В гражданских больницах и госпиталях

О том, что представляла собой практическая русская хирургия (массовая хирургия), свидетельствовала практика первых граждан- ских больниц, основанных в XVIII в. и действовавших в Петербур- ге и Москве. В этих больницах наряду с другими лечили и хирур- гические заболевания, здесь работали специалисты-хирурги.

В Павловскую больницу, созданную в Москве в 1763 г., принима- лись «для лечения всякого звания бедные и неимущие обоего пола люди безденежно». С 1768 г. круг больных, поступавших на лечение, был ограничен - принимали «только тех больных, коих болезнь из- лечима». В больнице было сначала 25 кроватей, потом (1767) добави- ли еще 25, а к началу XIX в. число мест возросло до 75.

Об уровне хирургии в Павловской больнице можно судить по тому, кто ее возглавлял и кто в ней работал. В 1763-1765 гг. глав- ным доктором был приехавший из Франции Н.Г. Леклерк (Клерк). В России он прожил почти 20 лет, был военным врачом (а значит, и хирургом), написал несколько научных работ. В 1765-1767 гг. эту должность исполнял И.Х. Кулеман (Кульман), уроженец Вест- фалии, доктор медицины Геттингенского университета, опытный врач и штадт-физик Москвы, большую часть жизни проживший в России.

течение 10 лет, с 1767 по 1777 г., больницу возглавлял И.Ф. Эразмус, доктор медицины Страсбургского университета, из- вестный акушер, анатом и хирург. В течение 20 лет Эразмус ру- ководил Московской повивальной школой, а в 1764-1768 гг. был профессором кафедры анатомии и хирургии Московского универ-

ситета. «Своей науке» (анатомии и хирургии) Эразмус посвятил ряд работ («Слов»), написанных по-латыни. Это такие работы, как «О неприятности анатомического учения, с избытком вознаграж- даемой удовольствием и великою пользою» (1765), «О нынешнем состоянии врачебной науки в России, судя по правилам Иппо- кратовым» (1768) и др. Он занимался и наукой, и практической хирургией. Покинув в 1768 г. Московский университет, Эразмус до последних дней жизни работал в Павловской больнице.

На посту главного доктора Эразмуса сменил И.Ф. Веч (Вейч). Он окончил Венский университет, специализировался в области теоретической медицины и даже позднее приобрел в Германии «славу ученого физиолога», но занимался и медицинской практи- кой. Работу в Павловской больнице он совмещал с деятельностью профессора физиологии и патологии Московского университета. Опытные специалисты трудились в Павловской больнице и в ка- честве лекарей. Это были Сулаже (1763), Эйнбродт (1763-1767), Жамбель (1767), Лидо (1767-1779), А. Раушерт (1779-1780), Бер- ник (1780-1781), Дружинцев (1781-1804) и др.

В Петербурге в 1779 г. начала функционировать Обуховская больница. Расположенная в шести небольших домиках больница могла служить помещением только для 60 больных. Но в 1784 г. по плану лейб-хирурга Екатерины II И.З. Кельхена были постро- ены новые каменные здания больницы. Образцом для нее по- служила Венская, так называемая Общая больница (Allgemeines Krankenhaus).

Уроженец Риги Иван Захарович Кельхен (1722-1800), получив медицинское образование и став доктором медицины, был сначала домашним врачом в доме сановного вельможи графа З.Г. Черны- шева, затем стал лейб-хирургом императрицы Екатерины II, а с 1783 г. совмещал эту работу с преподаванием в основанном по его инициативе Калинкинском хирургическом институте. Он пользо- вался таким доверием императрицы, что Калинкинская и Обухов- ская больницы, организованные по представленному им плану, были поручены непосредственно его управлению.

Первоначально Обуховской больницей управлял городской штаб-лекарь Нилус, медицинский штат состоял из четырех лека- рей. Однако очень быстро его сменил и затем многие годы пло- дотворно трудился в больнице как главный врач и ведущий хирург доктор медицины И.З. Кельхен. При нем в больнице работало два

штаб-лекаря, пять лекарей и подлекарей. Опытный и знающий специалист, Кельхен был не только лейб-хирургом императрицы и главным врачом Обуховской больницы, но и руководителем Ка- линкинского хирургического института. В сущности, Обуховская больница была, по современной терминологии, клинической - на ее базе обучали учеников Калинкинского института и уровень ме- дицинской, и в том числе хирургической помощи, был достаточно высоким.

В разработанной доктором Кельхеном инструкции, определяв- шей обязанности медицинского персонала Обуховской больницы, особое внимание уделялось хирургической службе. Согласно этой инструкции, старший лекарь должен был каждое утро в семь часов звоном колокола созывать всех лекарей в перевязочную и «тамо имеющим опасных ран больным перевязывать оные самому и все операции делать ему же, а в случаях опасных и важных, докла- дывать директору, не весьма же опасных перепоручает он пере- вязывать знающему лекарю под своим наставлением». По оконча- нии перевязок совершался совместный обход больных по палатам. Позднее, в четыре часа пополудни, производился вторичный обход, после которого старший лекарь осматривал вновь привезенных и отпускал лекарей, а остающемуся «дежурному лекарю давал свое наставление». Старшему лекарю, подчеркивалось в инструкции, «повинуются все лекари, цирульники и сидельницы. Равномерно исполняют его наставления, касающиеся для медицины, смотри- тель и смотрительницы».

показано 53 из 92

стр. 53

из 92

Доктор Кельхен был умелым и квалифицированным хирургом и потому особое внимание уделял обязанностям лекарей. Он считал, что каждый лекарь в отдельности «должен производить сам все хирургические действия... В книге своей замечает он наиточнейше нумер, имя, лета больного, болезнь, ее увеличивание и уменьше- ние, припадки, прописанные лекарства, их действие и прочее». Дежурный лекарь несет свои обязанности в течение суток, заменяя старшего лекаря и всех остальных лекарей в их отсутствие.

В то же время, будучи заботливым врачом, Кельхен много вни- мания уделял уходу за больными. С этой целью Кельхен предла- гал организовать при больнице курсы для женщин, добровольно посвятивших себя помощи медикам. Их следовало обучать аку- шерству, перевязкам, искусству ставить пиявки и делать крово- пускания; жить они должны были в общежитии при больнице, а

работать как в больнице, так и в городе. В общем, это было нечто вроде возникших значительно позднее общин сестер милосердия, но, к сожалению, тогда идея доктора Кельхена не осуществилась.

В Москве авторитетным учреждением быстро стала Екатери- нинская больница, основанная в 1775 г. и призванная, очевид- но, стать одной из первых в числе вновь создаваемых лечебных учреждений; она замышлялась как общедоступная и «всесослов- ная, общая для всех родов болезней». С самого начала в Екатери- нинской больнице оказывали хирургическую помощь. Первое, по- жалуй, упоминание о хирургах этой больницы имеется в описании двух французских путешественников, которые в 1792 г. сообщали: «Три хирурга и три субхирурга составляют персонал, обслуживаю- щий этот госпиталь, имеется, кроме того, один медик». Хирур- гия в больнице присутствовала с первых же лет ее существования. В 1783 г. было открыто хирургическое отделение, а в штатах боль- ницы, введенных в 1784 г., была уже специальная должность опе- ратора. В 1787 г. (в то время в больнице было уже 150 кроватей, из них 26 - для умалишенных) работали один штаб-лекарь, три лекаря, один оператор, четыре подлекаря

первые 25 лет ее существования эту московскую больницу возглавляли штаб-лекарь Яков Зундблат и штаб-лекарь Ф.И. Гра- ве. Врачами, в том числе хирургами, здесь работали лекари И. Пе- трошевский, И. Гернман, Ф.Ф. Рашке, штаб-лекарь Г.А. Симонов, лекари И. Рефельд, И. Адам, К. Меллер, И. Шадин, К. Паульярд, Е. Зайковский, А. Менсусинов, С. Иванов, штаб-лекарь И.И. Рун- дквист и др. Особой популярностью пользовался работавший в Екатерининской больнице с 1783 по 1806 г. «оператор каменной болезни» И.П. Венедиктов.

Иван Петрович Венедиктов (1740-1806) родился в городе Старо- дубе Черниговской губернии в мещанской семье. В 1765 г. Вене- диктов стал учеником госпитальной школы генерального адмирал- тейского госпиталя, окончил полный курс учения и получил право врачебной практики. Венедиктов научился литотомии еще в 1763 г. от одного из своих родственников, а в школе усовершенствовался по анатомии и хирургии. Впоследствии он практиковал (произво- дил операции литотомии) в Москве, первоначально в Московском генеральном госпитале, где еще и обучил своему искусству 13 уче- ников госпитальной школы - М. Садовского, П. Горбатовского, В.Д. Кудрицкого, Т.Д. Минаева, П. Кудрицкого и других, в том

числе своего сына И.И. Венедиктова. Затем хирургическая прак- тика Венедиктова расширилась, он стал выезжать для операций в другие города, а в Москве работал вместе с сыном и учениками и начал активно сотрудничать в Екатерининской больнице, где со временем стал одним из первых хирургов, оперировавших на мочевом пузыре.

В архиве Медицинской коллегии хранятся отчеты И.П. Вене- диктова о произведенных им литотомиях. Так, в рапорте «от на- ходящегося в Москве оператора каменной болезни I класса Ивана Венедиктова» указано, что в 1800 г. в Екатерининской больнице он сделал 203 операции «над страждущими мучительной каменной болезнью». Из числа оперированных умерли пять человек «от при- ключившихся посторонних болезней». Вес извлеченных камней был от 35 до 42 золотников (1 золотник = 4,266 грамма. - М.М.). В 1801 г. в этой же больнице им было выполнено 140 промежност- ных литотомий: «несколько больных умерли от сопутствующих заболеваний, 5 - от «антонова огня» (гангрены). В том же году Венедиктов в присутствии московских врачей оперировал больно- го 63 лет и извлек камень из мочевого пузыря весом 43 золотника «фигурного изгиба и длиной около трех вершков, похожий на от- рубленную шею с головой индейки, цветом снаружи иловатый, внутри янтарный или кремнистый, свойства самого крепкого».

Есть данные, что Венедиктов «в течение 36 лет произвел до 4000 операций и, несмотря на грубость оперативных приемов, терял не более 4 из 100 оперированных. Такого числа одной и той же опе- рации не сделал еще, и с таким успехом, ни один хирург на свете». Кроме того, Венедиктов успешно производил пластические опера- ции, о чем свидетельствует написанное от его имени объявление: «Еще за нужное почел я объявить почтенной публике, ежели кто имеет с рождения три губы, которыя обезображивают лицо так, что и зубы наружи, таковы б могли ко мне являться, кои могут получить в шесть дней таковую губу, которую они от рождения не имели, только значик будет там, как ниточка. Ежели же кто в етом усумнится, то может видеть в Москве мужскаго и женскаго пола довольное число мною излеченных!»

У Венедиктова были недруги, которые, завидуя, очевидно, его успехам, не считали его дипломированным врачом, а лишь «опе- ратором каменной болезни» и даже «малограмотным». И это не- смотря на известные факты о том, что он окончил госпитальную

школу в Петербурге, был лекарем, преподавал и имел учеников, и, сверх того, был «испытан в знаниях в Петербургской Меди- цинской коллегии». На самом деле И.П. Венедиктов был перво- классным оператором, хотя и в узкой области, так как производил главным образом операции литотомии, да еще, как указано выше, делал пластические операции на лице и занимался малой хирурги- ей. И хотя он не оставил после себя научных трудов, все-таки это- го известного врача-практика следует признать одним из видных российских хирургов своего времени.

Пользовались известностью и другие хирурги, специализиро- вавшиеся на операциях литотомии и именовавшиеся тогда «опе- раторами каменной болезни». Это были «внучатые» ученики Вене- диктова, ученики П. Горбатовского - Евстафий Базилевич, Семен Краснолюдский, Никита Гербанский, Федор Чернявский, Тимо- фей Добровольский, Иван Павлов, а также уроженец Петербурга доктор медицины В. Галлидей и др.

Наибольший, пожалуй, авторитет завоевал долго работавший в Курске Т. Добровольский, который за свои успехи был в 1798 г. произведен в штаб-лекари. В архиве сохранились материалы о его хирургической деятельности. Так, в рапорте инспектора Курской врачебной управы М.Т. Згурского, направленном в декабре 1797 г. в Медицинскую коллегию, говорится, что оператор каменной бо- лезни Добровольский в сентябре оперировал юношу 17 лет в селе Везноватом Ниже-Девицкого уезда. На операции присутствова- ли оператор Трофим Павлович Ольхович, штаб-лекарь Алексей Трофимович Пахомов и инспектор врачебной управы Михаил Трофимович Згурский. Извлеченный камень был весом 2 унции (59,72 грамма). Больной выздоровел через 24 дня. В другом ра- порте М.Т. Згурского сказано, что с 1792 по 1796 г. Добровольский выполнил 14 промежностных литотомий, а с 1796 по 1798 г. - еще 5 операций. В приложенном списке оперированных больных были пациенты в возрасте от 3 до 20 лет, а одному больному было 68 лет. Летальных исходов было всего два.

Нельзя не упомянуть еще об одном хирурге, пользовавшемся большой известностью в Москве, речь идет о Франце Францеви- че Керестури (1739-1811). Уроженец Венгрии, он большую часть своей жизни провел в России. В 1762 г. Керестури поступил в Московскую госпитальную школу, в 1763 г. стал подлекарем, а в 1764 г. получил врачебный диплом - стал лекарем. Прослужив

около года карантинным врачом на юге Украины, в начале 1765 г. он вступил в должность прозектора анатомии Московского уни- верситета при профессоре Эразмусе, а затем стал преподавателем и профессором анатомии и хирургии.

В 1776 г. Медицинская коллегия присвоила Керестури звание штаб-лекаря, а в 1784 г. он стал доктором медицины и хирургии. Правда, никаких сведений о хирургической деятельности профес- сора Керестури не сохранилось. Хотя он был одним из наибо- лее известных московских врачей: у него была большая частная практика, и за помощью к нему обращались многие представите- ли московской знати. Однако практика эта была, судя по всему, преимущественно общеврачебная, а отнюдь не хирургическая. Не ясно даже, работал ли профессор анатомии и хирургии в каком- либо стационарном учреждении

Ранее всего, а потом и наиболее активно, хирургия в Москве начала развиваться в старейшем Московском военном госпитале, где начало ей положил Н.Л. Бидлоо, а позже трудились операторы И. Пагенкампф, Л. Кальдервуд и др. И в дальнейшем, на протяже- нии всего века Просвещения и в следующих столетиях тоже, этот генеральный (клинический) госпиталь оставался одним из главных центров отечественной хирургии. В 1767 г. в Московском госпита- ле попытались даже открыть специальное отделение для лечения различных повреждений (в современной терминологии - травма- тологическое отделение). Однако эту инициативу главного доктора госпиталя А.Ф. Шафонского доктор А. Раушерт, сменивший его на посту главного доктора, не поддержал, и Медицинская колле- гия отвергла проект организации такого отделения под предлогом невозможности принимать в госпиталь гражданских лиц.

Во второй половине XVIII в. в Московском госпитале трудились наиболее квалифицированные специалисты, такие, например, как воспитанник Московской госпитальной школы Н.Ф. Чубенский, который в 1758 г. был назначен исправляющим должность главного лекаря в госпитале «по особливому знанию в хирургическом деле и госпитальных обрядов». Это были также штаб-лекарь Г.Г. Энгель (в 60-70-е гг.), штаб-лекарь, а затем профессор И.Д. Гильтебрандт (в 80-е гг.), лекарь С. Успенский (в 90-е гг.), потом профессор П.М. Шумлянский. Опытные и компетентные в своем деле вра- чи, они одновременно были и практикующими хирургами, и пре- подавателями госпитальной школы. Виду этого качество и объем

оказываемой в госпитале хирургической помощи были достаточно высокими, что подтверждают документальные факты.

Лечебная деятельность Московского госпиталя постоянно рас- ширялась, улучшались и показатели качества лечения. Так, еще в 50-х гг. XVIII в., когда хирургическая активность в госпитале была сравнительно невелика, основной причиной смертности были «за- разные болезни». В 1755 г. госпиталь сообщал в Медицинскую канцелярию, что из 1474 поступивших умерло 155 (за год), из них 130 - из-за febris continua (лихорадки), остальные в основном - от diarrhoea (очевидно, тифов или дизентерии).

В сентябре 1769 г. в госпитале находилось 417 больных, в том числе с такими заболеваниями: раны разные - 45; язвы разные - 64; абсцессы - 21; грыжа мошоночная - 1; перелом нижней че- люсти - 1; выпадение прямой кишки - 1; глазные болезни - 3; туберкулез легких - 16; поносы - 7; сифилис - 90; мания - 8; эпилепсия - 2 и т.д.

В 70-80-е гг., по данным отчетов, сюда ежегодно поступало от 1800 до 6500 больных. Госпитальные врачи и их помощники старались повысить качество лечения, в том числе хирургическо- го, улучшить уход за больными. И это им удавалось. Показатель смертности был в госпитале ниже, чем в ряде отечественных и зарубежных больниц и госпиталей. Например, во всей Европе не было в то время госпиталя, в котором смертность была бы ниже 8%. А в Московском госпитале она составляла в 1781 г. 4,3% от общего числа лечившихся, а в 1782 г. - 5,6%.

Таким же было положение и в других генеральных госпиталях - в Петербурге и Кронштадте. Здесь хирургию представляли опе- раторы и лекари И.Б. Гангарт, И. Гюйон, Я. Меллен, профессор И.Ф. Шрейбер, а затем воспитанники Петербургских госпиталь- ных школ И.Х. Цубер, Г.М. Орреус, Ю.Д. Гаммен, Я.О. Саполович Д.П. Моренков, И.Б. Кернер, И.Ф. Буш, А. Федоровский и др.

Большие неприятности врачам и хирургам российских госпита- лей и больниц, как и их западноевропейским коллегам, приносили различные осложнения, прежде всего то, что мы сейчас опреде- ляем как внутрибольничные инфекции. Так, в феврале 1759 г. по указу Медицинской канцелярии группа из семи докторов, «консилиум-медикум» (Паркен, Аш, Лерхе, Крузе, Синопеус, Ши- линг, Бахерахт) осматривала больных в Петербургском генераль- ном сухопутном госпитале и дала заключение, что «больные все в

госпитале, которых мы обще смотрели, суть одержимы по боль- шей части горячкою и с поносом, которая горячка ныне и везде в Санкт-Петербурге распространилась».

Отдельная тема - состояние хирургической помощи в армии. Во время Семилетней войны 1756-1763 гг. медицинскую помощь раненым и больным оказывали тогда и в постоянных госпиталях (генеральных сухопутных, генеральных полевых, гарнизонных, ад- миралтейских), и во временных госпиталях и лазаретах (этапных, полевых временных, походных). При значительной, в общем, хи- рургической активности, считал специально изучавший этот во- прос С.А. Семека, ни о каком обезболивании не было и речи, если не считать чарки водки перед операцией. Операции и перевязки производились нередко просто под открытым небом или в палат- ках и строениях. Для остановки кровотечений применялся турни- кет, снабженный пелотом. Наряду с перевязкой крупных сосудов, предпринимаемой для окончательной остановки кровотечений, широко практиковалось прижигание раскаленным железом, кипя- щим маслом или различными химическими веществами.

Ампутация как метод лечения огнестрельных ранений конеч- ностей имела самое широкое применение, хотя в среднем из трех ампутированных выживал один, а ампутация бедра и плеча в верх- ней трети приводила почти всегда к летальному исходу. Правда, в отличие от армий других европейских стран, где к этой операции прибегали даже при простом, неосложненном переломе, в русской армии законодательно, еще по воинскому уставу 1716 г., ампута- ции ограничивались.

Производили такие операции обычно после кровопускания и, как правило, круговым способом: конечность туго перетягивалась выше места ампутации; рассеченная кожа и подкожная клетчатка оттягивались, и на уровне оттянутой кожи рассекались мышцы до кости; кость перепиливали пилой. Крупные сосуды перевязывали или прижигали, раневую поверхность прикрывали кожей, культю поливали подогретым маслом, посыпали присыпкой, содержавшей различные клейкие вещества, и покрывали корпией и повязкой. В дальнейшем лечении широко применялись припарки.

Рассечение раны применялось для удаления инородных тел, для перевязки сосудов в глубине и для извлечения костных отломков. Типичный метод хирургической обработки раны сводился к рассе- чению пулевого канала, очистке его поверхности, удалению пули

зондом или чаще пальцем, удалению костных отломков. Опериро- ванную конечность обливали спиртом (обычно камфарным), по- лость раны заполняли корпией, накладывали повязку и окончатую шину, в дальнейшем применяли непрерывные припарки.

Лечили хирурги и черепно-мозговые ранения: широко приме- нялась трепанация, кровоточившие сосуды при этом сдавливались специальными артериальными зажимами или использовались да- вящие повязки - в этих случаях шарики из корпии накладывали непосредственно на кровоточивший сосуд, поверх них накладыва- ли еще четыре - шесть слоев корпии и этим создавали плотную повязку в форме пирамиды, сдавливавшей сосуд. В послеопера- ционном лечении использовали венепункции, припарки и ком- прессы, слабительные, клизмы, повязки со склеивающей мазью и липким пластырем. При явлениях сотрясения мозга применялась специальная смесь из воды, винного уксуса и нашатырного спирта в определенных пропорциях или пиявки, которые ставили на за- тылок и на виски.

Хирургические вмешательства проводились и при проникаю- щих ранениях грудной клетки - для предупреждения развития кожной эмфиземы прибегали к расширению раневого отверстия. Если кожная эмфизема уже развилась, производили разрезы на коже и выдавливали воздух. Костные отломки удаляли, после чего накладывали повязку. И при этих ранениях применяли венепунк- цию. При ранениях грудной клетки необходимым считалось как можно более быстрое наложение повязки для защиты легких от инфекции.

Что касается проникающих ранений живота, то их относили к разряду смертельных. Все же при омертвении выпавших петель кишечника в течение 24 часов применяли припарки, для чего упо- требляли воду, вино, жирный бульон, теплое парное молоко или теплое мясо свежеубитого животного. К лапаротомии не прибе- гали: ранения органов брюшной полости лечили исключительно консервативно.

Как правило, лечение различных ранений не ограничивалось воздействием на рану, а сопровождалось наблюдением за общим состоянием организма, за сердцем и легкими, особенно за работой кишечника. Результатом такого наблюдения были меры общего характера, преимущественно назначение соответствующей диеты. «С точки зрения современной оценки, - писал в 1951 г. С.А. Семе-

ка, - методы лечения ран во время Семилетней войны представля- ются довольно примитивными и, тем не менее, для своего времени это лечение достигало относительно неплохих результатов».