Лекция 14 Атеросклероз. Гипертоническая болезнь.

 

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз - это особый вид широко распространеной патологии артерий.

Понятия атеросклероз и артериосклероз неравноценны. Атеросклероз это одна из разновидностей артериосклероза.

Известны 7 заболеваний, в основе которых лежит поражение артерий. Это:

– Атеросклероз.

– Артериолосклероз.

– Возрастной артериосклероз.

– Первичный медиакальциноз.

– Медианекроз Эрдгейма- Гзеля.

– Поствоспалительный артериосклероз.

– Токсический артериосклероз.

Но наиболее часто отмечается атеросклероз. Он поражает артерии с определенного возраста (50 – 60 лет) почти у каждого человека. Это связано с особым типом питания интимы. В интиму человека питательные продукты поступают из крови путем диффузии. Поэтому в интиме происходят очень интенсивные биохимические процессы. Основными продуктами питания являются холестерин и липопротеиды.

От качества липопротеидов зависит степень интенсивности метаболизма. Сами липопротеиды отличаются плотностью молекулы. В норме в организме присутствуют только липопротеиды высокой плотности. Их молекула имеет небольшие размеры и легко расщепляется в эндотелии интимы. Но при патологии появляются липопротеиды назкой плотности. Молекула этих липопротеидов очень большая и с трудом переваривается в эндотелии интимы. При длительном нарушении белково-липидного метаболизма наступает период, когда ферменты эндотелия интимы не расшепляют липопротеиды и они вместе с холестерином откладывают в интиме.

С этого момента и начинается патология, которая определяется термином – атеросклероз.

Атер - означает кашица, склероз – разрастание фиброзной ткани.

Атеросклероз поражает крупные и средние артерии.

Чаще всего поражаются 7 артерий:

1. аорта;

2. сонные артерии;

3. артерии головного мозга;

4. артерии сердца;

5. артерии почек;

6. артерии нижних конечностей;

7. брыжеечные артерии.

Стадии развития болезни - их 6:

1. долипидная;

2. липоидоз;

3. липосклероз;

4. атероматоз;

5. изъязвление;

6. атерокальциноз.

 

1. Долипидная стадия.

Характеризуется тем, что макроскопически интима артерий выглядит нормально.

Но на этой стадии отмечаются метаболические нарушения.

Они проявляются в:

– макроглобулинеми;

– гиперхолестеринемии;

– появлении липопротеидов низкой плотности (бета липопротеиды);

– нарушении минерального обмена;

– активизации гиалуронидазы.

В эксперименте показано, что в интиме происходят следующие процессы:

– специфический эндоцитоз;

– неспецифический эндоцитоз;

– раскрытие межклеточных контактов;

– гибель эндотелиальных клеток.

Специфический эндоцитоз характеризуется захватом молекулы липопротеида и полным перевариванием ее в пузырьке, который отграничен цитоплазматической мембраной от цитоплазмы клетки.

Неспецифический эндоцитоз характеризуется тем, что липопротеиды свободно находятся в цитоплазме и не расщепляются ферментами клетки. Это свидетельствует об относительной ферментопатии эндотелия интимы. В результате ферментопатии в цитоплазме интимы накапливаются жиро-белковые массы, то есть развивается дистрофия.

Раскрытие межклеточных контактов происходит как результат дистрофии эндотелия.

И наконец, на высоте дистрофических процессов наступает гибель эндотелия. После чего липопротеиды, холестерин непосредственно инфильтрируют субэндотелиальные слои.

Однако накопление холестерина и липопротеидов в интиме происходит не сразу. Срабатывают компенсаторные механизмы.

Это:

– прикрытие зоны повреждения тромбоцитами и фибрином;

– фагоцитоз холестерина и белковожировых масс моноцитами крови и гладкомышечными клетками;

– быстрая регенерация эндотелия.

В интиме в долипидной стадии при микроскопическом и электронно-микроскопическом исследовании наблюдаются мукоидный отек, накопление кислых мукополисахаридов, пенистые клетки- макрофаги, в цитоплазме которых накапливаются жиры и холестерин.

 

2. Стадия липоидоза.

На этой стадии в интиме появляются видимые невооруженным глазом пятна серо-желтого цвета слегка возвышающиеся над поверхностью. Размеры пятен колеблются от 1 до 2 см в диаметре.

Локализация липидных пятен- аорта, коронарные артерии, артерии нижних конечностей, почек и т.д. Особенно их много в аорте и местах разветвления артерий, что связано с повышенным давлением крови на эти участки.

Микроскопически в участках патологии отмечаются:

– пенистые (ксантомные) клетки;

– скопления липидов в строме вне клеток;

– деструкция эластических, коллагеновых, ретикулярных волокон и гладкомышечных клеток.

 

3. Стадия липосклероза.

Характеризуется появлением фиброзных бляшек на месте липидных пятен.

Размеры фиброзных бляшек разнообразные, часто соотвествуют размерам липидных пятен.

Форма округлая, овальная, в виде полосок.

Отличительная особенность бляшки возвышаются над поверхностью интимы, что ведет к сужению просвета артерии.

Количество бляшек колеблется в широких пределах. Они могут быть единичными и многочисленными. Особенно много бляшек отмечается в нижних отделах аорты и подвздошных артериях

Клинические проявления болезни зависят от степени развития процесса и локализации. В артериях среднего калибра\ головной мозг, сердце, почки и другие локализации\ может развиваться заметное сужение просвета. Но даже одиночные бляшки, особенно в коронарных артериях, могут стать причиной глубокой ишемии с тяжелым повреждением тканей вплоть до инфаркта, из- за повышенной склонности пораженных артерий к спазматическому сужению.

При микроскопическом исследованиив в зоне фиброзной бляшки отмечается:

– разрастания фиброзной ткани;

– многочисленные пенистые клетки;

– скопления липидов;

– деструкция эласто-мышечного каркаса;

– гладкомышечные клетки;

– микрососуды, прорастающие из средней оболочки в интиму.

 

4. Стадия атероматоза.

На этой стадии в центре бляшки накапливается большое количество липидов, холестерина, белков. Вся эта липидно-белковая масса представляет собой кашице-образное вещество серо-желтого цвета, напоминающая по своему виду содержимое атером.

Макроскопически зона поражения артерии представляет собой мощную фиброзную бляшку значительных размеров, которая существенно суживает просвет артерий. Особенно много таких бляшек отмечается в брюшном отделе аорты.

 

5. Стадия изъязвления.

Это следующий этап прогрессии атероматозного процесса.

Динамика патологии сводится к следующим этапам:

1. бляшка с покрышкой между атероматозными массами и просветом артерии;

2. истончение покрышки;

3. разрыв покрышки;

4. образование язв на месте атероматозной бляшки.

Содержимое язвы вымывается кровью и разносится по всему организму, что может быть причиной закупорки микроссудов и повреждению ткани вследствие ишемии.

В дне язвы появляются тромботические массы и очаги кровоизлияний.

Микроскопические исследования зоны патологии позволяют выявить – скопления липидов, холестерина, белков:

– разрушение коллагеновых волокон;

– скопления лимфоцитов, плазмоцитов, ксантомных клеток;

– глубокие дефекты;

– изъязвление стенки артерии вплоть до адвентиции.

Это осложненный вариант атеросклероза.

 

Осложнения атеросклероза:

1. Внутримуральная гематома- разрыв микрососудов,проросших в атероматозную бляшку (мур- означает стенка).

2. Язвенный дефект с последующим тромбозом, который может привести к обтурации просвета сосуда или развитию тромб-эмболии.

3. Аневризма (выбухание стенки сосуда).

Виды аневризм:

– Истинная.

– Ложная.

– Грыжевидная.

– Расслаивающая.

Истинная аневризма – это аневризма, когда происходит выбухание всех слоев стенки артерии.

Ложная аневризма - это организованная гематома.

Грыжевидная аневризма - выбухоание внутренних слоев стенки артерии при атрофии наружных слоев. 

Расслаивающая аневризма развивается при язвенных дефектах внутренней поверхности артерии. Аневризма развивается вследствие проникновения крови в язвенный дефект и расслоения стенки артерии благодаря давлению крови. В этио-патогенезе расслоения стенки артерии большую роль играет повышение артериального давления.

 

6. Стадия атерокальциноза.

 

Характеризуется отложением кальция в очаге атеросклеротического и атероматозного процесса. Этот процесс может иметь место во всех пораженных артериях, но особенно он выражен в нижних отделах аорты.

Отложению извести спососбствуют аспарагиновая и глютаминовая кислоты. При обезыствлении очага патологии происходит укрепление поврежденной стенки артерии. Но артерия теряет способность к изменению своего просвета в ответ на колебания функции.

Клинические стадии болезни:

– доклиническая;

– клиническая, которая по времени совпадает с появлением фиброзной бляшки и развитием стеноза артерии;

– некротическая;

– склеротическая.

Фазы течения болезни:

– прогрессирование – усиленная инфильтрация интимы артерии атерогенными липопротеидами и холестерином в момент увеличения содержания этих веществ в организме;

– стабилизация;

– регрессия, выражением которой является активный фагоцитоз холестерина и липопротеидов, вымывание атероматозных масс с последующим фиброзированием и петрификацией очага поражения.

Клинико-морфологическоие формы атеросклероза зависят от преимущественной локализации процесса. Их 6:

– аортальая;

– коронарная;

– церебральная;

– почечная;

– кишечная;

– поражение нижних конечностей.

1. Аортальная.

Встречается при разных формах болезни. Преимущественно поражаются нижние отделы аорты с развитием:

– язвенных дефектов;

– тромбоза и тромбоэмболии;

– расслаивающей аневризмы;

– разрыва стенки аорты.

2. Коронарная.

В настоящее время её выделяют в особую нозологическую единицу - ишемическая болезнь сердца.

3. Церебральная.

Проявления:

– инфаркт головного мозга;

– кровоизлияния;

– атрофия головного мозга с развитием слабоумия.

4. Почечная.

Проявления:

– нефроцирроз;

– вторичная артериальная гипертония при атеросклеротическом сужении почечной артерии;

– инфаркты;

– рубцовые изменения;

5. Кишечная.

Наиболее грозное осложнение этой формы болезни - инфаркт кишки при облитерации или тромбозе брыжеечных артерий.

6. Поражение нижних конечностей

Наиболее грозным и сравнительно частым осложнением атеросклероза является гангрена нижних конечностей при облитерации или тромбозе их артерий.

 

Этио-патогенез атеросклероза.

Выделяют две группы этио-патогенетических факторов атеросклероза.

Первая группа способствует появлению в организме атерогенных липопротеидов. К этим факторам относятся:

– нарушения функции нервной и эндокринных систем, печени и желудочно-кишечного тракта;

– наследственная предрасположенность.

Вторая группа факторов оказывает отрицательное воздействие на очистительные способности интимы. Это:

– интоксикация;

– инфекция;

– иммунные факторы;

– возраст;

– гидродинамические воздействия на интиму;

– наследственность;

– регенераторные способности эндотелия.

С учетом вышеназванных факторов выделяют 4 нозологических формы атеросклероза:

– Классическая.

– Аутоиммунная.

– Наследственная.

– Вторичная.

 

1. Классическая форма.

Патогенез: дислипопротеинемия атерогенного типа и гиперхолестеринемия, обусловленная нарушением функции печени.

Течение болезни: медленное.

Лечение и профилактика - диета, направленная на снижение уровня холестерина в организме.

2. Аутоиммунная форма.

Патогенез: дислипопротеинемия атерогенного типа и гиперхолестеринемия + сенсибилизация с появлением иммунных комплексов, усиливающих повреждение артерий.

Течение болезни: быстрое.

Лечение: нормализация обмена + десенсибилизация.

3. Наследственная форма.

Может проявляться по 2 вариантам:

 

– Гиперхолестеринемическому.

– Ферментопатическому.

При гиперхолестеринемическом варианте отмечается появление в организме уже в сравнительно молодом возрасте большое количество атерогенных липопротеидов и холестерина.

При ферментопатическом варианте у больных наблюдается снижение уровня в интиме артерий особого фермента- холестерол-лецитин-ацил-трансферазы, который активизирует расшепление и утилизацию холестерина и других атерогенных факторов.

4. Вторичная (симптоматическая) форма.

Сопутствует такой эндокринной патологии, как сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы и надпочечника.

В заключение следует подчеркнуть, что атеросклероз это сложная в этио-патогенентичском плане патология. Следовательно, профилактика и лечение ее должны быть комплексными и индивидуальными.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Гипертоническая болезнь - это заболевание, главным проявлением которого является повышение артериального давления.

Нормальное артериальное давление в среднем должно находится в пределах 120\80. Патологией считается стойкое повышение артериального давления до уровня 140\90.

Понятия гипертоническая болезнь и гипертония существенно отличаются друг от друга. Гипертоническая болезнь является самостоятельной нозологической единицей. Гипертония- это симптом, который сопутствует различным заболеваниям.

Поэтому выделяют два понятия:

– первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);

– вторичная артериальная гипертензия (один из симптомов многих заболеваний).

Выделяют 7 вариантов вторичных артериальных гипертензий:

1. Нефрогенные (болезни почек).

2. Ангиогенные (патология артерий).

3. Неврогенные (патология нервной системы).

4. Застойные (сердечная недостаточность).

5. Эндокринные (патология эндокринной системы).

Сочетанные (сочетания различные вариантов патологии: например, патология нервной и эндокринной систем и другие).

Прочие (примеры: плетора, хроническая патология легких).

Факторы, вызывающие повышение артериального давления делятся на 2 группы:

– быстродействующие (тактические);

– долговременные (стратегические).

Тактические факторы:

– раздражение барорецепторов;

– раздражение хеморецепторов;

– ишемия центральной нервной системы;

– активизация ренин-ангиотензиногенной системы;

– увеличение в организме альдостерона.

Стратегические факторы:

– стресс-релаксация;

– увеличение объема жидкости в капиллярах;

– патологические отклонения функции почек, которые вызывают нарушение баланса электролитов и водно-солевого обмена.

В настоящее время имеются 2 теории этио-патогенеза гипертонической болезни:

1. нейрогенная;

2. мембранная.

 

1. НЕЙРОГЕННАЯ ТЕОРИЯ (автор Г.Ф. Ланг) объясняет возникновение гипертоничской болезни нарушением нервной регуляции состояния микроциркуляторного русла с развитием длительного спазма артериол.

Согласно нейрогенной теории выделяют 2 патогенетических звена:

1. рефлекторное;

2. гуморальное.

1. Рефлекторное звено – активизация функции хеморецепторов и ганглиев.

2. Гуморальное звено обеспечивают 3 органа:

– гипоталамус;

– почки;

– сердце.

1) Гипоталамус.

Он через релизинг факторы воздействует на гипофиз с последующей активизацией мозгового слоя надпочечников, выделяющего адреналин, который вызывает спазм артериол.

2) Почки.

В этом органе есть две системы, которые влияют на состояние артериол:

– Юкста-гломерулярный аппарат, вырабатывающий ренин, который в комплексе с альфа белками плазмы образует гипертензиноген, вызывающий артериальную гипертензию.

– Интерстициальные клетки мозгового слоя, синтезирующие простагландины, обладающие гипотензивным эффектом.

3) Сердце.

Кардиомиоциты предсердий. Они выделяют натрий-диуретический фактор, который влияет на водно-солевой обмен. Уменьшение этого фактора в организме приводит к артериальной гипертензии вследствие увеличения натрия и воды.

2. МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ (автор Ю.В. Постнов) объясняет развитие гипертонической болезни нарушением функции ферментных систем, встроенных в мембрану гладкомышечных клеток артериол. Эти системы играют роль насоса, откачивающего кальций из цитоплазмы в окружающую среду. При ослаблении деятельности кальциевого насоса концентрация кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток повышаются. В результате увеличивается их возбудимость и склонность к длительным немотивированным спазмам, что ведет к сужению артериол и стойкому повышению артериального давления. Мощность кальциевого насоса и его работоспособность определяется генетическими факторами.

Установлено, что у 25% людей возможности кальциевого насоса ограничены и весьма быстро наступает истощение его функции, что ведет к гипертонической болезни.

Таким лицам запрещаются профессии, связанные с психоэмоциональными перегрузками, поскольку у них быстро наступает декомпенсация ферментных систем, ответственных за кальциевый гомеостаз и накопление кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток артериол.

Мембранная теория не отвергает значение нервных факторов в развитии гипертонической болезни. Но она отводит им роль пускового механизма.

В развитии гипертонической болезни выделяют 3 стадии:

– функциональная;

– стадия изменений в артериях;

– стадия поражения органов.

Выделяют также 2 варианта течения болезни:

– доборокачественный;

– злокачественный.

При доброкачественном варианте болезнь развивается сравнительно медленно, злокачественном - очень быстро.

Основным клиническим проявлением болезни являются гипертонические кризы.

Проявления гипертоническорго криза:

– спазм артериол и блокировка перехода крови в венозное русло с увеличением объма крови в артериях, что и обусловливает повышение артериального давлния;

– плазматическое пропитывание стенки артериол;

– фибриноидный некроз стенки артериол;

– тромбоз артериол;

– разрыв стенки артериол и кровоизлияние.

Клинико-патоморфологические проявления болезни на разных стадиях:

1. Функциональная стадия.

Клиника - гипертонические кризы носят транзиторный характер.

Артериолы - гипертрофия эласто-мышечного каракаса.

Сердце - гипертрофия миокарда левого желудочка.

Почки - дистрофия и некроз интерстициальных клеток мозгового слоя, вырабатывающих гипотензивный фактор.

2. Стадия изменений в артериях.

Клиника - стойкое повышение артериального давления.

Артериолы - плазморрагия, гиалиноз, склероз. При злокачественном течении в момент тяжелого гипертонического криза развивается глубочающий спазам и тяжелое повреждение стенки артериол вплоть да некроза и разрыва стенки артериолы. Локализция процесса- головной мозг, почки, кишечник, сетчатка глаза, надпочечник, поджелудочная железа..

артерии - эластофиброз, гиперплазия и расщепление внутренней мембраны, фиброз, плазматическое пропитываание при кризах, некроз лейомиоцитов средней оболочки. Плазматическое пропитывание и некроз лейомиоцитов могут сочетаться или быть изолированными.

Сердце – гипертрофия миокарда левого желудочка, дистрофия и некроз кардиомиоцитов, гибель нервных элементов, диффузный кардиосклероз, декомпенсация вследствие кардиомиопатии. Патогенез гипертонической кардиомиопатии объясняется отставанием темпов гиперплазии митохондрий от темпов увеличения количества миофибрилл кардиомиоцитов. Вследствие чего энергетическое обеспечение функции миофибрилл становится недостаточным и наступает ослаблении их деятельности.

3. Стадия поражения органов.

Клиника - стойкое повышение артериального давления.

Поражения органов могут быть 2 типов:

– быстрые

– медленные.

Быстрые - кровоизлияния, инфаркт, что связано с длительным и глубоким спазмом артерий или тромбозом.

Медленные - атрофия и склероз в связи с нарушением трофики тканей в результате артериолосклероза и артериосклероза.

Наиболее часто при гипертонической болезни поражаются 3 органа:

– сердце;

– головной мозг;

– почки.

Отсюда три клинико-морфологических варианта болезни – средечный, мозговой и почечный.

1) Сердечный вариант болезни.

Медленное поражение органа проявляется в гипертрофии миокарда с постепенным развитием декомпенсации левого желудочка. При быстром варианте наблюдаются тяжелые некробиотические процессы вплоть до инфаркта миокарда, которые будут более подробно описаны в лекции, посвященной ишемической болезни сердца.

2) Мозговой вариант болезни.

БЫСТРЫЕ изменения: инсульт:

– геморрагический;

– ишемический.

Геморрагический инсульт. Кровоизлияния могут быть мелкими и обширными в виде гематом. Локализация крвоизлияний- лобная, теменная, затылочная доли, желудочки мозга, таламус гипоталамус, оболочки мозга, стволовые отделы. Это часто внезапно развившаяся катастрофа в период тяжелейшего гипертонического криза, когда артериальное давление повышается до отметки 200-220 / 110-120 и выше. Динамика геморрагического инсульта: спазм артериал – плазматическое пропитывание – разрыв- гематома и красное размягчение ткани головного мозга.

Исход: смерть или инвалидность.

Ишемический инсульт. Отмечается реже. Проявляется в виде инфарктов различных размеров и локализаций. Клинические проявления зависят от масштабности и места процесса. Отсюда варианты исхода – смерть или инвалидность.

МЕДЛЕННЫЕ изменения клинически протекают в форме сосудистой деменции. Она может быть:

– перивентрикулярной;

– микроинфарктной;

– диффузной с атрофией головного мозга. Патоморфологически определяются – дистрофия и микронекроз белого вещества, глиоз, артериолосклероз и артериологиалиноз.

3) Почечный вариант.

Быстрые изменения - артериолонекроз, кровоизлияния в клубочках, инфаркты, нефросклероз, уремия.

Медленные изменения – уменьшение количества интерстициальных клеток мозгового слоя, артериолосклероз, гломерулосклероз, атрофия эпителия канальцев, первично-сморщенная почка, уремия.

 

ПОРАЖЕНИЯ других органов.

1) Эндокринная система.

Гипофиз - базофилия с повышением артериального давления под влиянием вазопрессина и развитием верхнего типа ожирения (синдром Иценко- Кушинга);

Надпочечник - гиперплазия и аденомы коркового слоя, выделяющие гипертензивные факторы.

2) Глаза - кровоизлияния, отслойка сетчатки; атрофия зрительного нерва при запущенной форме гипертонической болезни.

3) Кишечник - эрозивно-язвенные процессы в момент криза с последующими перфорацией и перитонитом.

Итог – гипертоническая болезнь является тяжелым заболеванием, которое ведет к очень грозным осложнениям и даже смерти. Но в настоящее время эта болезнь успешно лечится.

Главная задача - своевременное обнаружение и немедленное купирование гипертонического криза.

 

Микро и макропрепараты к лекции

 

Рисунок 61 - Атеросклероз коронарных артерий.

 

Рисунок 62 - Стенки аорты при атеросклерозе.

 

Рисунок 63 - Атеросклеротическая бляшка.

 

Рисунок 64 – Атеросклероз.