Нейропсихологического подхода

к исследованиям нарушений развития

Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали проводиться в 20-х гг. XX в. Л.С. Выготским. На ос­новании изучения различных форм психической деятельно­сти он сформулировал концептуальные положения о разви­тии высших психических функций (ВПФ) и смысловом системном строении сознания. Опираясь на эти положения, Выготский проанализировал изменения, возникающие в ВПФ при локальных поражениях мозга, и особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого. В результате были выделены и описаны принципы динамической лока­лизации функций, отличающие работу мозга человека от раб.оты мозга животных.

Решение вопроса восстановления нарушенных ВПФ воз­можно, писал Выготский, и связано с состоянием двух про­блем — с представлением о генезе и строении ВПФ и с учением о локализации ВПФ, их связи с мозгом.

Еще И.П. Павлов отмечал, что протекающие в нормаль­ных условиях психические процессы настолько слитны, что разложение их на составляющие не только чрезвычайно слож­но, но и малодостоверно, а патологическое часто открывает нам, разлагая и упрощая, то, что заслонено от нас, слитное и усложненное в норме. Нейропсихологический подход — особый метод исследования структуры ВПФ.

Частью нейропсихологии является область восстанови­тельного обучения. Исследования показали, что поражения мозга ведут к нарушению речи и памяти, чтения и счета, интеллектуальной деятельности и памяти, которые наруша­ются всякий раз по-разному в зависимости от локализации поражения. Несколько психических процессов могут ока­заться нарушенными при поражении одного и того же уча­стка мозга, и, наоборот, одна и та же психическая функ­ция может нарушиться при поражении почти любого участ­ка коры.

Например, письмо может быть нарушенным при пора­жении и задних отделов левой лобной доли, и нижнетемен­ных, и верхневисочных отделов и т.д., и всякий раз это будет разное нарушение — и по структуре, и по механиз­мам дефекта. Эта закономерность исходит из концепции слож­ного строения ВПФ.

Каждая ВПФ включает в свой состав набор звеньев, осу­ществляющих разные функции. Выпадение даже одного зве­на функции вызывает системное нарушение всех ВПФ, в структуру которых входит это звено, и не затрагивает дру­гих, в структуру которых оно не входит. Таким образом, при повреждении мозга ВПФ не распадаются, а дезинтегри­руются.

Если нейропсихологический анализ обнаруживает недо­статочность функции письма из-за слабости фонематичес­кого слуха, то все психические функции, требующие фо­нематического слуха и сложной слухоречевой обработки в целом (восприятия, актуализации, удержания вербального материала), будут отставать в своем развитии.

Необходимость качественного системного анализа состо­яния ВПФ определяется и тем, что вклад каждого звена в работу целостной функции специфичен, и потому недораз­витие любого из них ведет к своеобразным, качественно иным изменениям в становлении целостной функции.

Современная психология рассматривает ВПФ как слож­ные и строго детерминированные процессы, социальные по происхождению, опосредованные по построению, сознатель­ные и произвольные по способу функционирования. ВПФ являются системными образованиями и формируются при­жизненно, становясь вначале социальными и внешними, а затем внутренними.

Психофизиологической основой ВПФ являются функцио­ нальные системы, которые, согласно концепции П.К. Ано­хина и А. Р. Лурии, не появляются в готовом виде к рожде­нию ребенка и не созревают самостоятельно, сформируют­ ся при жизни человека. Овладение предметной деятельностью й общение с людьми заставляют мозг работать по-новому, что и приводит к формированию качественно новых функ­циональных систем, реализующих ВПФ, например, систем письма, чтения, счета.

ВПФ опираются не на один какой-либо участок,мозга, а на динамические системы его совместно работающих зон. В процессе развития ребенка каждая ВПФ меняет свою струк­туру и взаимодействие с другими ВПФ, поэтому локали­зация ВПФ с возрастом меняется. Одна из важных задач, которую решает нейропсихология, — разработка подходов к пониманию закономерностей процесса формирования и усвоения знаний и навыков у детей, а также к изучению внутренних механизмов обучения в норме и при патологии психических процессов.

В целом нейропсихологический анализ, в соответствии с моделью подразделения мозга на три основных структурно-функциональных блока (А.Р. Лурия), дает информацию:

1) о состоянии энергетического обеспечения психиче­ской деятельности или регуляции уровня активности мозга; при дисфункции этого блока резко выражены утомляемость, колебания внимания и работоспособности;

2) о возможностях операциональной деятельности — при­ема, переработки и хранения слуховой, зрительной, кине­стетической (возникающей от движений) и полимодальной, в том числе зрительно-пространственной, информации;

3) о состоянии процессов программирования, регуляции и контроля над протеканием психической деятельности — всех произвольных действий, в том числе серийной органи­зации движений и действий.

Операции каждого из блоков обязательно участвуют в реализации любой ВПФ.

Например, при письме в звуко-буквенной перешифров­ке участвуют операции по переработке кинестетической информации (при проговаривании вслух или про себя), слу­ховой информации (фонематический слух, слухо-речевая память), зрительной информации (зрительная память — ак­туализация образа буквы).

Кроме этих операций второго блока требуется опреде­ленный уровень активности (первый блок) и программиро­вание и контроль произвольных действий (третий блок), иначе ребенок не включится в действие или будет отвле­каться от него.

В акте письма будут принимать участие также серийная организация движений (третий блок) и выбор тонких точ­ных движений на основе кинестетического анализа (второй блок).

§ 4. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

И МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ

Научный анализ нарушений ВПФ разрабатывался парал­лельно с методами, позволяющими за внешним сходством симптомов:

— вскрывать их внутреннее различие;

— устанавливать связь выявленных дефектов развития с патологией, дисфункцией или особенностями строения оп­ределенных отделов мозга или своеобразием (нарушения­ми) функционального состояния;

— выявлять неспецифические нейродинамические осо­бенности мозговой деятельности — подвижность психичес­ких процессов, темп, работоспособность.

К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:

1) дифференциально-диагностическое исследование, по­
зволяющее на основе качественного анализа нейропсихоло-
гических синдромов выявить сохранные и нарушенные (силь­
ные и слабые) звенья психических процессов, определить
ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти
к определенным выводам:

— об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;

— о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;

2) количественная оценка результатов исследования,
позволяющая выявить степень выраженности имеющихся
нарушений или изменений;

3) осуществление динамического наблюдения за состоя­нием психических процессов у одного и того же испытуе­мого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивиду­ального развития;

4) определение «зоны ближайшего развития» — потенци­альных возможностей испытуемого выполнить различные за­дания в условиях специально организованного эксперимента;

5) разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;

6) изучение эффективности различных видов воздей­
ствия;

7) составление ближайших и долгосрочных прогнозов.
Благодаря системному нейропсихологическому анализу

ВПФ создается возможность более глубокого понимания об­щих механизмов симптомообразования, структуры наруше­ний познавательной деятельности при аномалии психиче­ского развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследо­вать три цели:

1) топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными це­ребральными нарушениями;

2) установление функционального диагноза — определе­ние дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;

3) выявление соотношения симптомов незрелости и по­вреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И.Ф. Марковская).

Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и форми­рования незрелых функциональных систем у детей с раз­личными нарушениями психического развития.

В зависимости от задач И направленности нейропсихоло­ гического обследования применяемые методы могут быть:

— стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);

— сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как ин­дивидуальное обследование;

— количественными (выполнение или невыполнение те­ста в нормативно заданное время) или качественными, ори­ентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.

Интерпретация данных, полученных при помощи пере­численных методов, опирается на нейропсихологическую теорию.

При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения. Все пробы направлены на изучение определен­ной психической функции, в то же время они перепроверя­ют и уточняют результаты друг друга. Важно отметить, что такая диагностика не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные психические процессы и, таким образом, является объективным методом изучения со­стояния ВПФ.

К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А.Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психичес­ких нарушений при локальных поражениях мозга без точ­ной количественной их оценки.

Схема А.Р. Лурии включает:

6) формальное описание испытуемого, историю его бо­лезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;

7) общее описание психического статуса испытуемого —-состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

8) исследования произвольного и непроизвольного вни­мания;

9) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сю­жетных картин;

10)исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении раз­личных цветов, лиц, букв и цифр;

11)исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

12)исследования слухового гнозиса при узнавании мело­дий, при локализации источника звука, повторении рит­мов;

13)исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движе­ний;

9) исследования речи — через беседу, повторение звуков
и слов, называние предметов, понимание речи и редко встре­
чаемых слов, логико-грамматических конструкций;

10) исследования письма — букв, слов, фраз;

11) исследования чтения — букв, бессмысленных и ос­мысленных фраз и неверно написанных слов;

12) исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;

13) исследования системы счета;

14) исследования интеллектуальных процессов — по­нимания рассказов, решения задач, правильности оконча­ния фраз, понимания аналогий и противоположностей, пе­реносного и обобщающего смысла, умения классифициро­вать.

Классический вариант нейропсихологического обсле­дования разрабатывался на контингенте взрослых с ло­кальными поражениями мозга. Работа с детьми потребо­вала адаптации имеющихся методов: содержания, т.е. пред­лагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности исследования, с учетом возрастных особен­ностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще используется в психиатрии детского возраста и де­фектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза.

Для каждого этапа психического развития ребенка необ­ходимо взаимодействие двух факторов: потенциальной го­ товности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического образования. При отсутствии такой вос­требованности или ее недостатке развитие ВПФ затормажи­вается и/или искажается, что вызывает вторичные функци­ональные деформации на уровне мозга.

Доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.

Нарушения развития, связанные с органическим повреж­дением головного мозга на ранних этапах онтогенеза (оли­гофрения, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, дислексии, дисгра-фии, дискалькулии, специфические нарушения речи и т.д.),

сопровождаются вторичным недоразвитием мозговых струк­тур, формирующихся в постнатальном периоде.

По мнению многих отечественных и зарубежных иссле­дователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изуче­ния аномальных детей. Полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового вос­приятия, праксиса, речи, памяти — функций, обеспечива­ющих возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).

Кроме парциальных, локальных нарушений вышеназван­ных модально-специфических функций отклонения в раз­витии и связанные с ними трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими рас­ стройствами мозговой деятельности, отражающими дис-координацию корко-подкорковых функциональных от­ношений. В психической деятельности это может прояв­ляться:

— в расстройствах общей нейродинамики — повышенной истощаемости, нарушениях темпа и подвижности психи­ческих процессов, работоспособности по астеническому типу;

— в нарушениях произвольности и целенаправленности познавательной деятельности — отсутствии или нестой­кости установки (мотивации) на познавательную дея­тельность, трудностях планирования заданной психиче­ской операции, нестойкости произвольного внимания и контроля.

Высшие формы регуляции волевой сознательной деятель­ности обеспечиваются прежде всего работой лобных мозго­вых систем. Уточнение структуры нарушений познаватель­ной деятельности чрезвычайно важно при решении вопро­сов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.

Уже самые первые исследования показали отличия на­рушений ВПФ у детей с резидуальной органической це­ребральной недостаточностью от симптоматики при очаго­вых поражениях мозга: это негрубость расстройств и от­ сутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно это исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения зада­ния и требует более дифференцированной оценки характе­ра возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или умень­шению этих затруднений.

При комплексной работе разных специалистов нейро-психологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результата­ми различных исследований — от описания поведения (про­явлений симптомов) через анализ механизма этих прояв­лений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Это помогает ре­шать диагностические задачи и — что для практики го­раздо важнее — осуществлять помощь лицам с нарушени­ями высших психических функций, с различными от­клонениями в развитии.

Методика нейропсихологического исследования! детей млад­шего школьного возраста с аномалией психического разви­тия И.Ф. Марковской представляет собой модификацию ме­тодики АР. Лурии. При качественном анализе состояния ВПФ в ней выделяются ведущие факторы, затрудняющие осуще­ствление заданной психологической операции:

— нейродинамические нарушения;

— нарушения высших форм регуляции;

— парциальные нарушения модально-специфических кор­ковых функций.

Степень выраженности этих факторов неодинакова и оце­нивается по 5-балльной шкале.

Общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильно­сти и истощаемости соответствует дисфункция лобных сис­тем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обус­ловленной ими вторичной дезорганизацией программирова­ния целостных действий. Интерпретация данных осуществ­ляется на основании построения индивидуального «профи­ля» состояния психических функций.

Большинство заданий предъявляется ребенку в двух ва­риантах: вначале инструкция не отличается от применяе­мой в практике исследования взрослых, а при неправиль­ном выполнении задания она дается в ситуации игры,

 

обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий. Тем самым выясняется эффективность видов помощи, что важно для оценки потенциальных возмож­ностей ребенка.

Методика И.Ф. Марковской может быть также использо­вана для сравнительного анализа характеристик ВПФ на раз­личных возрастных ступенях психического развития или на отдельных этапах психолого-педагогических и лечебных ме­роприятий для оценки их эффективности, а также для про­гнозирования возможностей психического развития ребен­ка в условиях специального обучения.

Программа нейропсихологической диагностики и коррек­ции детей от 4 до 12 лет А. В. Семенович с соавторами бази­руется на классических разработках А.Р. Лурии, Е.Д. Хом-ской, Л. С. Цветковой, но дополнена рядом сенсибилизиро­ванных «детских» проб. Данные диагностики высших корковых функций позволяют выявить:

— синдромы функциональной несформированности лоб­ных отделов мозга, левой височной доли, межполушарных взаимодействий, правого полушария;

— синдромы дефицитарности подкорковых и стволовых образований мозга;

— атипию психического развития.

Схему краткого нейропсихологического обследования де­тей, которое может проводиться в процессе психолого-ме­дико-педагогического консультирования психологом, полу­чившим достаточную подготовку в области нейропсихоло­гии, предлагает Т.В. Ахутииа с сотрудниками. Обследование предполагает анализ развития функций планирования и кон­троля, кинестетической организации движений, зритель­но-пространственного праксиса и гнозиса, зрительно-пред­метного гнозиса, процессов переработки слухоречевой ин­формации.

На основании сопоставления выполнения предложенных проб делается вывод о сформированности каждого из бло­ков мозга — функциональный диагноз, заключение о том, нуждается ли ребенок в специальной помощи, даются ре­комендации о направлениях коррекционно-развивающей ра­боты (прил. 4).

 

§ 5. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ [МЕТОД

Особенности построения патопсихологического эксперимента

Вопросы методологии экспериментальною исследования психики лиц с различными патологическими отклонениями

интересовали многих отечественных ученых, прежде всего патопсихологов. В этой области наиболее известны имена А.Р. Лурии, С.Я. Рубинштейна, В.И. Лубовского и др. Фун­даментальные положения и принципы построения экспе­риментально-психологического исследования в патопсихо­логии наиболее активно разрабатывались Б.В. Зейгарник.

При исследовании интеллектуальной деятельности у лиц с различной патологией психики методами измерения фун­кций не могут быть учтены ни особенности умственной де­ятельности, ни качественная сторона нарушения, ни воз­можности компенсации. Такие методы выявляют только ко­нечные результаты работы, а сам ее процесс, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие его избрать тот или иной способ действия, личностные установки — то есть все многообразие качественных особенностей деятель­ности — не могут быть обнаружены.

ПринцЩшально, что в патопсихологическом эксперименте психические процессы рассматриваются не как врожденные способности, а как прижизненно формирующиеся виды де­ятельности, следовательно, эксперимент призван обеспечить возможность исследовать психические нарушения как нару­ шения деятельности. Он должен быть направлен на каче­ ственный анализ различных форм распада или недоразвития психики, то есть на раскрытие механизмов нарушенной де­ятельности и возможностей ее восстановления.

Количественный анализ допустим, указывает Б.В. Зей­гарник, когда проведена тщательная качественная психоло­гическая квалификация фактов, поэтому, прежде чем при­ступить к измерению, надо установить, что измеряется. Один и тот же патопсихологический симптом может обусловли­ваться разными механизмами и быть индикатором различ­ных состояний.

Например, нарушение опосредованной памяти или не­стойкость суждения могут возникнуть вследствие:

—нарушенной умственной работоспособности при асте­ниях органического происхождения,

—нарушения целенаправленности мотивов при лобных поражениях мозга,

—дезавтоматизации действий при сосудистых изменени­ях мозга или эпилепсии.

Таким образом, характер нарушений является не специ­фичным для определенного заболевания, а только типич­ным для него и должен оцениваться в комплексе с данны­ми целостного патопсихологического исследования. Оно мо­жет быть приравнено к «функциональной пробе» — медицинскому методу испытания деятельности какого-либо органа. В психологическом эксперименте роль такой «про­бы» выполняют экспериментальные задачи, актуализирую­щие умственные операции и мотивы и побуждающие дея­тельность.

Эксперимент обязательно должен актуализировать лич­ностное отношение испытуемого. В.Н. Мясищев в своем тру­де «Работоспособность и болезнь личности» показывает, что психическое и психопатологическое явление может быть понято только на основе учета отношения человека к работе и самому себе, его мотивов и целей, требований к себе и к результату работы и т.д.

Этот подход диктуется и принципом детерминации пси­хической деятельности. Внешние условия не определяют не­посредственно поведение и поступки человека, они пре­ломляются через «внутренние условия». Его суждения или действия не являются непосредственной реакцией на вне­шние раздражители, а опосредуются установками, мотива­ми, потребностями (С.Л. Рубинштейн). Эти установки скла­дываются прижизненно, и, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, больного и здо­рового.

О патологическом изменении личности, считает Б. В. Зей-гарник, можно говорить, когда под влиянием болезни:

—у человека скудеют интересы, мельчают потребности, появляется равнодушное отношение к тому, что раньше вол­новало;

—действия лишаются целенаправленности, поступки ста­новятся бездумными;

— человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности;

— меняется его отношение к себе и окружающему.

Измененное отношение приводит не только к ослабле­нию работоспособности и умственной продуктивности, но само может участвовать в структуре психопатологического синдрома.

Например, у больных артериосклерозом чрезмерная фиксация на своих ошибках нередко приводит к преуве­личенным опосредствованным действиям, снижающим их умственную результативность; к чрезмерным коррекци-онным приемам, нарушающим зрительно-моторную ко­ординацию.

Конкретные способы и качество выполнения заданий, количество ошибок, темп работы могут быть одинаковы­ми, например, у больного шизофренией и у здорового. Но эмоциональные реакции больного, особенно при по­явлении ошибок, имеют большие отличия. Таким обра­зом, само отношение больного к ситуации и к себе долж­но стать предметом исследования и включаться в постро­ение эксперимента.

Процесс выполнения задания неминуемо вызывает чув­ство определенного самоконтроля, нередко приводит к осоз­нанию своей умственной недостаточности: «Я не предпола­гал, что я так плохо соображаю». Такое «открытие» является само по себе источником переживания, поэтому наблюде­ние за высказываниями и поведением испытуемого служит материалом для анализа его личностных проявлений.

Обобщая сказанное, сформулируем особенности патопси­хологического эксперимента.

1. Его строение должно давать возможность обнаружить структуру не только измененных, но и оставшихся сохранны­ми форм психической деятельности, что очень важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций или развития недоразвитых.

2. Всегда должно учитываться своеобразное отношение испытуемого к опыту, зависящее от его болезненного со­стояния. Наличие возбуждения или заторможенности зас­тавляет иначе строить эксперимент, иногда менять его на ходу.

3. Необходимо многообразие применяемых методик. Это требование обусловлено рядом важных факторов.

Во-первых, распад или недоразвитие психики неодно­родны: практически не бывает так, чтобы у одного больно­го нарушались процессы анализа и синтеза, а у другого страдала исключительно целенаправленность. Не каждый методический прием или задание позволяют судить с оди­наковой очевидностью и достоверностью о той или- иной форме либо степени нарушения.

Во-вторых, очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер дан­ных. Например, если в опыте на запоминание и воспроизве­дение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты скорее будут более показательны для оценки отношения испытуемого к работе, чем для оценки запоминания. И поскольку сама ситуация эксперимента с больным человеком в течение опыта часто меняется (хотя бы потому, что меняется его состояние), сопоставление ре­зультатов различных вариантов эксперимента является обя­зательным.

Наконец, выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает — решение за­дачи часто вызывает осознание своего дефекта, больные стре-. мятся как-то компенсировать его, найти опорные пункты для исправления ошибок. Разные задания предоставляют разные возможности для этого.

4. Необходима возможность неоднократного повторения эксперимента. Нарушение психической деятельности часто бывает нестойким. При улучшении состояния больного не­которые особенности его мыслительной деятельности исче­зают, другие остаются. Характер обнаруживаемых наруше­ний может меняться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема, поэтому только сопоставле­ние результатов различных вариантов какого-нибудь мето­да, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушения психики боль­ного.

Диагностика познавательной и личностной сферы

При изучении нарушений познавательных процессов экс­перимент должен показать:

— как распадаются те или иные мыслительные операции;

— как видоизменяется процесс приобретения новых свя­зей;

— в какой форме искажается возможность пользования системой образовавшихся в прежнем опыте связей;

— сохранность или нарушение динамики и направленности психических процессов.

Патопсихологические исследования познавательной дея­тельности направлены на выявление нарушений восприя­тия, памяти, мышления, процессов саморегуляции позна­вательной деятельности, умственной работоспособности, сознания. Для построения патопсихологического экспери­мента используются известные методики классификации, исключения четвертого лишнего, толкования пословиц и метафор, пиктограмм, описания сюжетных картинок и др. Нарушения мышления являются одним из наиболее час­то встречающихся симптомов при психических заболевани­ях. Патологические симптомы нарушений мышления много­образны, тем не менее среди них выделяются и наиболее часто встречающиеся характеристики — нарушения опера­ционной стороны мышления, нарушения его динамики и личностного компонента.

Обстоятельность мышления — застревание на деталях, «топтание на месте», наблюдается при эпилепсии, эпилеп-тоидной психопатии, органических заболеваниях головного мозга. У детей выявляется в виде «застревания» на мелких, нередко второстепенных и ненужных деталях при сообще­нии о чем-либо, при пересказе прочитанных книг, про­смотренного фильма.

Ограниченность способности к абстрагированию — одно из ведущих проявлений интеллектуальной недостаточнос­ти при олигофрении и деменции, а также при эпилепсии. В суждениях доминируют непосредственные представле­ния о предметах и явлениях, оперирование общими при­знаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами.

Больные не в состоянии из всевозможных признаков ото­брать те, что наиболее полно раскрывают понятие, не могут классифицировать по общему признаку. Так, даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как «на стуле си­дят, а на столе работают и кушают».

Синдром метафизической интоксикации — чрезмерная, оторванная от реальной действительности, абстрактная интеллектуальная деятельность, доминирующая в психичес­кой жизни. Часто сопровождается навязчивым мудрствова­нием, резонерством, явлениями аутизма и наблюдается глав­ным образом при шизофрении.

В детском возрасте синдром проявляется в вопросах «за­умного характера» — «Есть — нет или нет — нет?», в тен­денции к пустому рассуждательству. В подростковом возрас­те, при акцентуациях, это непрерывные размышления о философских и социальных проблемах смысла жизни, смер­ти, предназначения человечества и т.п. «Разрабатываются» собственные философские системы. Отличительное свойство синдрома — бесплодность этой деятельности: суждения вы­чурны, противоречивы, примитивны, оторваны от реаль­ной жизни, чего сам подросток не замечает (примерно в 40% в более старшем возрасте наблюдается практическое выздоровление).

Брадифрения — общая замедленность психической дея­тельности, замедленность мыслительных процессов, осмыс­ления, бедность ассоциаций, скудость лексики.

Брадифрения может наблюдаться при психоорганическом синдроме и сочетается, как правило, с церебрастенией, с адинамией, снижением уровня побуждения, вялостью, а при эпилепсии — с патологической обстоятельностью мыш­ления.

Сужение объема мышления — ограниченность содержа­тельной стороны узким кругом представлений и интересов при формальной сохранности процессов мышления как та­ковых. Проявляется в использовании в речи однообразных представлений, фраз, выражений, замыкании в ограничен­ном круге ассоциаций и представлений.

В основе этого явления лежат физиологические предпо­сылки (например, при соматогенных астенических состоя­ниях), влияние патологически измененной личности (при некоторых типах шизофрении) либо их сочетания.

Инертность или тугоподвижность мышления — замедле­ние темпа в виде затруднения переключения с одной мыс­ли или темы на другую, наблюдается при заторможенности мышления и ярко проявляется при решении сложных или новых задач. Человек не может менять избранный способ своей работы, ход своих суждений, переключаться с одно-го вида деятельности на другой.

Такие состояния могут быть при эпилепсии, после тяже­лых травм головного мозга, при некоторых формах умствен­ной отсталости.

Некоторые виды нарушений мышления являются по су­ществу выражением аффективной «смещенности»: напри­мер, некритичность мышления, при которой бездумные и нецеленаправленные суждения вызываются не снижением уровня обобщения, а безразличным отношением к резуль­тату своей работы.

Так, больные с поражением лобных долей могут не справ­ляться с некоторыми простыми заданиями, несмотря на то, что интеллектуальные операции у них относительно сохран­ны. Любое простое задание, требующее выбора, планирова­ния, контроля, ими не выполняется и, наоборот, более слож­ные задания, не требующие соблюдения названных усло­вий, выполняются довольно легко.

Это подтверждается и исследованиями в педагогической психологии. В работах Л.И. Божович, Л.С. Славиной показа­но, что низкая успеваемость многих детей в школе обуслов­ливается не нарушением их познавательных процессов, а измененными отношениями и позицией в коллективе.

Патопсихологические исследования личности и деятель­ ности направлены на изучение патопсихологии мотивов — их структуры и иерархии, формирования патологических потребностей и мотивов, смыслообразования, саморегуля­ции и опосредования, аспонтанности и некритичности по­ведения, формирования патохарактерологических особенно­стей личности.

Разобраться в этом «сложнейшем клубке диалектических противоречий» (по Зейгарник) с помощью какого-нибудь одного метода невозможно. Сбор лишь эмпирических фак­тов уподобляет психолога, по выражению Г. Олпорта, «всад­нику без головы», скачущему за фактами и собирающему их в мешок. При изучении изменений личности с помощью так называемых личностных опросников полученные дан­ные следует анализировать только в связи с исследованием жизненного пути испытуемого.

По своей сути эксперимент в этой области всегда касает­ся определенного человека в определенных условиях. Даже исследования нарушений познавательных процессов выяв­ляет в их структуре личностную детерминацию. В этой свя­зи, считает Зейгарник, разделение методик на «личност ные» и «неличностные» условно: даже складывание, напри­мер, куба Линка может выявить личностные особенности человека. Наиболее часто, вместе с тем, применяются раз­личные варианты методики исследования «уровня притяза­ний» (Ф. Хоппе), методика исследования «психического пре­сыщения» (А. Карстен), проективные методики — черниль­ные пятна Роршаха, Тематическими Апперцептивный Тест (ТАТ) Мюррея и Моргана и др.

В целом в качестве методологической основы патопсихо­логического эксперимента, направленного на исследование личности, выступает моделирование особых форм деятель­ности, включающих ее главные личностные индикаторы — мотивированность действий, их целенаправленность, воз­можность контроля, регуляция, критичность. Патопсихоло­ гический эксперимент направлен на анализ личности, а не на выделение отдельных черт.

Направленность на качественный анализ данных в пато­психологическом эксперименте не исключает их статисти­ческой обработки, особенно при решении таких практичес­ких задач клиники, как трудовая или судебная экспертиза, отбор ребенка в специальное учебное учреждение. Вместе с тем программа патопсихологического исследования прин­ципиально не может быть единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи.

Раскрытие качественной характеристики психических нарушений особенно важно при исследовании детей с от-клоняющимся'развитием. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальней­шее, пусть замедленное или искаженное, развитие ребенка. Поэтому психологический эксперимент с ним должен не ограничиваться установлением структуры и уровня разви­тия психических процессов, но прежде всего — выявить его потенциальные возможности. Принципы и положения тако­го эксперимента освещены в первом параграфе четвертой главы.

Задания для самоконтроля

1. Обоснуйте значение медико-генетической диагности­ки для профилактики аномального детства.

2. Докажите необходимость изучения семьи ребенка с от­клонениями в развитии как его окружающей среды.

3. Проанализируйте возможные ограничения в примене­нии метода изучения приемных детей для диагности­ки отклонений в развитии.

4. Объясните с помощью понятий генотип и фенотип феномены: а) латентных заболеваний, б) компенса­ции психопатий, в) поздней манифестации психи­ческих заболеваний.

5. Раскройте основные положения представлений о сис­темном характере ВПФ.

6. Назовите психологические характеристики деятельно­сти, которые могут быть определены на основе дан­ных нейропсихологического анализа.

7. Объясните существование возможности восстановле­ния поврежденных и развития недоразвитых функ­ций, исходя из социального характера их происхож­дения

8. Выделите основные параметры психической жизни ис­пытуемого, которые должен выявить патопсихологи­ческий эксперимент.

9. Раскройте влияние патологических изменений лично­сти испытуемого на выполнение им деятельности.

10. Докажите необходимость многообразия методик для проведения эксперимента.

Тема и вопросы семинара

Взаимодействие смежных отраслей наук в диагностике отклоняющегося развития

1. Хромосомные заболевания и генетическая обусловлен­ность нарушений развития.

2. Методы генетического исследования.

3. Нейропсихологический анализ нарушений деятельно­сти и онтогенеза психики.

4. Патопсихологический подход к диагностике пато­логии познавательной деятельности и развития лич­ности.

Темы рефератов

1. Роль генетических факторов в возникновении различ­ных вариантов дизонтогенеза.

3. Изучение механизмов наследования патологии пси­хики на современном этапе.

4. Значение данных нейропсихологических исследований для диагностики отклонений развития.

5. Нейропсихологическая диагностика отдельных нару­шений развития.

6. Специфика патопсихологического обследования на раз­ных возрастных этапах.

7. Изучение деформации личности и личностного раз­вития с позиций патопсихологического подхода.

Основная литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 2000.

Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы. М., 1963.

Равич-Щербо И.В. и др. Психогенетика. М., 1999. Рубинштейн С.Я. Психология умственно отсталого ребенка. М, 1979.

Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и кор­рекция в детском возрасте. М, 2002.

Дополнительная литература

Ворса нова С.Г.ндр. Хромосомные аномалии и синдромы при нервно-психических нарушениях. Харьков, 1998.

Гончаров О.А. и др. Нейропсихологическое исследование высших психических процессов у успевающих учеников на­чальных классов средней школы //Дефектология. 1996. № 6.

Григорьева Л. IT. и др. О теоретическом и практическом значении нейро-психофизиологических исследований в де­фектологии //Дефектология. 1997. № 5.

Майер Г. В. Генетические факторы // Клиническая пси­хология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. СПб., 2002.

Мастюкова Е.М., Московкина А. Г. Они ждут нашей по­мощи. М., 1991.

Марковская И. Ф. Задержка психического развития (кли-нико-нейропсихологическая диагностика). М, 1993.

Справочник по психологии и психиатрии детского и под­росткового возраста / Под ред. СЮ. Циркина. СПб., 2000.

ЦветковаЛ.С. Мозги интеллект. М., 1995.

Яссман Л. В., Данюков В.Н. Основы детской психопато­логии. М., 1999.

Глава 7

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ

Возникающие на ранних возраст­ных ступенях психологические но­вообразования имеют непреходя­щее, абсолютное значение для все­стороннего развития индивида.

А. В. Запорожец

Основные понятия

§ 1. Влияние патологии на психическое развитие в раннем детстве. Проблемы дифференциальной диагностики.

§ 2. Показатели нервно-психического развития. Уровни раз­вития на каждом возрастном этапе. Метод контроля поведения ребенка. Психодиагностика умственного развития. Этапы психо­патологического обследования. Наблюдение за эмоционально-волевыми проявлениями. Общие принципы построения комплек­сной ранней диагностики развития.

§ 1. ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ

Ранняя диагностика отклонений в развитии относится к периодам новорожденности, младенчества и раннего детства, то есть к возрасту от рождения до 3 лет. В этом возрасте проис­ходит наиболее интенсивное формирование и созревание ос­новных морфологических структур мозга, что обусловливает сензитивность психики в плане развития ряда важнейших пси­хических функций и особенную ее чувствительность к внеш­нему воздействию. В то же время иммунные и адаптационные механизмы организма ребенка еще слабы и неустойчивы', по­этому многие биологические вредные воздействия, например детские инфекции или черепно-мозговые травмы, могут вы­зывать серьезные отклонения в общем и психическом развитии.

Значение и актуальность проблемы ранней диагностики обусловливаются и рядом социально-педагогических фак­торов:

— педагогической неграмотностью родителей и отсутстви­ем координированной системы психолого-медико-педагоги­ческого сопровождения детей до трех лет с отклонениями в развитии;

— недостаточной разработанностью психолого-педагоги­ческих вопросов аномального развития и коррекции в ран­нем возрасте;

— крайне недостаточным числом специалистов для рабо­ты с детьми этого возраста.

Тенденции постоянного увеличения числа новорожден­ных детей с недостатками развития (США — около 40%, Россия — 85—95%) выдвигают проблему раннего выявле­ния и ранней коррекции нарушений в развитии на пере­дний план и в теории, и в практике психодиагностики.

Начало проявления и длительность сензитивных периодов в психическом развитии определяются не возрастом, а степе­нью физиологической зрелости нервных структур соответству­ющих функций. Неравномерность их созревания при патоло­гии выражена гораздо сильнее, чем в норме, и в зависимости от дефекта это созревание задерживается в различной степени. Изменяются и сроки, и порядок соотношения созревания отдельных функций и входящих в них функциональных си­стем. В случае полного выпадения одного из простых звеньев сложной системы, например речи, ее формирование возможно только с использованием обходных путей, при частичном дефекте возможна опора на вспомогательные пути, но в лю­бом случае нельзя рассчитывать на спонтанное развитие ВПФ при нарушении их простых составляющих.

Наиболее важным фактором развития при разных его нарушениях в раннем возрасте, по мнению В.И. Лубовско-го, является, возможно, более частая, сильная (в пределах оптимума) и длительная, но неистощающая стимуляция функций, а также, возможно, более постоянное и полное подкрепление реакций детей на внешнюю стимуляцию. Это означает, что помощь детям в возрасте 1 —2 лет должна ока­зываться преимущественно в условиях семьи, так как именно постоянное взаимодействие близкого взрослого (особенно матери) является основным условием стимуляции развития ребенка. Однако около 1% новорожденных сегодня стано­вится сиротами уже в первые дни жизни вследствие отказа от них матерей в роддомах, а в целом по стране в Домах ребенка воспитывается более 20 тыс. детей, две трети которых имеют отклонения в развитии. Около 60% из них — дети с тяжелой хронической патологией, преимущественно ЦНС, почти 55% отстают в физическом развитии, и лишь 4,7% квалифицируются как практически здоровые.

Известно, что у всех аномальных детей в раннем воз­расте резко ограничен социальный опыт и имеется недо­статочность двух ключевых факторов развития: общения с другими людьми (взрослыми и детьми) и предметной деятельности. Замедление созревания ЦНС и формирова­ния психофизических функций, отставание становления доминантности одного из полушарий наблюдаются при всех отклонениях в развитии.

Если те или. иные интеллектуальные или эмоциональные качества не получили должного развития в раннем возрасте, то позже наверстаЖупущенное трудно, а подчас и невозмож­но, констатирует А. В. Запорожец. Отсутствие или несвоевре­менность специальной психолого-педагогической поддержки и коррекции усугубляет и расширяет состояние аномальности.

В раннем возрасте необходим особый подход к диагнос­тике развития, и наибольшее значение имеет медицинская диагностика в целях выявления повреждений сенсорных ор­ганов, опорно-двигательного аппарата, ЦНС.

Важно, что проявления отклонений в развитии, не свя­занные с сенсорными дефектами, нельзя оценивать одно­значно: как и неврологические симптомы, они малоспеци­фичны, малодифференцированны и могут входить в раз-Личные симптомокомплексы. Именно поэтому в раннем возрасте значительно затруднена дифференциальная диаг­ностика общего недоразвития речи, легкой степени умствен­ной отсталостй^и задержек психического развития. Психо­лого-педагогическая симптоматика этих отклонений для дан­ного возрастного периода пока разработана недостаточно.