Правожелудочковая недостаточность

Изолированно от левожелудочковой встречается реже и связана, как правило, с перегрузкой правых отделов сердца

Причиной ПЖН чаще всего является быстрое в/в введение жидкости, острая эмболия лёгочной артерии, тромбоз её концевых ветвей.

Факторы риска:

· тромбофлебит сосудов нижних конечностей,

· операции на органах малого таза,

· травмы,

· мерцательная аритмия,

· онкологические заболевания,

· патология беременности и послеродовый период,

· больные с недостаточностью кровообращения, длительно находящиеся на строгом постельном режиме,

· пожилой возраст,

· ожирение,

· приём гормональных контрацептивов.

Клинические формы:

Форма	Течение	Уровень поражения ЛА
тяжёлая	молниеносное	ствол или главные ветви
среднетяжелая	острое	долевые, сегментарные ветви
лёгкая	рецидивирующее	мелкие ветви

 

Молниеносное течение

Пациент не успевает предъявить жалобы. Внезапно появляется удушье, резкий цианоз, быстро исчезает сознание. АД не определяется, пульс нитевидный. Смерть наступает через 2 – 60 минут.

Помощь:

Интубация, ИВЛ, непрямой массаж сердца, срочная эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.

Острое течение

Сопровождается одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, ангинозной болью в грудной клетке, крепитирующими хрипами в лёгких, кашлем. Развивается в течение нескольких часов.

Рецидивирующее течение

Повторные эпизоды немотивированной одышки, повышение температуры, затруднения дыхания, боль в груди, усиливающаяся при дыхании. Цианоз, беспокойство, тахикардия, потливость. Часто развивается коллапс. Нередко протекает бессимптомно.

Неотложная помощь:

1. Строгий постельный режим с возвышенным изголовьем.

2. Оксигенотерапия. Подача кислорода под давлением.

3. Катетеризация центральной вены.

4. Инфузионная терапия (реополиглюкин 400 мл в/в капельно).

5. Наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид 1% – 1 мл, развести в 10 мл натрия хлорида изотонического.

6. Бронхолитики: эуфиллин 2,4% – 10 мл в/в.

7. Антикоагулянты и тромболитики: гепарин 5000 – 10 000 ЕД в/в, фибринолизин 20 000 – 40 000 ЕД. в/в капельно в течение 3 часов, стрептокиназа 250 000 МЕ в/в капельно в течение 30 минут.

8. При отсутствии эффекта и артериальной гипертензии введение ганглиоблокаторов в/в медленно (пентамин, бензогексоний).

9. Мониторировать жизненно важные функции организма.

 

ЛЕКЦИЯ №4

Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Гипертонический криз.

Острая сосудистая недостаточность: обморок и коллапс.

План занятия

1. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Виды, клиника, диагностика. Неотложная помощь.

2. Гипертонический криз: причины, формы, клинические проявления, осложнения. Неотложная помощь в зависимости от формы гипертонического криза.

3. Определение понятия обморок и коллапс. Неотложная помощь при них.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ОИМ – это некроз мышцы сердца вследствие остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Этиология: тромбоз (окклюзия или субтотальный стеноз) коронарной артерии, развившейся на фоне атеросклероза, спазма или эмболии.

Некроз чаще возникает в левом желудочке, так как он, имея большую мышечную массу, выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения.

Периоды:

· острейший до 2 – х часов от начала заболевания, период острой ишемии до формирования некроза;

· острый до 10 – го дня от начала заболевания, период формирования некроза;

· подострый до 4 – 8 недель, формирование рубца;

· постинфарктный от 2 до 6 месяцев.

Клиника

Основная жалоба – боль:

· интенсивная, продолжительная (более 15 – 20 минут), за грудиной с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть;

· чувство страха смерти;

· нарушения сердечного ритма;

· нестабильность АД;

· реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует;

· ЭКГ: формирование зубца Q, дугообразный, приподнятый над изолинией зубец ST, отрицательный Т, «кошачья спинка».

Объективно: бледность кожи, похолодание конечностей, тоны сердца приглушены, возможна экстрасистолия, мерцательная аритмия, снижение САД, пульсового давления. На 2 – 3 день Т⁰С тела больного повышается до 37 – 38⁰С и держится до 7 дней.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

· физический и эмоциональный покой;

· обеспечить доступ свежего воздуха;

· по возможности начать оксигенотерапию.

Медикаментозная терапия

· Нитраты по 1 таблетке через 5 минут (до 4 – 6 таблеток).

· Наркотические анальгетики – морфин 1% – 1,0 или нейролептаналгезия: фентанил 2,0 + дроперидол 0,25% – 1,0 (таламонал) в/в в разведении на 10 мл физ. раствора.

· Аспирин 0,25 (1/2 табл.) разжевать, гепарин 5000 ЕД. в/в струйно.

· β – блокаторы для профилактики аритмии, ограничения зоны инфаркта.

· Экстренная госпитализация в кардиологическое отделение, лёжа на носилках.

· Контроль ЭКГ.

 

  Осложнения острого инфаркта миокарда:

· кардиогенный шок;

· нарушения сердечного ритма и проводимости;

· острая сердечная недостаточность;

· разрыв сердца;

· острая аневризма сердца;

· тромбоз левого желудочка;

· ранняя постинфарктная стенокардия.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Это тяжёлое осложнение инфаркта миокарда, которое возникает при резком снижении сократительной функции мышцы сердца. При этом некроз миокарда более 30%.

Причины развития:

1. периферический рефлекторный спазм сосудов миокарда;

2. гипотония: низкое САД, ДАД, уменьшение пульсового давления;

3. нарушение функции ЦНС и вследствие снижения мозгового кровотока;

4. болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца вследствие снижения коронарного кровотока.

Виды кардиогенного шока:

· Рефлекторный (болевой) – возникающий на высоте боли. Напоминая по некоторым своим проявлениям истинный кардиогенный шок, рефлекторный шок отличается от него кратковременностью и обратимостью. Он исчезает после устранения выраженных загрудинных болей, то есть для его лечения необходимо эффективное обезболивание (промедол, морфин, фентанил, таламонал, закись азота).

· Аритмический – причиной его является острое нарушение сердечного ритма, что приводит к значительному уменьшению сердечного выброса. Здесь преобладают случаи «тахисистолического шока», в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахисистолической формы фибрилляции. Но бывает и «брадисистолический шок», который связан с полной атриовентрикулярной блокадой (приступы Морганьи – Адамса – Стокса) При своевременном купировании аритмии признаки шока исчезают.

· Истинный кардиогенный шок – наиболее тяжёлая форма шока, которая характеризуется неуклонным прогрессированием сердечной недостаточности, отсутствием эффекта от проводимой терапии. В 90% случаев заканчивается смертью.

Клиническая картина

Отмечается бледность кожных покровов (иногда они становятся пепельно – серыми.). Кожа покрыта холодным липким потом, губы и слизистые цианотичны, кожа может приобретать «мраморный рисунок». Снижается АД, диурез. Заторможенное спутанное сознание сменяется кратковременным психомоторным возбуждением. При истинном кардиогенном шоке часто развивается отёк лёгких.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КШ

Необходимо ликвидировать спазм венечных сосудов, ограничить очаг ишемии и некроза, улучшить производительную работу сердца.

1. С этой целью, прежде всего, нужно обеспечить необходимый уровень АД, чтобы в коронарных сосудах, сосудах печени и почек был минимально достаточный кровоток. Оптимальным является введение реополиглюкина 400 – 800 мл кап., со скоростью 100 мл за 10 минуту. В этот раствор добавляют 2 – 4 мл 0,2% раствора норадреналина. Эффективно повышает АД допамин, который вводят в/в со скоростью 20 – 25 мкг/кг/мин с помощью инфузомата.

2. На фоне стабилизированного АД следует применять препараты, расширяющие периферические сосуды и улучшающие микроциркуляцию – нитроглицерин или нитропруссид натрия. Иногда эти препараты вводятся с допамином, параллельно в две вены.

3. При КШ необходимо адекватное обезболивание – промедол, морфин, фентанил, таламонал, закись азота.

4. При КШ сочетающимся с отёком лёгких, вводят быстродействующие мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

5. Хирургический метод – стентирование, аортокоронарное шунтирование.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Внезапный резкий подъём АД, какой бы причиной это ни было вызвано, создаёт угрозу тяжёлых, часто необратимых поражений почек, разрыва аорты, отёка лёгких, кровоизлияний в мозг (инсульт).

С известной долей условности можно выделить 3 формы ГК:

Нейровегетативная форма.

Больные, как правило, возбуждены, беспокойны, испуганы. Криз развивается быстро. Отмечается тремор конечностей, лицо гиперемировано, блестящие глаза, кожа влажная. Наблюдается усиленный диурез, при этом моча светлая, низкой плотности. Характерны тахикардия, подъём систолического АД.

2. Водно – солевая (отёчная) форма.

Больные сонливы, скованы, подавлены, иногда дезориентированы во времени и пространстве. Лицо бледное, одутловатое, веки набухшие, кожа кистей пастозна. Развитию этой формы предшествует снижение диуреза, отечность лица, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Отмечается повышение как систолического, так и диастолического АД.