Задачи и проблемы дифференциальной диагностики

Помимо общих закономерностей аномального развития выделяются и специфические, свойственные отдельным его типам и выступающие как.дифференциально-диагностиче­ские критерии. Однако таких закономерностей, как уже го­ворилось выше, установлено гораздо меньше, чем общих, и это обусловливает трудности дифференциальной диагно­стики нарушений. В результате сочетания первичных и вто­ричных нарушений формируется сложная картина разви­тия, которая, с одной стороны, индивидуальна у каждого ребенка, а с другой — имеет много сходных характеристик в пределах каждого типа отклоняющегося развития.

Основной задачей дифференциальной диагностики в спе­циальной психологии является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к опре­деленному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает следу­ющие важные задачи:

— отграничение друг от друга сходных картин аномаль­ного развития различного генеза;

- выявление первичности или вторичности конкретного дефекта;

— изучение атипичного протекания дизонтогенеза;

— определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;

— выявление связи между дизонтогенетическими (при­знаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами.

Необходимость и важность отграничения сходных состо­яний диктуются несколькими обстоятельствами.

Во-первых, это трудность диагностики самого дизонтоге­неза и симптомов недоразвития внутри него. Ни большой клинический опыт врача, ни одна из психологических ме­тодик, утверждает Д. Н. Исаев, не гарантируют безошибоч­ного распознавания, например, умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В таких условиях наде­яться поставить диагноз, не сопоставив картину нарушений с другими, на первый взгляд похожими состояниями, нео­боснованно и опасно, если учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.

Во-вторых, многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых — не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т.д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомллексы ати­пичны, и это иногда делает сложным даже отграничение де-фицитарной симптоматики (выпадение функции или ее не­зрелость) от продуктивной (патологические новообразова­ния). Без такого отграничения нельзя решить один из основных вопросов диагностики: процессуальный, текущий или рези-дуальный, остаточный характер имеет биологический дефект. Без знания этих особенностей психопатологии не может быть точной диагностики нарушения психического развития, а сле­довательно — и определения адекватного подхода к лечебно-реабилитационным и коррекционно-развивающим меропри­ятиям.

В-третьих, получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего срав­нительного исследования и анализа. Их результаты, полу­ченные на определенной группе дизонтогенеза, сопоставля­ются с аналогичными данными группы нормально развива­ющихся детей того же возраста, а затем с аналогичными данными детей с другой формой дизонтогенеза. Только в этом случае выявленные отличия могут быть квалифициро­ваны как специфические.

Однако особенности развития часто обусловливаются не только основным нарушением, но во многом и характером обучения, воспитания, в том числе семейного, поэтому для более точной квалификации каких-либо особенностей тре­буется сопоставление результатов диагностики детей с од­ной и той же формой отклонения, но обучающихся и вос­питывающихся в разных условиях. Данные такого сопостав­ления должны дополняться сравнением между собой разных степеней выраженности основного нарушения.

Одним из основополагающих принципов дифференци­альной диагностики является принцип комплексного иссле­ дования развития ребенка. Всестороннее и глубокое исследо­вание включает проверку сохранности и состояния слухо­вой функции, вибрационной чувствительности, зрительного анализатора, речи, двигательной сферы, сенсорных и ин­теллектуальных процессов, наблюдение за поведением.

Принципиальные различия в поведении и деятельности детей разных категорий обусловливают выбор методов их обследования в соответствии с особенностями психики. Боль­шими преимуществами в дифференциальной диагностике обладает клинический вариант обследования.

Со времен Ж. Пиаже, исследовавшего развитие интел­лекта на основе клинического метода, понятия «клиничес­кий подход», «клинический метод» и т.п. стали употреб­ляться гораздо шире, чем «ориентированный на патологию». Клинический подход направлен на интенсивное, качествен­ное и целостное изучение отдельных индивидуальных слу­чаев; в нашей стране он разрабатывался в круге проблем прежде всего детской патопсихологии. Рассмотрим основ­ные особенности клинического подхода к дифференциальной диагностике развития ребенка.

1. Акцент при обследовании делается на качественном ана­ лизе способов выполнения испытуемым заданий, учете харак­тера и причин его ошибок, определении возможностей их уст­ранения в результате оказания помощи. Это условие опреде­ляет особую позицию психолога — активную и гибкую, предполагающую изменение инструкций в заданиях (их по­яснение, уточнение), отказ от ограничений по времени, сти­муляцию испытуемого во время выполнения задания.

2. Исследуется обучаемость испытуемого как способность к переносу вновь усвоенного элемента на решение следующего задания и как способность к самостоятельному применению того, что было усвоено с помощью экспериментатора.

3. В клиническом варианте можно эффективно использо­вать различные задания, в том числе из известных тестов. Количественные нормы при этом не применяются, но пси­холог может гибко варьировать ранжированные по сложнос­ ти задания.

4. При клиническом подходе к обследованию выявляют­ся многообразные качественные особенности психической де­ ятельности испытуемого (особенности внимания, органи­зованность деятельности, работоспособность и многое дру­гое). Это преимущество может реализоваться только при условии значительного опыта экспериментатора, позволя­ющего ему одновременно видеть и фиксировать разные ка­чества деятельности испытуемого.

Подробнее о содержании и условиях применения кли­нического подхода в диагностике отклоняющегося развития рассказывается в параграфе «Патопсихологический экспе­римент как диагностический метод».

§ 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ

НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ

Наиболее часто при дифференциальной диагностике встает вопрос об отграничении олигофрении от ЗПР. Выраженность функциональных нарушений познавательной деятельности при ЗПР с преобладанием энцефалопатических расстройств и с дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций нередко дает картину отклонения, близкую к оли­гофрении.

Сложность еще и в том, что ЗПР церебрально-органичес­кого генеза проявляется в несовершенстве функции обобще­ния (затруднениях при самостоятельном установлении взаи­мосвязи между предметами, при операциях анализа, синтеза, сравнения, при решении задач, требующих словесно-логиче­ского мышления), а также в недостаточном умении планиро­вать свою деятельность, контролировать действия, руковод­ствоваться в интеллектуальной деятельности конечной целью.

Г.Е. Сухарева строит распознавание олигофрении на двух критериях:

1) качественная характеристика интеллектуального де­фекта — неспособность к отвлечению и обобщению;

2) своеобразие нарушений деятельности — отсутствие инициативы, склонность к подражанию и повторению зау­ченных штампов, неспособность к переключению на новые виды деятельности.

При олигофрении клиническая картина характеризует­ся, во-первых, тотальностью недоразвития всех психичес­ких функций, во-вторых, иерархичностью их недостаточ­ности в виде наибольшего страдания высших форм позна­вательных процессов — способности к абстрагированию. При ЗПР наблюдается не тотальность, а парциальность, моза-ичность нарушения различных компонентов познаватель­ной деятельности. Эти нарушения носят в основном вторич­ный характер и наиболее часто связаны с психической ис-тощаемостью. В то же время потенциальные возможности высших форм мыслительной деятельности у детей с ЗПР значительно выше, в связи с этим гораздо лучше и способ­ность использования помощи.

Известный русский невропатолог и дефектолог Г.И. Рос-солимо настоятельно предлагал изучать во время обследова­ния взгляд ребенка. «Чаще смотрите в глаза ребенку», — говорил он. Дети с ЗПР, как правило, не имеют сколько-нибудь заметных отклонений со стороны физического раз­вития. Взгляд такого ребенка может быть беспокойным, на­стороженным, но он не бывает тупым, бессмысленным.

Ребенок способен обнаруживать во время обследования испуг, растерянность, с ним бывает трудно наладить кон­такт. Задача состоит в том, чтобы внимательно проанализи­ровать его психическое состояние и разобраться в неблагоп­риятных факторах, которые могли явиться причиной пове­дения, внешне напоминающего поведение умственно отсталого ребенка.

У детей с ЗПР сохранено ведущее звено познавательной деятельности — интеллект; вместе с тем они неспособны к длительному умственному напряжению, что отрицательно сказывается на характере усвоения и использования знаний. Часто дети неправильно решают задачи из-за того, что не могут долго удерживать в памяти их условия. Эффектив­ность интеллектуальной деятельности зависит и от самочув ствия ребенка. При плохом самочувствии он очень быстро утомляется, проявляет рассеянность, отвечает не по суще­ству, невпопад и может произвести впечатление умственно отсталого.

Известную трудность представляет собой разграничение олигофренов и детей с гармоническим инфантилизмом. Кри­териями здесь являются следующие характеристики детей с ЗПР (по сравнению с умственно отсталыми детьми):

— большая живость психики, повышенный интерес к окружающему миру, жажда новых впечатлений, отсутствие инертности;

— лучший уровень развития логических процессов;

— большая инициативность и самостоятельность в игро­вой деятельности, живость воображения;

— способность хорошо использовать оказываемую педа­гогом помощь;

— яркость эмоций;

— отсутствие диспластичности в соматическом облике.

При других формах ЗПР психическое и физическое не­доразвитие может сочетаться с патологическими чертами характера — повышенной раздражительностью, выражен­ным эгоцентризмом и т.д. Со стороны соматики отмечаются диспластичность телосложения, эндокринные нарушения.

Необходимость дифференциальной диагностики между олигофренией и шизофренией возникает либо в случаях, когда рано начавшаяся и злокачественно протекающая шизофре­ния приводит к дефекту с явлениями общего психического недоразвития, либо при атипичной олигофрении с наличи­ем шизофреноподобных симптомов.

При начале шизофрении в возрасте 3 лет в сочетании с выраженной прогредиентностью процесса болезни интел­лектуальный и общий психический дефект всегда сложен по своей структуре и носит диссоциированный характер: наряду с признаками интеллектуального недоразвития от­мечается неравномерность поражения психики, сохран­ность ее отдельных сторон. Имеется выраженное сниже­ние умственной работоспособности, не соответствующее степени снижения интеллекта. Характерны пассивность, безынициативность, непродуктивность даже в элементар­ных видах деятельности, что несвойственно детям-оли­гофренам.

Задержка речевого развития при шизофрении сочетается с вычурностью речи, употреблением малопонятных слов и оборотов, стереотипными повторениями слов и фраз, затя­нувшимся (характерным для более раннего возраста) обо­значением своих действий в третьем лице, нередко с му-тизмом.

Несвойственны олигофрении и манерность движений, диссоциированность психомоторики в виде сочетаний мо­торной неловкости с возможностью быстрых и искусных отдельных действий.

Нехарактерны для детей-олигофренов невыразительность эмоций, отсутствие привязанностей к близким, наблюдае­мые при шизофрении.

Выяснение анамнестических сведений при шизофрении часто указывает на этап нормального развития или период так называемого шизофренического дизонтогенеза, кото­рый предшествует манифестации заболевания. Кроме того, олигофрения характеризуется признаками эволютивной ди­намики (развития с возрастом), в то время как при шизоф­рении имеется тенденция к нарастанию психического де­фекта.

В то же время даже при злокачественном течении шизоф­рении, в отличие от умственно отсталых детей, ребенок со­храняет способность к относительно сложным и своеобраз­ным формам реагирования на инструкции, к систематиза­ции предметов по цвету, форме и т.п.

Психическое состояние, которое характеризуется слабоу­мием сложной структуры (симптомы шизофренического де­фекта сочетаются с проявлениями умственной отсталости олигофреноподобного характера), было названо Т.П. Симп-сон «олигофреническим плюсом».

Нередко встает задача дифференциации первичного ин­ теллектуального отставания и нарушений речи. Сложность установления первопричины дефекта в том, что встречают­ся различные формы сочетания расстройств мышления и дефектов речевой функции.

Например, может иметь место олигофрения, при кото­рой первичное недоразвитие интеллекта (в связи с орга­ническим поражением мозга) осложнено речевым дефек­том — пострадали и речевые зоны.

Может быть и обратное соотношение, когда первично поражаются звенья речевой функциональной системы и уже вторично, в результате тесной связи речи с мышле­нием, развивается задержка умственного развития.

Дифференциальная диагностика в этих случаях очень сложна. При обследовании ребенка обращают внимание на следующие особенности.

При слабоумии заметно обнаруживается слабая ориенти­ровка в окружающем, малый запас сведений, знаний, сла­бость и ограниченность суждений в связи с недоразвитием логических процессов, сниженная способность к абстрак­ции, отвлечению. Все это создает картину некоторой упло-щенности интеллекта, примитивности мыслительных опе­раций за счет снижения аналитико-синтетической деятель­ности мозга.

Умственно отсталый ребенок затрудняется в выполнении предлагаемых заданий. Характерно, что он не использует оказываемую ему помощь, что указывает на слабость зоны ближайшего развития. Сигнальное значение речи сохранено: ребенок общается с окружающими, понимает обращенную к нему речь. Ее дефекты проявляются главным образом в бедном запасе слов, примитивном построении фраз, непра­вильном произношении звуков, иногда многих.

Когда интеллект страдает вторично, по типу задержки умственного развития, складывается другая картина. В тяже­лых случаях недоразвития речи (по типу алалии) у детей отсутствуют начальные признаки ее развития — гуление, лепет; значительно задерживается появление первых слов. Сигнальное значение слов может быть резко снижено: ребе­нок долго не понимает обращенной к нему речи.

При диагностике ребенок с первичным недоразвитием речи может не выполнять задания по сложной инструкции, но в состоянии сделать нужное по подражанию. Сохран­ность интеллекта детей с первичными нарушениями речи отчетливо видна при выполнении заданий, не требующих ее участия (наглядные методики с «безречевыми» инструк­циями).

Внешний облик такого ребенка заметно отличается от облика олигофрена осмысленностью взгляда, живостью, адекватностью эмоциональных реакций. Весь характер его поведения указывает на то, что недостатки психического развития носят временный, вторичный характер. С развити­ем речи улучшается и динамика развития интеллекта.

Особую группу составляют дети с дислексией и дисгра-

фией — специфическими трудностями и нарушениями вы­работки навыков письма и чтения. Эти первичные расстрой­ства также требуют отграничения от вторичных, обуслов­ленных умственной отсталостью, снижением слуха или педагогической запущенностью.

Дети со специфическими нарушениями письменной речи социально адаптированнее, находчивее и сообразительнее в быту по сравнению с умственно отсталыми. Даже в наихуд­ших своих способностях — вербально-логическом мышле­нии — они опережают умственно отсталых и, что особенно важно, могут продуктивно использовать оказанную помощь и осуществлять перенос усвоенного навыка при решении аналогичных задач. Важной особенностью, отличающей их, является неравномерность развития, мозаичность структу­ры интеллектуальных функций. Для умственной отсталости типична тотальность недоразвития. Еще больше выражены различия между двумя этими группами в невербальных спо­собностях.

Педагогическая запущенность довольно редко является единственной причиной нарушений письменной речи, чаще встречаются случаи, когда ребенок с предрасположеннос­тью к дислексии или дисграфии в педагогически неблагоп­риятной обстановке декомпенсируется. При адекватном обу­чении и воспитании эта предрасположенность могла бы ос­таться латентной. Наиболее достоверное отграничение подобных нарушений от специфических расстройств пись­менной речи осуществимо только в процессе коррекцион-ной работы.

Кажущееся сходство с умственной отсталостью может быть и приповрезкдениях анализаторов. Даже незначительные на­рушения их функций способны привести к неполному, а иногда искаженному отражению внешнего мира, к обедне­нию круга представлений, неадекватному поведению. Дети с дефектами зрения и слуха могут оказываться беспомощ­ными в простых ситуациях и производить впечатление ум­ственно отсталых. Но если предложить слабослышащему за­дание логического характера, не требующее от него совер­шенного слуха (классификация, раскладывание картинок с учетом причинно-следственных связей и т.п.), а слабовидя­щему — соответствующие устные задания, то они их вы­полняют.

При отграничении состояний, вызванных нарушением анализаторов, от умственной отсталости необходимо выяс­нить, что из них первично доминирует в отставании. Важно учитывать время поражения анализатора: чем раньше это произошло, тем тяжелее последствия.

В целом можно сказать, что трудность дифферещиации умственной отсталости заключается в том, что, в отличие от других аномалий (глухота, слепота), для умственной от­сталости нет абсолютно объективного критерия, такой шка­лы, по которой ее можно было бы измерить.

В области тифло- и сурдопсихологии дифференциальная диагностика направлена на дифференциацию детей с резиду- альным (остаточным) зрением и слухом, на выявление хода их развития в связи с решением вопросов реабилитации. Предлагаемая Л.П. Григорьевой концепция диагностики ано­мального развития детей с сенсорными нарушениями осно­вывается на принципах единства биологического и соци­ального в развитии ребенка, системности в развитии вос­приятия, дифференцированного подхода в диагностических исследованиях.

Согласно принципу дифференцированного подхода, в диагностике, во-первых, необходимо учитывать в опреде­лении сложности, динамики состояний и прогнозов ком­пенсации соотношение генетических и экзогенных факторов. Во-вторых, особое значение имеет исследование уровня ин­ теллектуального развития. Во многих случаях сенсорные де­фекты сочетаются с органической патологией ЦНС как при­чиной ЗПР или умственной отсталости. Задержка интеллек­туального развития может быть вызвана и педагогической запущенностью. Дифференциация этих сторон психическо­го статуса позволяет выделить разные группы детей с сен­сорными нарушениями.

Дальнейшая дифференциация зависит от времени возник­новения сенсорного дефекта и его динамики на разных эта­пах онтогенеза: раннее или более позднее возникновение дефекта, прогредиентный или непрогредиентный характер заболевания, вызвавшего снижение функции.

Л.П. Григорьева предлагает комплексную модель диагно­стики детей с моно- и бисенсорными нарушениями.

На первом этапе проводится обобщенное диагностичес­кое обследование, включающее клиническую, параклини­ческую (нейрофизиологическую) и психологическую со ставляющие. Его результатом является дифференциация де­тей на группы в зависимости от состояния анализаторов, состояния ЦНС в целом (отсутствия или наличия разных форм органической патологии), уровня развития интеллек­та, речи, эмоционально-волевой сферы.

На втором этапе проводится психофизиологическое ис­следование сенсорных процессов зрительной и слуховой си­стемы, психологическое исследование свойств восприятия и связанных с ним психических функций — мотивации, вербальных, перцептивно-когнитивных и др. Результатом является разработка адекватных дифференцированных ме­тодов компенсации нарушений зрительного и слухового вос­приятия.

Наиболее важной и сложной частью дифференциальной диагностики является интерпретация выполнения детьми заданий, их ответов. Подробно подходы к анализу и оценке психодиагностических данных были рассмотрены в соответ­ствующем параграфе.

В данной главе описаны наиболее часто встречающиеся случаи необходимости дифференциальной диагностики и пути их решения. На практике они гораздо разнообразнее. Так, например, Д.Н. Исаев в постановке дифференциаль­ного диагноза психического недоразвития (умственной от­сталости) у детей считает необходимым отграничивать этот вариант дизонтогенеза от целого ряда психических рас­стройств.

Сходные проявления могут быть:

— при шизофрении, болезни Геллера, органических и симптоматических психозах;

— при Синдроме раннего детского аутизма;

— при органических синдромах: церебрального парали­ча, хореи Гентингтона, синдрома Туретта, травматической энцефалопатии, синдрома Корсакова, церебрастенических и апато-абулических состояниях, синдрома гиперактивно­сти и т.д.;

— при эпилепсии;

— при парциальном психическом недоразвитии, связан­ном с задержкой речевого развития, с отставанием школь­ных навыков и психомоторики;

— при психическом инфантилизме;

— при синдромах нарушенного поведения, невропати­ческого и психопатического;

— при астеническом синдроме;

— при психогенных и депривационных состояниях — ут­рате навыков, псевдодеменции, госпитализме, сенсорной и эмоциональной депривации, семейно-бытовой и воспита­тельной запущенности.

Исаев поясняет, что он намеренно приводит перечень практически всех синдромов, могущих создавать трудно­сти при диагностике, производя впечатление умственной отсталости. Этим он подчеркивает, что дифференциаль­ный диагноз проводится вовсе не с каким-то неясным состоянием «псевдодебильности» или «фальшивой отста­лости», а с реальными расстройствами, имеющими место в клинической классификации. Задача специалиста состо­ит в том, чтобы выявить истинную причину так называ­емой псевдоотсталости и разработать соответствующую лечебную, реабилитационную или коррекционно-разви-вающую программу.

Задания для самоконтроля

1. Какими причинами и факторами аномального разви­тия вызывается необходимость дифференциальной ди­агностики?

2. Назовите основные критерии (качественные, количе­ственные, временные), используемые для отграниче­ния сходных картин дизонтогенеза при различном их происхождении.

3. Обоснуйте значение дифференциальной диагностики отклоняющегося развития для абилитации или реаби­литации ребенка.

лема и вопросы семинара

Цели, задачи, содержание дифференциальной диагностики отклоняющегося развития

1. Механизмы формирования вторичных (системных) от­клонений при различных нарушениях развития.

2. Принцип комплексности обследования как базовый при дифференциальной диагностике отклонений в раз­витии.

3. Возможные варианты сходных картин развития при нарушениях различного генеза и критерии их разгра­ничения.

 

Темы рефератов

1. Ретроспективный анализ возникновения диагности­ческих Йшибок при квалификации нарушений в раз­витии.

2. Возможности дифференциальной диагностики педа­гогической запущенности и отставания в развитии в практике массовой школы.

3. Выбор методов диагностики и диагностических кри­териев дифференциации нарушений развития.

4. Роль анамнестических данных для дифференциаль­ной диагностики отклонений в развитии различного генеза.

Основная литература

Дети-сироты: консультирование и диагностика развития / Под ред. Е,А. Стребелевой. М., 1998.

Забрамная С.Д. Психолого-педагогическая диагностика умственного развития детей. М., 1995.

ИсаевД.Н. Психическое недоразвитие удетей. Л., 1982.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М, 1995.

Корнев А.Н. Нарушения чтения и письма у детей. СПб., 1997.

Лубовский В. И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей. М., 1989.

Дополнительная литература

Актуальные проблемы диагностики задержки психиче­ского развития. М., 1982.

Бертынь Г. 17. Клиническая характеристика глухих детей со сложным дефектом//Дефектология. 1998. № 6.

Бертынь Г.П., Розанова Т. В. Клинико-психологическое изучение глухих детей со сложным дефектом //Дефектоло­гия. 1993. № 4.

Григорьева Л, П. Психофизиологическая диагностика на­рушений зрительного восприятия у детей, поступающих в школу//Дефектология. 1995. № 5.

Дети с задержкой психического развития. М., 1984.

Коровин КГ. Дифференциальная диагностика — тради­ции и «новаторство»//Дефектология. 1997. № 6.

Ляпидевский С. С, Шостак Б. И. Клиника олигофрении. М., 1973.

Мастюкова Е.М. Актуальные аспекты клинической ди­агностики умственной отсталости у детей // Дефектоло­гия. 1997. № 1..

Мастюкова Е.М. Клиническая диагностика в комплекс­ной оценке психомоторного развития и прогноза детей с отклонениями в развитии //Дефектология. 1996. № 5.

Марковская И. Ф. Задержка психического развития (кли-нико-нейропсихологическая диагностика). М., 1993.

Особенности умственного развития учащихся вспомога­тельной школы / Под ред. Ж. И. Шиф. М., 1965.

ПереслениЛ.И., Слободяник Н.П., Шушковская А.А. К про­блеме отбора детей в коррекционно-развивающие классы и классы коррекции недостатков в психическом развитии млад­ших школьников //Дефектология. 1998. № 2.

Петрова В.Г., Белякова И.В. Психология умственно от­сталых школьников. М., 2002.

Рубинштейн С.Я. Психология умственно отсталого школь­ника. М., 1986.

Ульенкова У. В. Шестилетние дети с задержкой психиче­ского развития. М., 1990.

 

Глава 9