Методика проведення та інтерпретація результатів спеціальних досліджень (рентгенологічні, торакоцентез) за діагностики респіраторних хвороб

Торакоцентез (пробний прокол грудної клітки) застосовують для проведення фізико-хімічних, мікроскопічних і бактеріологічних досліджень нагромадженого в плевральній порожнині випоту, для визначення його характеру (транссудат, ексудат, кров, гній), в результаті чого одержують цінні дані про патологічний процес.

Торакоцентез показаний, коли наявність повітря або рідини в плевральному просторі викликає респіраторний дистрес-синдром. Видалення повітря або рідини в цих умовах часто призводить до швидкого вирішення респіраторного дистрес-синдрому, якщо наявність рідини або повітря єдина його причина.

Протипоказання. Торакоцентезу уникають при наявності кровоточивості, хоча, якщо геморагічний плевральний випіт викликає значну дихальну недостатність, тоді користь від торакоцентеза перевищує ризик можливого кровотечі, яке може виникнути при процедурі. По можливості до проведення торакоцентеза коректують кровоточивість за допомогою переливання плазми і введення вітаміну К.

Дослідження плевральної рідини має також важливе значення у діагностиці деяких хвороб, особливо для диференціальної діагностики плевриту і грудної водянки. Ексудат характерний для плевриту, а транссудат — для грудної водянки.

Транссудат — абсолютно прозора, злегка жовтувата, інколи безбарвна рідина. Серозний і серозно-фібринозний ексудат, як правило, забарвлений в інтенсивний лимонно-жовтий колір і менш прозорий. В ексудаті при відстоюванні випадають в осад пластівці фібрину, від чого він мутніє, у ньому міститься багато лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин. Транссудат залишається прозорим, у ньому зовсім не утворюється осад або він дуже ніжний і має вигляд хмарки. Серозно-гнійний ексудат мутний, білувато-жовтого кольору, при відстоюванні розділяється на два шари: верхній — серозний і нижній — гнійний. Гнійний ексудат — густий, зеленкуватий, непрозорий. Геморагічний ексудат непрозорий, червоного кольору, при розпаді еритроцитів — червоно-бурого. Гнильний ексудат грязно-бурого кольору, неприємного запаху. Отже, гнійний, гнильний і геморагічний ексудати легко відрізняються за зовнішнім виглядом. Утруднення може викликати диференціювання транссудату і серозного ексудату, які за кольором і прозорістю можуть бути подібними. Розрізняють їх по питомій вазі (в ексудату вона більша 1,016, а транссудату менша 1,014) і вмісту білка (ексудат має більше 3,5 % білка, а транссудат менше 2 %).

Матеріали та обладнання. Ножиці, матеріал для стерильної обробки шкіри, стерильні голки розміром 18-22 або голка-метелик, стерильна система для внутрішньовенних вливань, стерильний триходовий кран, стерильні шприци на 20 і 60 мл.

Техніка проведення (седація або місцева анестезія рідко необхідні, так як пацієнти добре переносять цю процедуру, поки додатково вводять кисень).

Для одержання плевральної рідини необхідно зробити асептичний пробний прокол, який є безпечним методом дослідження. З цією метою використовують спеціальні троакари або шприц з голкою, аспіратори.

Прокол грудної клітки у дрібних тварин проводять у сидячому положенні в зафіксованому стані. Після фіксації тварини, в зоні тупого перкусійного звуку, зумовленого нагромадженням рідини в плевральній порожнині, визначають місце проколу грудної клітки.

1) До триходового крана приєднують шприц і внутрішньовенну подовжуючу систему. З іншого боку системи приєднують голку. Всі з'єднання повинні бути перевірені на герметичність. Протікання в будь-якому місці з'єднання може створювати помилкове враження наявності пневмотораксу при аспірації (зазвичай в подовжуючій трубці виникає конденсат, так як тепле повітря з плеврального простору контактує з холоднішою трубкою).

2) Для швидкого видалення рідини переважно використовують голку 18-22 розміру. Голки меншого розміру можуть значно подовжувати час аспірації.

3) Перкусія грудної клітки та підготовка місця проведення торакоцентеза повинні бути проведені з двох сторін грудної клітки, якщо поширення або локалізація плевральної рідини або повітря не відомі. Область перкусії повинна бути вистрижена і стерильно оброблена. Плевральну пункцію проводять у сьомому чи восьмому міжреберному проміжку. Її проводять дорсально, якщо підозрюється пневмоторакс, або вентрально, якщо вважається, що скупчення рідини є основною проблемою (трохи вище або нижче кістково-хрящового зʼєднання).

4) Пункцію проводять з каудальної сторони міжреберного простору по передньому краю наступного ребра, щоб уникнути травми кровоносних судин і нервів, які йдуть уздовж каудального боку ребер, глибину 1—2 см.

5) В ідеалі, одна людина повинна тримати шприц і бути готовою почати аспірацію, тоді як інша людина вводить голку в плевральний простір і утримує її.

6) Зріз голки повинен бути спрямований вгору, коли голка входить в плевральний простір. Після того, як голка пройде в плевральний простір, відчується легкий «тріск», і опір руху голки різко знизиться. Коли голку ввели в плевральний простір, її слід встановити так, щоб довга вісь була паралельна стінці грудної порожнини (рис. 1). Це зведе до мінімуму ймовірність ятрогенної травми легень. Так як голка направлена ​​паралельно стінці грудної клітки, зріз голки повинен бути спрямованим до легені. В цьому положенні голку можна обертати, як стрілки годинника, на 360 °, тоді як довга вісь залишається паралельною стінці грудної клітки, а зріз голки залишається зверненим у бік легень.

Після одержання патологічного випоту голку виймають з плевральної порожнини, відповідно обробляють місце пункції.

7) Якщо пацієнт добре переносить процедуру, видаляють якомога більше рідини або повітря. Це можна помітити, коли утворюється вакуум. Необхідно уникати агресивної аспірації, щоб не допустити засмоктування тканин легень в голку. Для котів використовують шприц 20 мл, а для собак - шприц 60 мл.

a) Може знадобитися аспірація в декількох місцях грудної порожнини, щоб гарантувати максимальне видалення рідини або повітря. Якщо дихальна недостатність обумовлена ​​плевральним випотом або повітрям, тоді вона повинна зникати негайно при їх видаленні. Якщо ознаки що послаблюються, тоді, можливо, присутні більше рідини або повітря, або існує інша причина.

 

Рис. 1. Торакоцентез. Зріз голки спрямований вгору, і голкою можна маніпулювати так, що її зріз завжди буде спрямований на тканини легень, уникаючи травми легень кінчиком голки

 

b) У цілому сильна дихальна недостатність може спостерігатися при скупченні 50 мл рідини або повітря у кішок і > 20 мл/кг у собак.

c) У тварин з пневмотораксом уважно стежать за повторним розвитком клінічних ознак. Торакоцентез повторюють через 20-30 хвилин або раніше, якщо у тварини відзначаються ознаки дихальної недостатності. Якщо значна кількість повітря аспірують три і більше разів, показана установка грудного дренажу.

Ускладнення.

1) Пневмоторакс. Зазвичай незначний.

2) Травма легень. Може викликати розрив легень, що призводить до кровотечі або виходу повітря і пневмотораксу.

3) Розрив міжреберних кровоносних судин або внутрішньої грудної артерії може призводити до важкого гемотораксу і гіповолемії.

4) У разі правильного проведення процедури ускладнення зустрічаються рідко.

Рентгенологічне дослідження органів дихання проводять за допомогою рентгеноскопії та рентгенографії. При рентгеноскопії вивчають морфологічну картину легень і встановлюють їх функціональний стан. На екрані стежать за характером рухів, положенням і амплітудою переміщення діафрагми, за рухом тіней ребер, зміною яскравості легеневого фону при вдиху і видиху, за динамічною зміною патологічних тінеутворень.

Рентгенографією досліджують лише морфологічні структурні зміни в легенях. У здорових тварин за дослідження органів грудної клітки одержують диференційоване тіньове зображення. Воно складається зі світлих легеневих полів, на фоні яких добре виділяються інтенсивні тіні ребер, серця і менш інтенсивні — судин та бронхів. У боковому спрямовуванні рентгенівських променів на екрані й плівці одержують площинне зображення правої і лівої легені.

У дрібних тварин легеневе поле можна продивитися повністю. Прозорість легеневого фону також неоднакова в зв'язку з різним ступенем вентиляції легень у частках, нашаруванням більш інтенсивних тіней підшкірної клітковини, м'язів, інших тканин. У рентгенівській картині легень дрібних тварин ураховують зміщення тіней ребер, зміни прозорості легень при вдиху і видиху, положення і екскурсії тіні діафрагми, вираженість пульсації серця і судин. Трахея у всіх тварин входить у грудну порожнину на рівні плечо-лопаткового суглоба у вигляді світлої на екрані і темної рівної смуги на рентгенограмі. У здорових тварин лімфатичні вузли, листки реберної і пульмональної плеври не дають тіней.

За захворювань легень і плеври різні морфологічні зміни за рентгенологічної діагностики будуть мати вигляд затемнень або просвітлінь на екрані чи на рентгенограмі, що пов'язане із зменшенням або збільшенням наповнення легень повітрям. Симптом затемнення оцінюють за його розміром, формою, інтенсивністю, структурністю, контурністю, кількістю і локалізацією.

Обширним затемненням може бути за лобарних пневмоній і ексудативних плевритів. За вогнищевих змін розміри затемнення будуть меншими.

За формою розрізняють затемнення округлі (ехінококові міхурці), кільцеподібні (повітряні кісти, абсцеси, каверни), овальні (осумковані плеврити), трикутні (ателектази), лінійні (сполучнотканинні та фіброзні розрощення у легенях по ходу бронхів).

Інтенсивність затемнення залежить від кількості витісненого із легень повітря, товщини пошкодженої ділянки та характеру наявного субстрату (ексудат, сполучнотканинні, фіброзні, рубцеві розрощення).

За структурою затемнення можуть бути рівномірними й нерівномірними, що зумовлюється характером морфологічних змін (при ексудативному плевриті тінь буде рівномірна, в стадії розсмоктування ексудату при крупозній пневмонії — нерівномірна).

Контури затемнень можуть бути чіткими (кіста легень, обмежена сполучнотканинною капсулою) і нечіткими (інфільтративні процеси). Можуть бути одиничні й множинні вогнища затемнення у різних ділянках легень.

Визначення легеневого рисунка є важливим, тому що диференційний ряд патологічних процесів може бути визначений для кожної зі змін легеневого малюнка. Однак, зміни легеневого малюнка можуть бути неспецифічними, представляти хвороби в період їх розвитку (патологічний процес може прогресувати або неможливо буде розв'язати проблеми діагностики за допомогою змін тільки одного легеневого малюнка). Тому диференційний ряд може бути уточнений також за допомогою:

1. Характер поширення легеневих змін:

a. краніовентральне поширення: бронхопневмонія;

b. дорсальний і прикореневий розподіл: кардіогений набряк;

c. дифузний розподіл: гематогенне поширення.

2. Наявність вторинних порушень:

a. розширення серця;

b. ознаки травми, такі як переломи ребер, пневмоторакс.

3. Анамнез, історія хвороби, клінічні ознаки.

4. У деяких випадках можуть бути необхідні аспірація або біопсія легень.

Альвеолярні зміни легеневого малюнка виникають, коли повітря в альвеолах замінюється рідиною або легеня зпадається (ателектаз).

Рентгенологічні ознаки альвеолярної картини містять у собі: (не всі ознаки видимі в кожному випадку):

1. Однакова, рівномірна, однорідна рідинної щільності непрозорість легеневої тканини, яка коливається від слабкої або пухкої, до твердої, або повного затемнення.

2. Крайовий частковий симптом: який виникає, коли інфільтрація (зниження прозорості) поширюється до периферії легеневої частки й різко переривається, залишаючи чіткий перехід між краєм межі частки й суміжної нормальної прозорості часток.

3. Ефект силуету: «стирання меж», або втрата межі візуалізації між серцем і зміненою часткою легені, або діафрагмою й легеневими частками. Відбувається, коли дві рідинного характеру непрозорі структури перебувають у тісному анатомічному контакті.

4. Симптом «повітряної бронхографії»: є класичною ознакою альвеолярного характеру змін легеневого малюнка. Сформований заповненими повітрям бронхами, що проходять через затемнену частку легені. Бронхіальні стінки не видні, диференціюється тільки бронхіальний просвіт.

5. Поширення змін, як правило, зливне або мультифокальне. Узагальнене, дифузійне поширення виникає при дуже важкому перебігу хвороби.

За різних захворювань органів дихання виявляють характерні рентгенологічні картини.

Бронхоектазія – це локальне розширення бронхів, яке характеризується просвітленням на екрані овальної форми при відсутності секрету і затіненням при його наявності. Порушення прохідності бронхів може бути частковим, клапанним (вентильним) або повним.

Перибронхіти характеризуються деформацією бронхів, порушенням їх прохідності, розвитком ателектатичних і емфізематозних ділянок, а іноді й розвитком хронічної альвеолярної емфіземи легень.

Бронхопневмонії рентгенологічно характеризуються дрібновогнищевими численними затемненнями. Окрім того, в легеневому полі виявляють посилення легеневого рисунка (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Ліва бічна рентгенограма грудної клітки собаки із бронхопневмонією; альвеолярна картина змін, вентрально (у правій краніальній й правій середній частках легень). Повітряні бронхограми помітні в середній частці праворуч

 

Рентгенологічні зміни у випадку крупозної пневмонії залежать від стадії розвитку захворювання. На початку хвороби (у стадії гіперемії), спостерігають посилення легеневого рисунка (за рахунок розширення капілярів), розлите й нерівномірне затемнення з окремими осередками просвітлення. Над затіненням легені мають підвищену прозорість.

У стадії сірої і червоної гепатизації затемнення охоплює цілі частки легень з характерною дугоподібною лінією зверху. В цьому випадку затемнення обширне, інтенсивне й однорідне. Дослідження при крупозній пневмонії дає змогу не лише поставити діагноз, а й стежити за динамікою хвороби.

 

Рис. 3. На вентро-дорсальній рентгенограмі грудної клітки собаки з наявністю бронхопневмонії в правій середній частці легені: крайовий частковий симптом з обох боків краніально й каудально в правій середній частці легені; права межа серця зливається з тінню альвеолярного характеру; ознака повітряних бронхограм помітна у непрозорій частці

За пневмонії: зовнішній вигляд залежить від шляху передачі інфекції.

Бронхопневмонія й аспіраційна пневмонія: як правило, мають поширення у вентральному напрямку, найбільш часто торкаються правої краніальної, правої середньої й лівої краніальної частки легень.

Ураження виникає на периферії й розширюється при погіршенні стану.

Гематогенні пневмонії: поширення дифузне; частіше зустрічаються в цуценят.

Бронхіальний характер змін легеневого рисунка обумовлений стовщенням того або іншого компонента в бронхіальній стінці, як правило, після хронічного запалення. Стінки стовщені за рахунок комбінації гіпертрофії гладких м'язів бронхів, наявності в них слизу, клітинній інфільтрації, і в тяжких випадках (астма котів), бронхоспазмом.

Рентгенологічні ознаки бронхіального характеру змін легеневого рисунка:

1. Стовщені, в ортоградній проекції, бронхи проявляються як кільця, або «половинки горіхів».

2. Стовщені бронхи, видимі в поздовжній проекції, проявляються як паралельні лінії рентгенконтрастного характеру, іноді називають симтомом «залізної дороги» або «трамвайних рейок» (рис. 4).

 

 

Рис. 4. Права бічна рентгенограма грудної клітки собаки із хронічним бронхітом. Стовщені бронхіальні стінки у вигляді кілець і паралельні лінії розподілені у всіх частках легень

За альвеолярної емфіземи легень рентгенологічно виявляють підвищену прозорість легеневого поля, незначну зміну прозорості легень у фазі вдиху і видиху, розширення задніх меж легенів і міжреберних проміжків.

Рентгенівська картина ексудативного плевриту характеризується різким поділом проекції всього легеневого поля на нижню і верхню частини. У верхній частині контрастно виступають тіні хребців і ребер, у нижній частині грудної клітки виявляють суцільне, обширне, інтенсивне однорідне затінення, верхня межа якого має горизонтальний, із різким контуром край (рис. 5).

За допомогою рентгеноскопії та рентгенографії діагностують інші захворювання органів дихання (туберкульоз легень, пневмоторакс, пухлини тощо).

Рис. 5. Рентгенограмма грудної клітки собаки за ексудативного плевриту

Рекомендована література: 1, 3, 5-8, 11-18, 21, 22.

Запитання для самоконтролю

1. Які рентгенологічні ознаки захворювань легень?

2. Які патології системи дихання діагностують рентгенологічно?

3. Яка техніка проведення торакоцентезу в дрібних тварин?