Дифференциальная диагностика при мозговых комах

Клинические данные	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
Начало	Внезапное, может предшествовать головная боль	Постепенное, чаще ночью или утром
Тонус мышц, рефлексы	Тонус мышц и разница в рефлексах (гемипарез, гемиплегия), наличие патологических рефлексов зависят от локализации патологического очага в головном мозге	Тонус мышц и разница в рефлексах (гемипарез, гемиплегия), наличие патологических рефлексов зависят от локализации патологического очага в головном мозге
Глаза	«Плавающий взор», отклонение глазных яблок в сторону, роговичный рефлекс может отсутствовать	Реакция зрачков на свет ослаблена, может быть расходящееся косоглазие
Сердечно – сосудистая система	Артериальная гипертония, брадикардия	Может быть артериальная гипотония, часто аритмия
Кожа	Гиперемирована, горячая, акроцианоз	Бледная
Моча	Может быть небольшая альбуминурия, непроизвольное мочеиспускание	Не изменена

Тактика и неотложная помощь при синдроме «коматозные состояния»

1. Сбор анамнестических данных у родственников или сопровождающих пациента.

2. Осмотр места происшествия и одежды больного.

3. Объективное обследование больного.

4. Оценка состояния сознания по шкале Глазго.

5. Вызов реанимационной бригады.

6. Оказание неотложной помощи:

Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия.

Синдромная терапия при нарушении жизненно важных функций организма:

ü Угрожающие жизни нарушения дыхания.

ü Судороги.

ü Острая сердечно — сосудистая недостаточность, в том числе тяжелые нарушения ритма.

ü Отек мозга.

ü Артериальная гипертензия.

ü Гипертермия.

ü Выведение яда из организма.

ü Организация ухода за больными, находящимися в коме.

ü Транспортировка больных в стационар.

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно, в ходе обследования больного.

Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия. Наиболее эффективное лечение больных возможно только при условии своевременной диагностики основного заболевания, вызвавшего кому.

Следует подчеркнуть, что особенностью ведения больных, находящихся в КС, является не установление точного диагноза, а необходимость неотложного купирования патологического синдрома (перевод больного на ИВЛ, поддержание гемодинамики, гипотермическая и противосудорожная терапия).

К этиотропным мероприятиям относятся, например, применение больших доз антибиотиков при бактериальном менингите, гемотрансфузии при анемической коме и др.

Примерами специфической патогенетической терапии могут быть применение инсулина при диабетической коме, в/в введение растворов глюкозы при гипогликемической коме, срочное оперативное вмешательство при тяжелой черепно – мозговой травме. К этой же группе лечебных вмешательств должно быть отнесено применение антидотов при токсических коматозных состояниях (атропин при отравлении ФОС, применение налорфина при передозировке наркотических анальгетиков и др.).

Синдромная терапия. Как указывалось выше: оксигенотерапия перевод больного на ИВЛ по показаниям, инфузионная терапия при гиповолемии, коррекция КОС и ВЭБ, для снижения АД назначают магния сульфат, дибазол, пентамин, арфонад, эуфиллин в обычных дозах. При гипертермии — локальная и общая гипотермия (лед на голову и паховые области, влажное обертывание, в/м введение анальгина (50 % раствор 2—3 мл).

При отеке мозга неотложная помощь заключается во в/в введении 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 80 мг лазикса, возможно использование манитола, мочевины, кор-тикостероидов, применение краниоцеребральной гипотермии.

Детальное описание неотложной помощи при различных синдромах см. в соответствующих главах.

При коматозных состояниях, вызванных отравлениями, проводят промывание желудка, форсированный диурез в объеме 4—5 л с введением электролитных смесей, 5 % раствора глюкозы и комплекса витаминов (С, В₁, В₆, В₁₂), средне- и низкомолекулярных декстранов, гемодеза (300 — 500 мл в/в капельно) с последующим введением диуретиков.

Организация ухода за больными, находящимися в коме, направлена на восстановление свободной проходимости дыхательных путей и поддержание гемодинамики:

Положить больного на бок, ввести воздуховод, при тяжелой коме интубировать трахею.

Проводить оксигенотерапию.

Установить и фиксировать в вене катетер большого диаметра для массивной инфузионной терапии.

При необходимости согреть больного, обложив его грелками, укрыв одеялом, переливать теплые растворы.

При гипертермии охладить с применением влажного обертывания, использования пузыря со льдом, бутылок с холодной водой.

Транспортировка осуществляется реанимобилем, под контролем жизненно важных функций организма в функционально выгодном положении больного в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии соответствующего коме профиля.