигеский пиелонефрит и беременность. Еще большую yгpoзу жизни беременной представляет хронический пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите зоны воспалительных инфильтратов располагаются рядом со здоровыми и малоизмененными участками а на месте бывших очагов воспаления появляются рубцовые втяже-ния. В результате инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани наступает ее атрофия. Возникают эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Таким образом, при хроническом пиелонефрите в процесс вовлекаются клубочки. Разница между тяжестью морфологических изменений канальцев и клубочков обусловливает функциональную характеристику пиело-нефротической и гломерулонефротической почки. При пиелонефрите страдает концентрационная способность почки, а при гломеру-лонефрите — клубочковая фильтрация. При хроническом пиелонефрите происходят истончение коркового слоя; утолщение стенок чашечек, лоханок; склерозирование артериол; гиалиноз клубочков. В результате наступает сморщивание почки и нарушение ее функций. К обострению заболевания во время беременности могут привести как общие причины (переохлаждение, условия работы, инфекционные заболевания), так и обусловленная беременностью дополнительная нагрузка на почки.

Обострение хронигеского пиелонефрита протекает по типу острого пиелонефрита беременных и родильниц и проявляется общими и местными признаками. Обострение хронического пиелонефрита может наступить в любые сроки беременности, но чаще в III триместре. В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наступает на 2—3-й день. У некоторых беременных хронический пиелонефрит может протекать латентно с маловыраженными симптомами, с длительным периодом выздоровления. Большое значение для диагностики гестационного и хронического пиелонефрита приобретает анамнез, наличие очагов хронической инфекции, указания на перенесенный цистит, пиелонефрит. Некоторые женщины указывают на обследование и лечение у нефролога в детстве, в подростковом возрасте, на изменения анализов мочи во время предыдущих беременностей, после родов.

Обследование беременных с хроническим пиелонефритом начинают с изучения анализов крови, мочи, биохимических показателей крови, проб Нечипоренко, Зимницкого, Реберга. Проводят ультразвуковое обследование почек, плода, плаценты, исследование плацентарного кровотока. Из лабораторных анализов важен контроль за уровнем креатинина, а также почечного кровотока для выявления нарушений почечной гемодинамики.

282

Особенности теъения беременности и родов. Беременность, протекающая на фоне хронического пиелонефрита, характеризуется рядом особенностей. Угроза прерывания беременности встречается в 10—20 % случаев, 3—6 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами, а 12—15 % — преждевременными родами. У женщин, страдающих пиелонефритом, беременность в 80 % случаев осложняется гестозом. Для чистых форм пиелонефрита отеки не характерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, при которых заболевание сопровождается вторичной гипертен-зией, диурез достаточный. При сочетании с гестозом отеки встречаются у 90 % больных, АД повышается до значительных цифр. Выражена протеинурия. При офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопа-тию, кровоизлияния с отеком сетчатки.

Присоединение гестозов значительно ухудшает прогноз. Возможно развитие тяжелых осложнений: ОПН, бактериально-токсического шока, сепсиса. Хронический пиелонефрит у беременных характеризуется упорным течением, плохо поддается лечению, нередко сочетается с мочекаменной болезнью и может сам способствовать нефролитиазису, гидронефрозу. Все вышеперечисленное дает основание с большой осторожностью высказываться об исходе беременности и родов при хроническом пиелонефрите. В 10 % случаев приходится проводить досрочное родоразрешение. Показаниями для него являются: отсутствие эффекта от лечения, сочетание пиелонефрита с гестозом, ОПН, нарастающая гипотрофия и гипоксия плода.

Легение обострения хронигеского пиелонефрита проводится по тем же схемам, что и при остром пиелонефрите беременных.

В комплекс лечения включают использование различных трав, ягод и отваров из них, обладающих уроантисептическим и мочегонным эффектом: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс, настойка эвкалипта, фитолизин, содержащий экстракты растений и растительные масла.

В комплексное лечение беременных с хроническим пиелонефритом в качестве адаптогенов включают экстракт элеутерококка или настойку аралии манчжурской; кокарбоксилазу, рибофлавин, кальция пантотенат, липоевую кислоту, токоферола ацетат. Одновременно назначают десенсибилизирующие средства (димедрол, супра-стин, дипразин). Курс лечения составляет 10—15 дней.

Беременным рекомендуют соблюдение постельного режима и «позиционную терапию», т. е. положение на боку в коленно-локте-

283

вом положении с приподнятым ножным концом кровати, уменьшающее давление на мочеточник. Улучшение оттока мочи достигается введением спазмолитических средств. При нарушении пассажа мочи первоочередным мероприятием считают установку стента, катетеризацию мочеточников или нефростомию на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной ИТ.

Для борьбы с интоксикацией применяют инфузионную терапию с включением белковых препаратов, полиионных растворов, раствора натрия хлорида; для улучшения реологических характеристик крови вводят реополиглюкин.

Лечение гипоксии и гипотрофии плода при хроническом пиелонефрите часто не дает эффекта, поэтому возможно досрочное родо-разрешение через естественные родовые пути. После родов может наступить обострение хронического пиелонефрита.

В связи с неблагоприятным течением беременности при хроническом пиелонефрите рекомендовано направлять больную в ранние сроки (до 12 нед.) в стационар для обследования функции почек и решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Обязательна госпитализация в акушерский стационар за 2 нед. до родов.

8.2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит, согласно статистике, встречается у беременных нечасто (0,1—2 %). Однако многие акушеры убеждены, что тяжелые формы гестоза протекают на фоне нераспознанного до беременности гломерулонефрита. Классическая картина хронического гломерулонефрита характеризуется наличием отеков (чаще на лице, конечностях), гипертензией и альбуминурией разной степени выраженности. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над лейкоцитами. В анализах крови выражена анемия. В сыворотке крови при гломерулонефрите выявляются гипо- и диспротеи-немия, увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител (антистрептоли-зина-О, антигиалуронидазы). Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков приводит к

284

уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50 % по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается методом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Значительно уменьшается почечный кровоток.

Клиника хронического гломерулонефрита у беременных во многом определяется давностью заболевания и особенностями клинических форм. При латентной форме гломерулонефрита ведущий симптом — стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолесте-ринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического (200 мм рт. ст. и более) и диастолического (120 мм рт. ст. и более) давления при невыраженном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются все типичные признаки болезни, но могут преобладать те или иные симптомы.

Особенности течения заболевания у беременных. Если беременная не знает о своем заболевании, то поставить диагноз во время беременности нелегко; трудно также провести дифференциальный диагноз с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, гестозом. Требуются профессиональные консультации терапевтов, нефрологов, специальные лабораторные данные функционального обследования почек, в некоторых случаях результаты морфологического исследования, полученные путем биопсии почек. Поэтому женщинам с указаниями в анамнезе на острый или хронический гломерулонефрит должна быть предложена госпитализация в терапевтический или специализированный стационар для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности. Хронический гломерулонефрит вне обострения не является абсолютным показанием для прерывания беременности, однако надо помнить, что прогноз для беременной женщины с гломерулонефритом чрезвычайно серьезен — такие осложнения гломерулонефрита как сердечная и почечная недостаточность, энцефалопатия, отек легких могут привести к гибели женщины или к тяжелой инвалидности. Смертность среди женщин, больных гломерулонефритом, в возрасте до 40 лет составляет 27,1 %. Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко и является показанием к прерыванию беременности. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения, выраженная гипертензия, азотемия являются противопоказаниями для сохранения беременности.

285

Различают три степени риска беременности и родов для матери и плода:

I степень — латентная форма хронического гломерулонефрита и
гипертоническая форма, если АД до беременности находилось на
нормальных цифрах;

II степень — нефротическая форма хронического гломерулонефрита;

III степень — гипертоническая и смешанные формы хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита и любая форма нефрита с азотемией.

Беременность может быть разрешена при I степени риска.

Течение беременности и родов при хроническом гломеру- лонефрите. Гломерулонефрит во время беременности приводит к ряду серьезных осложнений, самое частое из которых — гестоз, причем развивается он рано, начиная со второй половины беременности, быстро прогрессирует, приобретая тяжелое течение. Особенно неблагоприятно сочетание гестоза с гипертонической и смешанной формой гломерулонефрита.

Течение беременности и родов при хроническом гломерулонеф-рите у 11 % больных заканчивается самопроизвольным выкидышем, у 29—37 % — преждевременными родами. У недоношенных новорожденных отмечается выраженная незрелость. Из всех заболеваний почек больше всего выражена фетоплацентарная недостаточность при хроническом гломерулонефрите, особенно при стойкой гипертензии.

Роды при хроническом гломерулонефрите осложняются нарушениями в системе гемостаза.

Тактика ведения беременности и родов. Ведение и лечение беременных женщин, больных гломерулонефритом, проводится совместно акушером и терапевтом (нефрологом). Кроме первичной госпитализации в ранние сроки, показано стационарное лечение в любые сроки беременности при ухудшении общего состояния, появлении признаков угрозы прерывания беременности, гестоза, гипотрофии и гипоксии плода. В сроки 36—37 нед. требуется плановая госпитализация в дородовое отделение для подготовки беременной к родам и выбора метода родоразрешения.

Комплекс терапевтических мероприятий состоит из лечения основного заболевания, присоединившихся осложнений беременности и коррекции плацентарной недостаточности. Рекомендуется постельный режим. Диета с ограничением жидкости нецелесообразна, так как ухудшает реологические свойства крови. Соль не менее 5 г в сутки. Назначают среднебелковую диету (1 г/кг).

286

Для лечения гломерулонефрита у беременных используют растворы реополиглюкина с 5—10 % глюкозой и тренталом. Для восполнения гипопротеинемии используют альбумин. При лечении обязателен контроль за электролитами Na⁺, К+ Са²⁺ Гипонатрие-мия нежелательна. При лечении гломерулонефрита у беременных используют средние дозы мочегонных.

При гипертонической форме гломерулонефрита используют ан-тигипертензивные средства четырех основных групп: 1) диуретики; 2) в-блокаторы — пропранолол и другие препараты (последние в акушерстве используют только в крайних случаях, с большой осторожностью и прекращают применять за 48—72 ч до родов); 3) антагонисты кальция (широко применяются у беременных и рожениц); 4) ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин — капо-тен, каптоприл, энап и другие (могут быть использованы только у родильниц). В акушерстве хорошо зарекомендовал себя препарат клофелин в дозах 0,075 мг и 0,15 мг с учетом индивидуального подбора, вазодилататоры (нитроглицерин в таблетках и растворе), 1 % раствор дибазола 3—4 мл в/м, 2 % раствор папаверина в/м; 2,4 % раствор эуфиллина 10 мл в/в, 25 % раствор сульфата магния в/м (по схеме Бровкина, применяемой в акушерской практике) и в/в в количестве 20—30—40 мл на растворе реополиглюкина или 0,9 % раствора натрия хлорида.

Для усиления гипотензивного эффекта назначают физиотерапевтические процедуры в виде гальванизации воротниковой зоны, особенно показанные беременным с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями. На область почек можно применить ультразвук в импульсном режиме, диадинамические токи.

Таким образом, лечение гломерулонефрита носит симптоматический характер, прогнозировать дальнейшее течение заболевания трудно. Современные методы диагностики доказали, что у беременных с гломерулонефритом выражена плацентарная недостаточность. В результате у внутриутробного плода возникает синдром задержки развития. Дети рождаются не только недоношенными, но и глубоко незрелыми.

Почти у 29—37 % женщин с хроническим гломерулонефритом наступают преждевременные роды, из них у 10 % проводится досрочное родоразрешение. Показаниями для досрочного родоразре-шения являются обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием креатинина, повыше-

287

ние АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточ ности, задержка развития плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами АД состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, укорочение периода изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или перинеотомией. Кесарево сечение у беременных с гломеру-лонефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям: гипоксия внутриутробного плода, различные кровотечения У 14,4 % больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита.

8.3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОАЕЗНЬ

Уретеролитиаз у беременных встречается довольно часто, однако почечные колики не так распространены, как пиелонефриты. В развитии мочекаменной болезни играют роль изменения фос-форно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Инфекция также способствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85 % больных, а к мочекаменной болезни у 60—80 % больных присоединяется пиелонефрит.

Изменение уродинамики и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у ¹/₃ больных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается.

Конкременты могут располагаться в чашечно-лоханочной системе и в различных отделах мочеточника. Камни бывают единичными и множественными. По химическому составу различают оксала-ты, ураты, фосфаты.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно на любом сроке беременности. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Общее состояние беременных остается удовлетворительным,

288

несмотря на выраженное беспокойство. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-лок-тевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом Пас-тернацкого положителен на больной стороне поясницы. При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование затруднено. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов, результаты ультразвукового скрининга. Из инструментальных методов исследования можно использовать хромоцистоскопию. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них. В осадке можно найти большое количество кристаллов солей, свидетельствующих о мочекаменной болезни. Однако кристаллы нередко встречаются в осадке мочи здоровых женщин.

Часто приступы болей приводят к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение из-за неподдающихся медикаментозному лечению колик. Для купирования почечной колики можно использовать наркотики: промедол 2 % раствор 1 мл, пента-зоцин (лексир) 1 мл; анальгетики: анальгин 50 % раствор 2 мл, или трамал 2 мл; спазмолитики: 2,5 % раствор галидора, 2 % раствор папаверина 2 мл, или но-шпа 2 % раствор 2 мл, или ганглерон 2 % раствор 2 мл, баралгин 5 мл; антигистаминные препараты: димедрол 1 % раствор 2 мл, пипольфен 2,5 % раствор 2 мл. Препараты вводятся в/в или в/м.

У 15 % женщин мочекаменная болезнь во время беременности протекает бессимптомно. Но могут возникать осложнения в виде закупорки мочевыводящих путей, развития ОПН. Присоединение вторичного пиелонефрита вызывает лихорадящее состояние, пиурию, гипоксию и инфицирование внутриутробного плода.

У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной колики. Показанием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, подтвержденная данными УЗИ (реже урографии). Для восстановления пассажа мочи используют катетеризацию мочевых путей (лучше всего стент-катетером). Кроме того, показанием для операции является состояние больной, при котором наблюдаются сильные боли, не поддающиеся лечению наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками (размер конкрементов более 10 мм), отсутствие эффекта от консервативного лечения. Хирургическое лечение должно сочетаться с введением антибиотиков и уроантисептиков.

289

8.4. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром развивающийся в результате тяжелых нарушений протекающих в почках процессов, приводящих к расстройству гомеостаза и - как следствие этого — к азотемии, нарушению водно-электролитного баланса и КОС. ОПН представляет собой чрезвычайно тяжелое осложнение многих патологических процессов в акушерской практике, в том числе и заболеваний почек, требует от врача ориентировки в создавшейся экстремальной ситуации и оказания неотложной помощи.

Основные функции почек заключаются в выведении продуктов обмена, поддержании постоянства водно-электролитного баланса и КОС организма. Эти функции осуществляются за счет почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реаб-сорбции, концентрационной способности почек.

Существует много классификаций клинических форм ОПН. Наиболее часто выделяют следующие формы острой почечной недостаточности: 1) острая циркуляторная нефропатия, возникающая у больных с кровопотерей, после переливания несовместимой крови, при всех видах шока, остром панкреатите, холецистите, перитоните, тяжелых инфекционных заболеваниях, тяжелой рвоте и поносе; 2) острые токсические нефропатии при отравлении солями тяжелых металлов, марганца, ядохимикатами, алкоголем, лаками, кислотами, лекарственными препаратами; 3) острые инфекционные нефропатии (геморрагическая лихорадка и т. д.); 4) острые сосудистые нефропатии на почве тромбоза и эмболии почечных артерий, вен, острого гломерулонефрита, острого пиелонефрита; 5) обструкции мочевых путей камнями.

Основными причинами, приводящими к развитию ОПН во время беременности, родов и послеродового периода, являются: 1) кровотечения при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипо- и атонии матки, разрывах матки и травмах мягких родовых путей; 2) эмболия околоплодными водами; 3) синдром ДВС; 4) тяжелые формы раннего токсикоза беременных и гестоза; 5) гнойно-септические осложнения, септический шок; 6) гемотрансфузионные осложнения; 7) заболевания почек.

А. И. Дубов [и др.] (1991) различают следующие варианты ОПН, вызванной акушерской патологией.

1-й вариант («чистая» форма ОПН) встречается у больных, которым акушерская помощь или оперативное вмешательство оказаны своевременно и уровень кровопотери при этом невысок.

290

В клинике развившейся ОПН преобладают собственно симптомы уремии: резко снижено или отсутствует мочеотделение, нарастают признаки интоксикации (тошнота, рвота, резкая слабость, энцефалопатия в виде заторможенности, дезориентировки, периодов психомоторного возбуждения, галлюцинаций), гипергидратации (отеки, одышка, влажные хрипы в легких, отек мозга от возбуждения и гиперфлексии до сопора и комы), электролитных нарушений (судорожные подергивания мышц, боли за грудиной, жажда, нарушения сердечного ритма, изменения ЭКГ, сосудистая недостаточность), гипоксии и ацидоза (сонливость, зевота, головные боли, мышечная слабость, тахикардия, гипервентиляция легких).

2-й вариант ОПН, вызванной акушерской или гинекологической патологией (ОПН на фоне сепсиса), характеризуется полиморфизмом клинической картины, где симптоматика сепсиса, протекающего с поражением печени и ДВС-синдромом, накладывается на уремический фон. У больных может развиваться гипергидратация в виде отека легких, энцефалопатии, неустойчивой гемодинамики с тенденцией к неуправляемой гипотонии и коллаптоидными реакциями, с выраженным расстройством микроциркуляции, трудно-корригируемой постгеморрагической анемией, депрессией костного мозга, блокадой иммунной системы, надпочечниковой недостаточностью.

3-й вариант — ОПН на фоне экзогенного отравления: при криминальных абортах либо в результате перорального, парентерального или внутриматочного введения токсических средств, либо в результате действия токсинов на почки, печень, желудочно-кишечный тракт. При 1-м варианте ОПН на первое место выступают симптомы поражения почек. 2-й и 3-й варианты протекают наиболее тяжело, высок процент летальных исходов.

Морфологигеские изменения в почках при ОПН при всем многообразии этиологических факторов однотипны и являются следствием острого нарушения кровообращения, развивающейся ишемии и гипоксии почечной ткани. Клубочки малокровны, капилляры спавшиеся, пустые, особенно в корковом слое. Базальная мембрана клубочков утолщена. Имеются тромбоз и некроз капиллярных клубоч-ковых петель. Базальная мембрана канальцев разрушается, клетки некротизируются, отторгаются в просвет канальцев. Там же скапливается детрит форменных элементов крови, что ведет к закупорке просвета канальцев. Слущивание эпителия канальцев приводит к соприкосновению клубочкового инфильтрата с интерстициальной тканью, развивается отек интерстиция, сдавление кровеносных сосудов канальцев, что усугубляет ишемию.

291

В развитии ОПН различают четыре стадии: 1) агрессия в момент воздействия фактора, приводящего к ОПН; 2) олигоанурия; 3) восстановление диуреза (полиурия) и 4) выздоровление.

Клинические симптомы ОПН разнообразны, зависят от причин ОПН и периода заболевания. Больные жалуются на слабость головную боль, сонливость, нарушение сна, тошноту, рвоту, уменьшение выделения мочи. У них нарастают азотемия, гипергидратация, наблюдаются электролитные нарушения. Появляются судороги, мышечные подергивания, заторможенность сознания, усиливается одышка, развивается отек легких, присоединяется гипертензия. Выражены тахикардия, расстройства сердечного ритма при нарастании гиперкалиемии. Имеется желтушность кожных покровов и склер. Подобная картина нарастания симптомов ОПН наблюдается у беременных с заболеваниями почек, при тяжелых формах гесто-зов, сепсисе, криминальных вмешательствах. У большинства акушерских больных ОПН развивается быстро и является следствием тяжелых осложнений беременности и родов, в связи с чем имеют значение постоянный контроль почасового (минутного) диуреза и лабораторная диагностика. В анализах крови выражена гипохром-ная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В сыворотке крови нарастает уровень креатинина, мочевины, а не только остаточного азота, уровень которого может изменяться под влиянием многих экстраренальных факторов.

При ОПН значительно нарушаются показатели азотосодержа-щих продуктов и ионное равновесие организма. Показатели гомео-стаза здоровых беременных, представленные в табл. 28, отличаются от биохимических показателей небеременных женщин. Для ОПН в период олигоанурии характерно нарушение баланса всех электролитов: в сыворотке крови уменьшается концентрация натрия, кальция, хлора, повышается содержание калия и магния. Изменяется КОС за счет развития метаболического ацидоза, снижается уровень стандартного бикарбоната крови, выражен дефицит буферных оснований. В плазме крови при ОПН, вызванной внутрисосудистым гемолизом, возможна гипербилирубинемия (в норме у беременных 3,4—13,7 мкмоль/л) и гиперхолестеринемия (в норме 3,1-7,8 ммоль/л).

Уменьшается суточное количество мочи за 24 ч: олигурия от 500 до 100 мл, олигоанурия — менее 100 мл, полное отсутствие мочи — анурия. Соответственно изменяется почасовой и минутный диурез. Для контроля за выделением мочи при различных акушерских осложнениях, которые наступают внезапно, быстро прогресси-руют и могут привести к ОПН, следует ввести постоянный катетер-

292

Таблица 28